水痘流行病学调查表
患者姓名：性别：男__女__年龄__托幼机构或学校
户主姓名：详细住址：电话：
发病日期：年月日，初诊：月日初诊医师：
初诊单位：报告日期：月日
临床症状：发热℃倦怠不安食欲不振结膜充血
咳嗽抽风其他：
出痘：月日，在发热后第天，持续天
出痘部位：头颈部、胸部、背部、腹部、上肢、下肢、
其它：
密度：多、少其它：
临床检验结果：月日
抗体测定：第一次月日第二次：月日
并发症：肺炎气管炎脑炎化脓性皮炎；
既往发病史：麻疹年月风疹年月猩红热年月
幼儿急疹年月
流行病学情况：病前天曾接触过水痘病人或疑似病人，
接触地点：同屋同班同楼邻居医院、门诊外出走亲地点（详细地址）：
水痘疫苗接种情况：
次数 接种日期 注射剂量 反应情况 接种单位 未种原因 1 ? ? ? 2 ? ? ? 被动免疫情况：年月日，接种丙种球单白毫升
治疗经过：经治单位门诊、住院计天
用药：?
?
最终诊断：
预后：治愈月日，死亡月日时
调查单位：
调查时间：年月日调查人：
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