儿科肠内营养支持临床营养指南-节选

肠内营养（EN）是临床营养支持的首选方式，如果患儿胃肠道功能存在，但不能或不愿进食以满足其营养需求，就应考虑通过各种方法给予肠内营养，当无法通过口服补充时，应选择管饲喂养。

一、适应证与禁忌证

通常经口摄入不足持续3-7d可作为肠内营养支持的指征，但对于能量储备明显不足的患儿(如体重显著下降者等)或者分解代谢旺盛者，尽早进行营养干预更为合适。

1.适应证

(1) 经口摄食能力降低：

① 神经系统疾病，如昏迷、严重智力迟缓、脑瘫并影响口腔面部运动；

② 解剖异常，如头面部肿瘤、严重畸形如食管气管瘘；

(2) 经口摄入不足：

① 能量需要增加，如严重烧伤、多发性创伤和败血症等；

② 食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病、胃食管反流和神经性厌食等；

(3)吸收障碍或代谢异常：

① 吸收障碍，如慢性腹泻、短肠综合征、炎症性肠病等；

② 代谢性疾病，如苯丙酮尿症和糖原累积病等；

③其他疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等。

2.禁忌证：

(1) 完全性肠梗阻，如肠闭锁等先天性消化道畸形；

(2) 坏死性小肠结肠炎；

(3) 由于衰竭、严重感染、创伤及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍；

(4) 高流量小肠瘘。

此外，如上颚-面部手术等有可能增加机会性感染的情况则为管饲的相对禁忌证。当对适应证不确定的病例，可考虑短期试用。

推荐意见：

(1) 如果肠道有功能，就应给予合理的肠内营养；(A)。

(2) 经口摄入不足患儿需要营养支持时应首选肠内营养；(B)。

(3) 经口摄入不足持续或预计达3-7d的患者应开始肠内营养；(C)。

二、应用途径与方法（见表1）

选择肠内营养途径时，应根据患儿的年龄、胃肠道解剖和功能、预计肠内营养时间和发生吸入的可能性综合判断。胃排空延迟的婴儿可以采用空肠喂养。如果预计EN时间较短(<6周)，可选择鼻饲喂养，操作简单且费用较低，是临床上最常用的方式。如预计患儿无法经口喂养超过2个月，应考虑胃造口或空肠造口置管。因神经系统疾病无法经口喂养或在胃部以上存在解剖畸形，也是胃造瘘的适应证，但术前应首先尝试患儿能否耐受鼻胃管。

管饲喂养常用的方法有间歇推注、间歇输注和连续输注三种。连续输注的适应证包括：胃食管反流、胃排空延迟、胃肠动力不足、吸收障碍或间歇喂养不耐受。如果出现呕吐、腹胀、腹泻等症状，或胃潴留量大于每小时滴注量的两倍时，应当减缓喂养速度或喂养的增加速度。开始喂养时，通常先增加配方的浓度，后再增加液体量。

但空肠喂养则应先增加液体量，后再增加配方的浓度。管饲开始速度要慢，然后逐渐加快。喂养的速度根据患儿的胃肠道耐受度来决定，如出现呕吐、腹胀、明显胃潴留、吸入、腹泻等情况，应考虑减少喂养量或减慢喂养速度。

推荐意见：

(1) 放置肠内喂养管后应常规回抽，测定回抽液pH值，必要时通过摄片以确定位置；(D)。

(2) 如果管饲长达2-3个月，可考虑胃造口；(B)。

表1 常见肠内营养途径及适应证

途径	适应症	注意事项
口胃管（OG）	多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者
鼻胃管（NG）	短期应用（<4-6周）且无吸入风险的患者	合并严重肺疾病患者应避免间隙推注造成短时的胃过度膨胀致膈肌上抬引起呼吸困难
鼻空肠管（NJ）	易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管反流	置管前应用促胃动力药物有助于提高成功率。连续喂养（推注式喂养易发生腹胀和腹泻）
胃造口（GT）	适用于需长期肠内营养的患儿	间歇或连续喂养
空肠造口（JT）	需长期EN同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者	连续喂养（推注式喂养易发生腹胀和腹泻）
胃空肠管（GJT）	用于胃内减压+空肠内连续输注

三、并发症及监测（见表2）

肠内营养有技术性、胃肠道以及代谢性并发症。鼻胃管可能发生移位、压迫鼻腔黏膜造成鼻黏膜充血或糜烂。胃造口置管常见的并发症如管道移位和阻塞。导管移位导致的肠穿孔是空肠喂养的最严重并发症。

在连续喂养一段时间后，或者在应用较浓稠制剂后及时进行管饲冲洗。冲洗时要考虑患儿的情况以及所使用导管的种类。

呕吐、腹泻、腹部不适是最常见的管饲并发症。右侧卧位或斜靠可以增强某些患儿的胃排空能力。此外，也可发生液体和电解质异常等。

表2 常见管饲并发症

并发症	可能病因
腹泻	灌注速度过快、使用高渗溶液配方、在配方中加入了具高渗能力的药物、胃管移位进入小肠、胃排空功能紊乱、对液体膳食不耐受，血清白蛋白过低、膳食纤维摄入减少、大便干结或大便过稀
呕吐	灌注速度过快、胃排空延迟、胃排空功能紊乱、胃食管反流、导管置于胃与食管连接处之上
便秘	膳食纤维摄入不足、液体摄入不足、生理功能障碍
脱水	浓缩配方、液体摄入不足、液体丢失增加
喂养管阻塞	不及时冲洗喂养管
呼吸困难和缺氧	有呼吸困难的患儿管饲速度过快，造成胃过度膨胀
吸入性肺炎	输注速度过快、输注时未采用半卧位

推荐意见：

(1) 喂养有困难的患儿开始肠内营养时，从10-20ml/(kg·d)的速度开始，根据患临床症状以10-20 ml／(kg·d)速度增加；(c)。

(2) 肠内营养期间应当密切监测可能的不良反应和并发症；(B)。

读后感：

1.当胃肠功能存在时，应首选肠内营养。肠内营养的优点有：

（1）保护肠粘膜屏障

① 增加肠粘膜血流

② 直接为肠粘膜提供营养物质

③ 刺激肠道激素和消化液的分泌

④ 刺激肠粘膜增殖

⑤ 刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌

（2）更符合人体的生理特征。

（3）临床并发症的发生更少。

（4）医疗花费更少。

（5）营养支持更安全更方便。

2.经口摄食不足总能量的70%，预计持续3-7天者应开始肠内营养。短于6周者可选择鼻饲喂养，超过2个月，应考虑胃造口或空肠造口置管。

3.管饲喂养推注不如连续输注耐受性好。经空肠的管饲最好选择连续输注的方式，否则易发生腹胀或腹泻，严重者甚至可造成肠坏死。

4.喂养管常规回抽，监测抽出液PH，有助于判断导管顶端位置：PH<2提示位于胃内，PH>4-5提示达到空肠上段。必要时通过摄片以确定导管位置。

5.管饲开始时速度要慢，喂养有困难的患儿开始肠内营养时从10-20ml/(kg·d)的速度开始，根据患儿临床症状以10-20 ml／(kg·d)速度增加。通常先增加配方的浓度，后再增加液体量。但空肠喂养则应先增加液体量，后再增加配方的浓度。喂养的速度根据患儿的胃肠道耐受度来决定，如出现呕吐、腹胀、明显胃潴留、吸入、腹泻等情况，应考虑减少喂养量或减慢喂养速度。

6.肠内营养期间应当密切监测可能的不良反应和并发症。

【作者】

马莉，青大附院，主治医师，中国临床营养专业信息平台青年委员会委员。