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肖相如按：李卓同学是北京中医药大学2016级温病学专业的研究生。李同学于本文对《伤寒例》中有关温病的一些问题进行了自己的思考，供大家参考，欢迎讨论。 众所周知，伤寒学说是温病学的重要理论基础，也促进了温病学说的形成与发展。 如“温热大师”叶天士擅用经方，其在《临证指南医案》中有相当数量的方子与仲景学说一脉相承。 吴鞠通在其《温病条辨·凡例》中云：“是书虽为温病而设，实可羽翼伤寒”。 他的朋友朱彬亦在《温病条辨序》中云：吴子鞠通，见其治疾，一以仲景为依归，而变化因心不拘常格，往往神明于法之外，而究不离乎法之中，非有得仲景之深者不能”。 另一位温病大师王士雄孟英亦受到伤寒学派之影响。其在《温热经纬·自序》中提到“兹雄不揣冒昧，以轩岐仲景之文为经，叶薛诸家之辩为纬”。 可见温病学说很好地继承和发展了伤寒学说。 一 然而，反观历史，在相当长的时间里，部分医家由于受到风寒致病说的影响，遇到温病时，也妄用辛温发汗法治疗，导致了许多温热类疾病的坏证。 甚至有些伤寒医家对温病学派抱着不理解、不接受的态度。如伤寒医家陆懋修称温病学派为“标新立异，数典忘祖”；以及在明清温病流行之时，大部分医家运用辛温发汗等方法使大量病人由于误治而死亡。 当然，乱世亦不乏明眼之人。陈平伯在其《外感温热篇》中批评一些守旧医家“治伤寒家，徒守发表攻里之成方，不计辛热苦寒之殆害，遂使温热之旨，蒙昧不明，医门缺典，莫甚此焉”。 然而，真如陈前辈说的是医门缺典，导致一部分守旧医家在治疗中发生错误吗？ 二 实际上，《伤寒论》的第三篇《伤寒论·伤寒例第三》中就有大量和后世温病相关的理论。 《伤寒论·伤寒例第三》为《伤寒论》中第三篇，相传为王叔和所作。因此，历来医家多不大重视其学术价值，使宝珠掩于沙土。 我在读《伤寒论·伤寒例第三》时发现，其对温病学许多的概念有着十分超前的认识，比如说伏气、冬温、温疟、风温、温毒等。下面我将对此进行讨论和鉴别。 条文摘要 1 伏气 冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒……中而即病者，名曰伤寒。不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病……辛苦之人，春夏多温热病者，皆由冬时触寒所致，非时行之气也。 从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气发于冬时伏寒，变为温病。 2 冬温 冬时应寒而反大温；其冬有非节之暖者，名为冬温。冬温之毒，与伤寒大异。 3 温疟 若脉阴阳俱盛，重感于寒者，变成温疟。 4 风温 阳脉浮滑，阴脉濡弱者，更遇于风，变为风温。 5 温毒 阳脉洪数，阴脉实大者，更遇温热，变为温毒，温毒为病最重也。 上述条文与现代温病学的概念有很多相似之处。 条文解读 1 伏气 它所记载的伏气（指春温），是指冬季感受寒邪，当时不发病，等到春夏，随着少阳春生之气生发或伏邪自发，或新感引动伏邪而发生里热证。 而且还明确提到病人并不是因为卒感寒邪而病，而是有一个潜藏化热的过程。 从立春后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属伏寒化热，至春时阳气升发，致里热外发而为温病。辛苦之人，春夏多温热病者，皆由冬时触寒所致，非时行之气也。治疗应清养透兼顾。 若因外感寒邪引发里热，则表现为外寒里热，属表里同病，但外寒多轻，里热已炽，治之不可解表，须直清里热。 伏寒化温日久，少阴之阴失藏，发于少阳则不可发汗。发汗则阴下竭阳上厥而变证蜂起。 2 冬温 指冬季感受反常气候（冬时应寒而反大温）而发生的热性病。 初起可以见头痛、无汗、发热、咳嗽、咽痛等。冬温证候和太阳伤寒非常相似，所以《伤寒例第三》中特别提出“冬温之毒，与伤寒大异”。 冬温治疗可以仿照风温，但绝不可发汗，此其禁例。《伤寒例》的这句话，实际上也为伤寒温病做了鉴别。 3 温疟 《金匮要略·疟病脉证并治第四》中有对温疟的记载：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦时呕，白虎加桂枝汤主之”。 温疟为先有脉阴阳俱盛的热证，后感受寒邪而成，所以《金匮》用白虎加桂枝汤进行治疗。 白虎汤清阳明独胜之热，桂枝一味，领邪外出，解外来之表寒。与温病伏暑相似，二者有异曲同工之处。 4 风温 《伤寒例》中记载：阳脉浮滑，阴脉濡弱者，更遇于风，变为风温。 温病学中的风温为感受热邪所引起的急性外感热病。初起以发热，不恶寒，咳嗽，口微渴等肺热证为主。顺传则至阳明，逆传则至心包。 《伤寒例》中之风温，为病人先有“阳脉浮滑，阴脉濡弱”的阳热性质脉象，更感风邪；叶天士所说“风挟温热而燥生，谓水主之气不得上荣，两阳相劫”之意，两者类似。 当然，《伤寒论》第六条中“若发汗已，身灼热者名风温”之风温，则是外感热病中误用汗法而致坏病之故，另当别论。 5 温毒 温病学中之温毒是可以引起具有温热性质，且局部具有肿毒特征的一类温邪，具有火热偏盛、攻窜流走、蕴结壅滞的特点。 《伤寒论》中的温毒亦兼有共同的性质，即“阳脉洪数，阴脉实大者，更遇温热，变为温毒，温毒为病最重也”。治疗均可以宗《内经》“其实者，散而泻之”之法。 综上所述，《伤寒例》中所蕴含的学术思想，与后世温病学中诸多疾病特点有很多契合之处，绝不是因为“医门缺典”。 三 我分析用治伤寒法治温病的医家，之所以不能清晰认识到伤寒温病之区别，原因有三。 1 一些医家认为《伤寒论》前三篇为叔和伪作即略去不读，没有认真研究个中之妙，导致医家知识架构上的缺陷。 2 识证不真，伤寒与温病的症状在诊断中容易混淆，但仍可区分，其中主要集中在寒温邪气的鉴别。 正如吴鞠通所云：若真能识得伤寒，断不致疑麻桂之法不可用；若真能识得温病，断不致以辛温治伤寒之法治温病。又云：不求识证之真，而妄议药之可否，不可与言医也。 3 一些医家的学术思想较为守旧。比如陆懋修温病“标新立异，数典忘祖”之论。 须知中医学术是随着疾病谱、疾病人群、社会环境的变化而变化的，对待新的病种，也须对中医学术进行改良和创新，不能一味地抱残守缺。 若《伤寒例》的学术价值得到医家的重视，想必就不会直到王安道时期才提出“温病不可混称伤寒”。 作为中医学子，在今后的学习与临床实践中，应勤求古训，博采众方，于书辨似之处究心焉，如此教训，切莫再犯。 |
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