案例速递】案例62 未及时发现SLE患者出现狼疮危象，延误治疗致患者偏瘫，医院赔偿101万元 原创 2017-05-04 医法迭影 医法迭影 医法迭影 Luhai-Medicallaw 医疗法律实务研究  原告：徐某，女，48岁 被告：某省级人民医院 一、诊疗经过 2013年9月12日，原告以“口干、眼干2年，发现血小板低下半月”为主诉入住被告医院风湿免疫科，入院后完善相关检查，该院初步诊断：1、干燥综合征；2、系统性红斑狼疮（可能）。住院期间血小板进行性下降并间断出现右上肢无力，考虑原发病进展，对症治疗控制病情。 9月25日原告突然出现呼之不应、意识不清，急查MRI提示多发片状亚急性梗塞灶，经神经内科会诊后转神经内科监护室。该院进行疑难病历讨论后予以冲击、免疫、抗病毒、升白蛋白、升血小板、改善微循环、营养支持等对症治疗。病情平稳后转入普通病房，给予保肝、抗凝、肢体康复训练等治疗。原告于2013年12月11日出院。出院诊断：1、系统性红斑狼疮；2、急性脑梗死（神经精神性狼疮狼疮危象）；3、继发性干燥综合征；4、继发性血栓性血小板减少症；5、继发性癫痫；6、慢性乙型病毒性肝炎；7、低蛋白血症；8、贫血。 后原告于2013年12月16日至2014年3月16日在某中心医院进行住院治疗，诊断为：1、系统性红斑狼疮（重症）、继发性干燥综合征、神经精神性狼疮；2、脑梗塞；3、带状疱疹；4、上呼吸道感染。于2014年5月5日至2014年5月29日在某部队医院进行住院治疗，诊断为：1、脑梗死后遗症（左侧肢体偏瘫）；2、系统性红斑狼疮；3、狼疮性脑病；4、继发性干燥综合征；5、慢性乙型病毒性肝炎。 二、司法鉴定 1、被鉴定人（系统性红斑狼疮，急性脑梗死（神经精神性狼疮狼疮危象）致脑梗死后遗症（左侧肢体偏瘫）的损伤已构成IV（四）级伤残。 2、治疗过程中，医方对患者的病情观察、评估不到位: （1）患者于2013年9月12日入院前曾在当地医院接受大剂量激素治疗。医方对患者入院后病情询问记录不详细，未详细询问患者入院前激素的使用时间及用量。 （2）2013年9月13日头颅CT提示：右侧基底节区、半卵圆中心及左侧顶叶多发梗塞，医方对患者脑梗情况评估不足，在考虑患者系统性红斑狼疮诊断可明确的情况下，并未对患者出现的神经系统病变予以足够重视，并未按照系统性红斑狼疮的治疗指南对患者病情进行评估，在9月13日至17日的病程记录中未对患者神经系统进行任何的体检、评估及记录。2013年9月16日患者头颅MRI提示：右侧基底节区、双侧半卵圆中心、左侧顶叶皮层下及双侧小脑半球多发亚急性梗塞灶，医方仍未对此情况引起足够重视，直至9月20日患者自觉右上肢麻木时，医方才请相关科室会诊。 3、治疗过程中，医方对患者治疗时机把握不当，违反了狼疮危象治疗指南，延误病情。患者2013年9月5日起出现左上肢麻木无力，左手握力下降，在当地医院经激素冲击治疗后症状有所改善，根据中华医学会风湿病分会《系统性红斑狼疮的诊断及治疗指南》:“大剂量甲泼尼龙冲击治疗中，间隔期和冲击期后需给予波尼松0.5-1mg.kg.d，疗程和间隔期的长短视具体情况而定”，“弥漫性神经精神狼疮在控制SLE的基础药物上强调对症治疗。有全身血管炎的明显活动证据，应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗”。 患者2013年9月12日入院后，头颅CT及MRI均提示患者有中枢神经系统受累的表现，其临床中枢神经系统受累的症状也逐渐加重。在这种情况下，医方在患者入院后近8天（2013年9月12日至20日）的时间内，仅给予美卓乐40mg／天口服，激素用量明显偏低，不符合诊疗常规，未达到挽救患者生命、保护受累脏器、防止后遗症的治疗目的。 4、医方病历书写不规范，在病历书写中未按要求书写确定诊断及补充诊断，未按要求将补充诊断及补充诊断的日期另行标注。2013年9月22日医方长期遗嘱中报病重，但医方未将病重情况书面通知患方。 5、医方的过错与患者损害之间存在直接因果关系。 三、法院判决 判决被告对原告的损害承担80%的赔偿责任，共计101，6987.98元，包括医疗费17，6711.37元，住院伙食补助费4060元，误工费1，2614.18元，护理费43，2751.79，交通费1，0458元，住宿费3600元，残疾赔偿金33，6315.65元，精神抚慰金4，0000元。
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