|
中医药治疗慢性心力衰竭的优势和切入点 慢性心力衰竭（以下简称心衰）是一个严重的全球性公众健康和临床问题，有很高的病残率和死亡率。近年来，由于人口的老龄化，发达国家和发展国家的心力衰竭发病率呈上升趋势。随着对心衰机制研究的不断深入，心衰的西医治疗已从短期地纠正血流动力学异常，逐步转变为长期地调控神经体液乃至试图逆转心肌异常着手, 强心、利尿、扩血管这一经典心衰常规治疗已更新为“ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂的联合应用, 并用或不用地高辛” 。目前认为短期的强心、利尿、扩血管可以迅速缓解呼吸困难、水肿等症状，提高心功能；而长期ACEI、β受体阻滞剂治疗则有利于降低心衰的死亡率。 虽然，西医治疗心衰已取得可喜的进展，但依旧存在许多问题，亟待解决。现归纳如下：（1）不能完全改善症状：心衰患者除气促、肢肿等症状外，常伴有心悸、咳嗽、咯痰、口渴、失眠、纳差、腹胀、怕冷等不适，单纯抗心衰药物无法解决。（2）副作用使药物应用受限：如服用β受体阻滞剂容易疲倦、使用ACEI容易出现咳嗽、应用利尿剂导致电解质紊乱等副作用，上述情况常导致药物使用受限。（3）存在较多用药禁区：如伴有肾功能不全或低血压时，ACEI药受到用药限制；伴支气管哮喘或有严重的房室传导阻滞者，β-受体阻滞剂受到限制。（4）对于合并利尿剂抵抗、低血压状态、心律失常等，西药治疗效果差。 纵观目前文献及我科既往研究，中医药治疗可能在以下几方面存在一定优势： 1.整体思维，平衡脏腑阴阳 心衰是由于心脏收缩功能或舒张功能减退导致的临床综合征，与心脏、肺、肝脏、肾脏、内分泌、免疫等全身多个器官及系统相互影响，而这些关系往往表现得相当复杂，如何协调心脏与其他器官及系统的关系，是临床经常遇到的难题，此时便常常需要运用整体观念。而在运用整体思维方面，中医药有一定优势。全国著名老中医邓铁涛教授根据其“五脏相关”的学术思想，认为心衰病位在心，但“五脏相关”，他脏与心互相制约、互相影响，既可成为心衰的诱发或加重因素，反之又可因心衰致他脏功能失调或损害。邓老认为治疗心衰必须调补五脏之气血阴阳，不可局限于治心。我们前期研究初步表明，对心衰合并胃肠功能紊乱者采用调脾护心法治疗，具有较好疗效；对心衰合并低血压、肾脏灌注不佳者，采用温肾健脾法，有一定作用；对容易外感的心衰患者，采用补肺益卫法调理，有一定帮助；对心衰缓解期适当运用补肾护心法，对促进组织修复，减少心衰复发初显成效。 2. 因人制宜，注重个体差异 心衰成因及诱因多样，个体差异非常大，常需要评估每个患者的具体情况，采用个体化治疗；即便是同一个患者，在不同时期，其治疗方案也常常需要改变。这种趋势，实质上正朝着中医辨证论治的方向靠拢。然而，由于西医一贯强调事物的一般性，略于事物的特殊性，故而，在临床实际中，往往忽略了个体差异的存在。并且，在评估患者状态时，西医往往须借助各种检查，一方面造成费用上升，另一方面也存在诸多不便。况且，在我国基层地区，设备配置及人员技术条件又相对落后的情况下，更使得定期评估患者的存在困难。而中医采用望闻问切，结合天时地气，动态地对每个心衰患者进行评估，因人制宜，采用汤、膏、丸、散等不同剂型进行治疗，还可指导患者采用食疗、外治、艾疗等方法减轻症状、改善体质，存在一定优势。 3.改善症状，提高生活质量 西医和中医在缓解心衰患者气促、水肿等主要症状效果都很明显。但心衰常常伴有诸多其他症状，如口干口苦、头晕、心悸、乏力、胸闷、腹胀、腰膝酸软等，西药根本无能为力；同时许多心衰患者因忧虑病情而导致抑郁焦虑，出现失眠、精神压抑、出汗等，这些又严重影响了心衰患者的生活质量。而若以中医药辨治处置，往往更为有效。 4.增强体质，预防心衰复发 感染是心衰复发的最常见诱因，如何预防感染发生，是一个困难而具有重要意义的问题。心衰患者多数年龄较大，生病后容易情绪低落，不敢进行身体锻炼，消化功能减退等等原因，体质弱，抵抗力较差，容易感染。中医历来在调理身体，增强体质方面，积累了相当丰富的经验。中医认为心病日久，脏腑之气渐衰。肺为娇脏，不耐寒热，易受邪侵。肺主皮毛，而皮毛又是防御外邪的主要屏障。肺气虚，不能宣发卫气外达以卫外，则抵抗差，每易招致外邪而致病。脾胃为后天之本，气血生化之源。通过健运脾气，扶正气，能抗御和清除外邪，同时也可调节和维持机体阴阳平衡以清除内邪，从而消除心衰发作的诱因，调整病人机体的免疫功能，促进各脏器之功能恢复，预防心衰复发，减少再住院率。难能可贵的是，除了常规的汤药外，中医还可根据不同的季节，教导患者采用食疗、导引、艾灸等多种方法来改善机体的状态。从目前文献来看，补肺益卫、健脾实卫、培元固本等等治法，均有改善人体体质的作用。 5.减少药毒，降低患者死亡 心衰合并利尿剂抵抗、心律失常、低血压状态、肺部感染等，由于米力农等血管活性药物增加死亡率、抗生素滥用增加细菌耐药性、抗心律失常药物的致心律失常作用导致西医治疗效果较差。通过中医药的早期介入，可减少或不用多巴胺、米力农等血管活性药物、抗生素、抗心律失常药物，提高治疗效果。 6．讲究配伍，化解西药困惑 中药处方历来讲究君臣佐使，药分四性五味，重视七情和合。一方面，可按照个体差异，尽可能地提高疗效；另一方面，则可以利用药性之间的制衡关系，减少药物毒副反应。对某些服用地高辛容易中毒出现恶心呕吐、服用ACEI容易出现咳嗽、使用利尿剂容易出现低钾低钠等副反应严重的患者，实践证明，有时候应用中医药可有效解决此类难题。 中医药对心衰的治疗有较明显的优势，如何体现中医药的优势，我们认为需从以下方面作为中医药治疗心衰的切入点： 1. 分期论治，多手段改善预后 由于心衰的各个阶段证候特征不同，对心衰患者应重视分期辨证论治。我们通过来自9个省市13家医院的20名心血管中医或中西医结合专家两轮专家问卷调查，对心衰的辨证分期分型达到共识。专家共识认为:急性加重期予以温阳益气，活血利水，迅速缓解心衰症状，控制心衰发作；稳定期调理脏腑功能，平衡阴阳气血，以图增强患者抗病御邪能力，促进组织修复，改善活动能力，提高生活质量，减少心衰复发。在心衰患者因急性加重住院时，通过辨证论治，可运用中药针剂和中药汤剂进行治疗。而治疗3～7天后，若患者气促肢肿缓解，进入稳定期，此时可通过辨证使用口服中成药和中药汤剂治疗。经10～12天治疗后，一般患者可缓解出院，此时即处于康复期，坚持服用中成药或中药汤剂，辅以中医食疗、中医养生等维持终生治疗，可提高生存质量，减少再住院率及死亡率。 2. 早期介入，解决心衰合并症 对于心衰患者出现利尿剂抵抗、肺部感染、低血压状态、胃肠功能紊乱、心律失常等并发症，重视中医药的早期介入，重视中医特色治疗，效果理想。 中医药在治疗心衰合并症方面优势突出。例如对于心衰合并利尿剂抵抗，大量利尿剂效果不佳，同时容易出现电解质失衡，通过中药治疗，效果显著。中医认为心衰合并利尿剂抵抗一般以阳虚水泛、瘀血内停较为常见。可维持原来心衰的辨证，在原方基础上加用温阳活血利水药物：猪苓、茯苓、葶苈子、车前子、桂枝等。对于心衰合并肺部感染，加中药可减轻症状、化痰，促进炎症吸收，减少抗生素使用。轻度肺部感染可以纯中医治疗，一般以夹痰证为主，在原方基础上加用化痰中药，痰热加黄芩、瓜蒌皮、桑白皮、鱼腥草、浙贝等，痰湿加杏仁、苏子、白芥子等。心衰合并低血压状态，因心衰患者需要长期服用ACEI、β受体阻滞剂等药物，均有降压作用，心衰合并低血压西药使用受限，可加强回阳救逆、益气固脱中药：红参、熟附子、黄芪、枳壳、山萸肉等。心衰合并胃肠道症状，因心衰患者胃肠淤血，西药效果不佳，予以中药治疗改善症状。维持原来心衰的辨证，在原方基础上加用降气止逆类中药：川朴、法半夏、生姜、木香、旋复花、代赭石。心衰合并心律失常，西药抗心律失常副作用大，予以中药治疗可减轻症心律失常，改善症状。当心衰患者出现非致命性心律失常时，维持原来心衰的辨证，在原方基础上加减：快速性心律失常加养阴镇静药物：珍珠母、黄连、苦参、酸枣仁、柏子仁；缓慢性心律失常加温阳药物：炙麻黄、熟附子、细辛。
|
|
|
