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作者：广东省人民医院心内科、广东省心血管病研究所陈鲁原 来源：《中国医学论坛报》 陈鲁原教授 加拿大是全球高血压防治做得最好的国家之一，该国取得的卓越成绩与每年更新推广高血压指南和高血压教育计划（CHEP）密不可分。加拿大成人高血压指南的内容包括14个临床中常见问题，涵盖了血压测量、诊断、风险评估、预防与治疗、患者依从性等相关建议。 该指南的特点是：更新快，将最新循证证据迅速转化指导临床实践；更新内容显示清晰，方便阅读，易于掌握。每个问题内容的修订都经过3-6位专家，再通过大约40名CHEP成员开会讨论，如果超过70%的成员投票同意，指南获得更新或修订。 2017加拿大高血压指南的修改要点 本次指南更新所涉及的临床常见问题不多，包括肾血管性高血压的评估，无强适应证的成人高血压患者的治疗指征和成人抗高血压药物的选择。 CHEP专家委员在2015年就增加了诊室自动血压测量（AOBP）的内容。AOBP提高了测量的重复性，有益于排除白大衣性高血压；能够更好地评估高血压靶器官损害。必须强调，AOBP测量的血压值比传统诊室手测血压偏低（收缩压约低 8-20 mmHg，舒张压约低 3-13 mmHg）。考虑到目前临床试验的证据主要来自传统的诊室血压测量，新指南提醒注意：以后所有的降压治疗阈值和靶目标值均指诊室血压的非自动化测量值。 在成人抗高血压药物的选择方面，新指南认为，对于舒张期高血压和收缩-舒张期高血压，噻嗪型和噻嗪样利尿剂都是初始和维持治疗的选择，若单药治疗更推荐长效的噻嗪样利尿剂（级别B）。新指南指出最初降压治疗的选择应该是单药或单药组合（单片复方制剂）。关于联合用药，新指南特别推荐ACE抑制剂与CCB组成的单片复方制剂（SPC，级别A， 支持依据为ACCOMPLISH研究证据）；也推荐ARB 与CCB组成的SPC（级别B），利尿剂分别与ACE抑制剂或ARB组成的SPC（级别B）。 新指南在肾血管性高血压的评估方面增加了肌纤维发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD）致肾动脉狭窄的诊治建议。FMD是一种少见的、特发性、节段性、非动脉粥样硬化的血管疾病，主要见于女性特别是青年女性。对于FMD相关的肾动脉狭窄引起高血压的患者，应考虑血运重建（级别D）；对这类患者建议行肾动脉血管成形术；为避免围手术期夹层的发生，除非有必要不推荐支架置入（级别D）。新指南还推荐了FMD相关肾动脉狭窄患者的手术指征。 老年人降压治疗的惊人修改让人质疑 新指南启动治疗的血压阈值并没有变化，即：无大血管靶器官损伤或其它心血管危险因素的患者，平均收缩压 ≥ 160 mmHg 或平均舒张压 ≥ 100 mg，应予降压治疗（推荐等级为 A 级）；对于平均舒张压 ≥ 90 mmHg、平均收缩压 ≥ 140 mmHg（140-160 mm Hg级别B；> 160 mmHg级别 A)，且存在大血管靶器官损伤或其它心血管独立危险因素的患者，应予降压治疗。 最值得关注的变化在于不再将年龄和衰弱状态作为启动降压治疗的依据。其修订依据来自HYVET研究的事后分析(BMC Med,2015,13:78)和SPRINT研究对75岁以上人群的分析结果（JAMA 2016;315:2673-82），由此认为老年高血压患者受益于血压降低，而与基础的衰弱无关。 支撑加拿大新指南修改的HYVET亚组分析是一种事后的探索性分析，有可能破坏预先设定的随机分组，引入偏倚导致假阳性率增高或使结论不够客观。事后的亚组分析需要确证性研究进行确认，不宜贸然作出草率的结论。SPRINT研究虽然预设了75岁以上的亚组，但通过测量步速和问卷，大部分老年人的虚弱指数仅为0.2左右。 衰弱（Frailty）是老年人因多系统生理储备减少和失调，使机体脆弱性增加、维持自稳能力降低的一种可识别的临床状态或综合征。65岁以上老年人衰弱的患病率为7-49%，80岁以上老年人可达20%。医生常由于将注意力放在特定疾病而忽视了衰弱。在未识别衰弱的情况下进行常规的医疗干预，对衰弱老年人可能会有风险和危害。 必须指出，入选HYVET研究的都是能够来门诊就医、生活能够基本自理、不存在认知障碍的高龄老人，并且排除了虚弱或有严重临床意义并存病者（例如，心肌梗死、脑卒中和糖尿病分别只占4. 2%、8. 9% 和 6. 9% ）。由于入选严格，初期试验进程十分缓慢，我国参加研究以后才加快了进程，这是不少人都知道的基本事实。而SPRINT研究除了排除有卒中病史、糖尿病、心力衰竭、大量蛋白尿、终末期肾病人群之外，也排除了体位性低血压，这就限制了研究结果的适用范围。因此，HYVET和SPRINT研究的老年受试者只能够代表特定人群而不能代表所有的老年人特别是虚弱人群。 多种疾病并存、虚弱、丧失自理能力以及多重用药的流行率，在80岁后大幅增加。对有如此复杂情况的老年患者的高血压管理，存在着许多不确定性。由于临床试验通常将虚弱、存在多种疾病的老年人排除在外，因此，基于这些试验的指南建议也许不适合他们。高龄虚弱患者的血压管理策略既不同于一般中青年患者，也不同于体质健康的高龄人群，不宜提倡标准化治疗而需个体化治疗。 |
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