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血小板减少性紫癜 从血小板紫癜的发病经过看，多数其病与感染有着密切的联系。此病应属于中医温病中的遗证。治疗原则是以清热解毒，滋阴养血为主。今天我带着两个徒弟在某医院特需门诊应诊。上班不久接到一个电话：“周大夫吗？我是特地从山东青岛带孩子找你看病的。我的孩子患血小板减少性紫癜已经1年多了，到现在仍没有好。我在网上查到你是治疗紫癜专家。现在我刚下火车，我怕你今天万一不出门诊，所以先打一个电话跟你联系一下。”大约过了40分钟左右，一个30岁左右的男子，领着一个五六岁的男孩走进诊室。“你就是周教授吧？是我刚才打的电话。”他走到我的跟前说。他坐定以后，诉说起他孩子的病情：“孩子叫崔某，5岁了，1年多以前，我发现他身上起紫斑，还时不时地流鼻血，一流鼻血就不容易止住，后来在当地医院检查，发现血小板低，才45×109/L，还检查过骨髓，诊断为血小板减少性紫癜。那里的大夫给激素治疗，用了激素血小板就上升，一减激素血小板就下降。我们怕激素用久了副作用大，所以跑来找你看中医。”“你孩子以前得过什么病？常感冒吗？”“平时常感冒发热，得过一次肺炎。”我当时先为他开了一个化验单，复查血常规，结果是：血小板58×109/L。检查患儿：咽微红，舌尖红，苔淡黄腻，脉细滑略数。皮肤无瘀斑，无出血点。我让小庞记录如下。西医诊断：原发性血小板减少症。中医辨证：邪犯肺胃，余热未尽，耗灼阴血。治法：清解肺胃余热，滋阴养血。处方：蝉蜕6g，桑叶10g，杏仁6g，黄芩10g；知母6g，板蓝根15g，拳参考15g，金银花10g；连翘10g，玄参15g，麦冬10g，生地黄10g；川贝母6g，枇杷叶10g，生阿胶10g，（烊化）丹参10g；水煎服，7剂。“周老师，我看文献报道，对血小板紫癜的治疗意见不一，有的用清热法，有的用补益法，而以后者占多数。我看你对此病的治疗，清补结合，颇具特色。请说一说你对血小板减少性紫癜的治疗的思路。”小商提出要求。“从血小板紫癜的发病经过看，其病与感染有着密切的联系。在病史当中多有反复感染。因此我认为此病属于中医温病中的遗证。温病学中有关于兼证、夹证和复证等记载，也有关于遗证的记载。即在温热病大病已去，而余邪留恋，正气已伤，可以出现种种病状，对此种状况的处理，称为‘瘥后调理’。《温病条辨》以及《通俗伤寒论》等书都有详细记载。血小板减少性紫癜也可归于这类情况。因此我认为此病的发生多半是余毒未尽，深入血分，耗灼阴血为主。治疗原则是以清热解毒，滋阴养血为主。”“你经常善于将临床复杂的情况与中医基本理论结合，对我们启发很大。”小庞说。“在你方中，蝉蜕、桑叶、杏仁宣肺透邪；黄芩、知母清泻肺胃之热；板蓝根、拳参、金银花、连翘清热解毒；玄参、麦冬、生地黄滋阴生津；生阿胶滋阴养血；川贝母、枇杷叶润肺止咳；丹参活血生血。是这样吗？”小商说。“是的，你分析得很正确。”1周后复诊：服上药后咳嗽已止，查血小板97×109/L，上方去蝉蜕，加土大黄6g，继服。两个月后，血小板稳定在100×109/L以上，最高时达190×109/L。5个月后，病情稳定，临床治愈，停用中药。 血小板减少性紫癜2 反复感染后，毒热不尽，热伤阴血。治疗时应用清热解毒，滋阴养血。一位32岁的妇女，来自北京郊区。她自己说：“我得血小板减少性紫癜已经3年多了。我们村的一个血小板减少病人，是你给治好的。我听他介绍来这里找你看病。”“好，那就请你把你的病情给我说一说。”“我的病是从3年前开始的。一开始经常在胳臂和腿上见有出血斑点，还常流鼻血，牙龈出血，每次出血，不太容易止住。经我们县县医院检查，诊断为血小板减少性紫癜，给我激素治疗，可是一直没有治愈。血小板最低时，仅有20×109/L。这才想到找中医专家来治疗。”“你平时容易感冒吗，以前得过什么病？”“以前得过肺炎，平时容易闹嗓子。”“你的月经情况怎样？”“月经每月时间还准，就是月经量多。”我看病人面色黄白，四肢可见出血斑点，以下肢为多，舌红，舌中前少苔，舌根部淡黄苔，脉弦细。查血小板36×109/L。我让小商记录如下。点，还常流鼻血，牙龈出血，每次出血，不太容易止住。经我们县县医院检查，诊断为血小板减少性紫癜，给我激素治疗，可是一直没有治愈。血小板最低时，仅有20×109/L。这才想到找中医专家来治疗。”“你平时容易感冒吗，以前得过什么病？”“以前得过肺炎，平时容易闹嗓子。”“你的月经情况怎样？”“月经每月时间还准，就是月经量多。”我看病人面色黄白，四肢可见出血斑点，以下肢为多，舌红，舌中前少苔，舌根部淡黄苔，脉弦细。查血小板36×109/L。我让小商记录如下。西医诊断：血小板减少性紫癜。中医辨证：毒热不尽，阴血不足，血不归经。治法：清热解毒，滋阴养血，和血止血。处方：青蒿10g，白茅根20g，地骨皮10g，生地黄20g；麦冬15g，大青叶20g，半枝莲20g，白芍15g；玄参15g，生鳖甲10g，生阿胶10g，（烊化）紫草10g；金银花15g，鹿角胶10g，（烊化）连翘10g，川黄连6g；土大黄10g，三七面3g，（冲服）水煎服，14剂。“你对这个患者的治疗，与其他病例有一些不同，增加了较多的滋阴养血药物，而且采用了‘血肉有情之品’，是不是因为病程长了？”小庞问。“时间是重要因素。但最主要的还不是时间，而是存在阴虚血亏的征象：面色黄白，少苔以及脉细等。”“那我来分析一下处方，”小庞说，“青蒿清热而透阴分之邪外出；川黄连、白茅根、地骨皮、生地黄，凉血清阴分之热；大青叶、紫草、金银花、连翘、半枝莲清热解毒；白芍、麦冬、玄参、生鳖甲、生阿胶滋阴养血；鹿角胶助阳益精，取‘阳生阴长’之意。但我不知道土大黄起什么作用？”“土大黄可以起到解毒、凉血、止血的作用，而且对于血小板减少性紫癜有效。但要注意称为土大黄的中药有两种：一种是蓼科植物‘金不换’，另一种是牛西西的别名。但治紫癜是以牛西西为好。”两周后复诊：患者服药后，病情一度好转，血小板计数曾上升至128×109/L。病情不稳定，现血小板又下降至50×109/L，口腔有出血，皮肤有瘀斑，大便正常，颜色发黑。上方加仙鹤草10g，水牛角15g，（包煎），牡丹皮10g，生侧柏叶10g，三七面3g，（冲服）。结果：治疗后，病情稳定，血小板计数稳定在140×109/L上下。追访6个月，无复发。周耀庭临证解惑 |
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