|
原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）是第三大最常见的内分泌紊乱疾病，发病率约为 0.1%–0.4%。因为缺乏症状、早期表现不特异，所以怀孕期间的确切发病率目前仍然未知。单发的甲状旁腺腺瘤是导致甲旁亢的最常见原因（80%–85%）。剩下的 15%–20% 可归因于弥漫性增生、多发性腺瘤（15%）或甲状旁腺癌（＜1%）。 PHPT 的诊断特征为：经白蛋白校正过的血清钙水平升高、血钙水平升高并伴非正常血清甲状旁腺激素（PTH）正常或升高。早期识别 PHPT 十分重要，因为由它所致的母体并发症发病率约为 67%，胎 儿并发症发病率约 80%，病死率约为 30%。但是，怀孕期间 PHPT 症状可能会出现无法识别、误诊和由于妊娠期间的生理改变对 PHPT 病情掩饰。 目前，妊娠女性若出现以下临床表现可怀疑 PHPT：妊娠剧吐、妊高症、肾结石或高血钙危象。我们需要建立精确完整的诊断指南以保证患者能早期接受治疗。法国中心医院妇产科的 Vincent Dochez 等对妊娠 PHPT 的最新研究成果进行总结，并发表在近期出版的 Arch Gynecol Obstet 杂志上。 妊娠是一种生理性应激，可使内分泌疾病恶化。妊娠期间的生理改变可能掩盖临床症状，使其症状在产后才表现出来，因此该疾病很少在妊娠期确诊。妊娠期间，母体为胎儿提供钙，而母体钙的需求增加则通过增强肠道对钙的吸收以及 1,25- 二羟维生素 D 产生增多来平衡。 尽管 PHPT 的诊断标准可用于妊娠期，但是由于生理改变导致总钙水平降低可能掩盖病情。因此，在妊娠期间若疑似 PHPT 应立即进行钙水平检测，但不需要常规检测血钙水平。孕期 PHPT 的诊断应该考虑到血钙升高以及血清 PTH 水平升高但不伴有其他原因引起的高钙血症，同时也应该排除家族性高钙血症和遗传性疾病，如多发性内分泌肿瘤综合征（MEN-1 或 MEN-2）。 在孕期不推荐采用任何技术来检测甲状旁腺腺瘤或增生。计算机断层扫描和甲氧基异丁基异腈显像诊断时的辐射可导致胎儿并发症的风险升高。因此，颈部超声检查是目前用于妊娠期甲状旁腺疾病定位诊断的首选方法，具有 69% 的敏感性和 94% 的特异性。 妊娠相关 PHPT 引起的高钙血症症状变化多端，且都是非特异性症状，因此妊娠期高达 80% 的 PHPT 无法确诊。临床表现与血钙浓度直接相关，肾结石是孕期最常见的并发症，其他并发症包括抑郁症、便秘、骨折、孕妇心律紊乱、胰腺炎、甲状旁腺危象或妊娠剧吐等。 此外，孕期 PHPT 患者中有 25% 可伴有妊高症和先兆子痫。一些研究表明，甲状旁腺腺瘤与先兆子痫有显著的相关性，甚至在妊娠前 5 年查出甲状旁腺腺瘤的患者仍有先兆子痫发病率高的风险。两者相似的内皮损伤、胰岛素抵抗以及心血管疾病高发等均支持 PHPT 与子痫前期之间存在相关性。近期的研究发现，PHPT 可能减少妊娠周期，故而增加患者剖宫产的风险。 母亲妊娠期出现 PHPT，胎儿并发症发病率已超过 80%。最常见的胎儿并发症有新生儿低钙血症（高达 50%）。新生儿低钙血症通常是短暂的、持续时间 3–5 个月，可以通过补充钙和维生素 D 得到缓解。其他并发症包括早产（13%）、胎儿宫内发育迟缓、低出生体重、新生儿手足搐搦（25%）、死胎、永久性甲状旁 腺功能低下（＜1%）。 流产发生通常在妊娠早中期，其中妊娠中期流产率（30%）最高。所有患者的血钙水平都有升高，且最高可以达到 11.4mg/dL（2.85mmol/L）。幸运的是，胎儿的并发症可以通过妊娠期和围产期适当的方式来预防。 2009 年，国际研讨会对无症状的 PHPT 发布了指南。孕期 PHPT 需要个性化治疗，应考虑到病人的症状、高钙血症的严重程度、胎龄以及风险与效益的平衡。PHPT 主要的治疗方式包括 5 种： 1）轻度血钙升高的患者可选用保守治疗，采用静脉或口服给药，同时监测孕妇和胎儿的状态，预防恶化。 2) 降钙素治疗，降钙素是滤泡旁细胞分泌的一种激素，通过直接抑制破骨细胞使钙含量降低。降钙素不通过胎盘，妊娠期使用安全，但安全的证据不足且疗效较差。 3）双膦酸盐类药物，通常用于治疗非妊娠 PHPT 急性高钙血症，能穿过胎盘且胚胎毒性高，故而不推荐孕期使用。 4）西那卡塞，一种新的变构的甲状旁腺钙敏感受体抑制剂，能穿过胎盘。西那卡塞效果虽好，但缺乏安全证据。 5）外科手术，手术是唯一的根治方法，当人体中的钙含量高于 2.75mmol/L（11mg/dL）时建议手术治疗。如果在妊娠最后 3 个月确诊，则需要根据早产和长期评估手术的风险和利益；如果手术延期，则需要在生产后立即进行手术，以防高血钙危象；如果孕期 PHPT 十分严重，剖宫产并甲状旁腺切除术是最安全合适的选择。 孕期 PHPT 是罕见的，常见的症状多是非特异性的，但预防 PHPT 可以减少孕妇和胎儿的发病率和死亡率。如果药物治疗效果不佳，手术是最安全的首选治疗方法。手术应在妊娠中期（4-6 个月）进行，如果妊娠晚期（7-9 个月）临床症状十分严重，则可以考虑剖宫产并甲状旁腺切除术。PHPT 在早期确诊后可通过适当的控制和治疗，减少孕妇和胎儿的并发症，所以妊娠期 PHPT 筛查是十分必要的。 编辑： 彭晓旭 |
|
|
