2017指南更新：心衰的评估和治疗

茂林之家 2017-05-05

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2017年4月28日，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、美国心衰学会（HFSA）发布了针对2013年心衰管理指南的更新版本，请和小咖一起来看看有哪些更新要点吧。

一、生物标志物

1. 心衰预防

对有发生心衰风险的患者，基于利钠肽生物标志物进行筛查，之后再进行以团队为基础的管理，有助于预防左心室功能不全或新发心衰。

更新：新证据提示利钠肽生物标志物筛查和早期干预也许可以预防心衰。

2. 用于诊断

有呼吸困难的患者，测定利钠肽生物标志物可用于支持或排除心衰的诊断。

3. 用于预后

(1) 测定B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）有助于判断慢性心衰的预后或疾病严重程度。

(2) 患者入院时测定基线水平的利钠肽和/或心肌肌钙蛋白，有助于判断急性失代偿性心衰的预后。

(3) 心衰患者住院时，出院前的利钠肽水平有助于判断出院后的预后情况。

(4) 对于慢性心衰患者，测定其他临床可用的指标，例如心肌损伤或纤维化的生物标志物，也许可补充用于危险分层。

二、治疗

1. 射血分数下降的C期心衰患者的药物治疗

使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素受体和脑啡肽酶双重抑制剂（ARNI）进行肾素-血管紧张素系统抑制

(1) 使用ACEI（A级证据）或ARB（A级证据）或ARNI（B-R级证据）抑制肾素-血管紧张素系统，结合基于证据的β-受体阻滞剂以及（适合的患者应用）醛固酮拮抗剂的临床策略，推荐用于慢性射血分数下降的心衰（HFrEF）患者，以降低发病率和死亡率。

(2) 对于既往或现在有慢性HFrEF症状的患者，ACEI有助于降低发病率和死亡率。

(3) 对于既往或现在有慢性HFrEF症状的患者，如果因为咳嗽或血管性水肿对ACEI不耐受，推荐使用ARB以降低发病率和死亡率。

(4) 对于慢性症状性HFrEF、NYHA II或III级的患者，可耐受ACEI或ARB治疗，推荐换用ARNI以进一步降低发病率和死亡率。

(5) ARNI不应与ACEI同时使用，也不应在使用ACEI后的36小时内使用ARNI。

(6) 有血管性水肿病史的患者，不应使用ARNI。

伊伐布雷定

对于有症状的（NYHA II-III级）、病情稳定的慢性HFrEF（LVEF ≤35%）患者，遵循指南导向的管理和治疗(guideline-directed management and therapy，GDMT)，包括最大耐受剂量的β受体阻滞剂，且为窦性心律、静息时心率≥70bpm，使用伊伐布雷定有助于降低心衰入院率。

2. C期射血分数保留的心衰（HFpEF）患者的药物治疗

(1) 应根据现有指南对HFpEF患者的收缩压和舒张压进行控制，以预防发病。

(2) HFpEF患者容量过度负荷所致的症状，可使用利尿剂来缓解。

(3) 冠状动脉疾病（CAD）患者，尽管遵循了GDMT，症状（心绞痛）或心肌缺血仍会对症状性HFpEF产生不利影响，进行冠脉血运重建是合理的。

(4) 根据现有指南对HFpEF患者的房颤进行管理，对于改善症状性心衰是合理的。

(5) HFpEF患者使用β受体阻滞剂、ACEI和ARB来控制血压是合理的。

(6) 对于合理选择的HFpEF患者：EF≥45%，BNP升高或1年内因心衰入院，估计肾小球滤过率>30mL/min，肌酐<2.5mg/dL，钾<5.0mEq/L，或许可以考虑醛固酮受体拮抗剂以减少入院风险。

(7) 或许可以考虑使用ARB来减少HFpEF患者的入院风险。

(8) HFpEF患者常规使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制剂来增加活力或改善生活质量，是无效的。

(9) HFpEF患者不推荐常规使用营养补充剂。