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[摘要] 廖名宪老师临床运用小柴胡汤，经验丰富，疗效可靠，本文将此经验介绍如下。
[关键词] 小柴胡汤； 临床运用； 名医经验 [中图分类号] R28 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-01-120-01 廖名宪老师是湖南省第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。笔者有幸侍诊三载。目睹廖师以小柴胡汤为主方，治疗外感内伤各种疑难杂症，每获奇效。现将其对小柴胡汤的理解和临床应用总结如下： 小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣七味药组成，廖名宪老师认为小柴胡汤为少阳病的主方，从小柴胡汤的组成方义分析，可看出少阳病的半表半里实质。方中柴胡是本方的君药，为少阳病和解达邪之主药，升举阳气，疏肝解郁，使枢机调畅，“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”(《神农本草经》)。黄芩苦寒，清泄少阳之邪热，与柴胡合用清热解郁透邪；半夏辛开苦降，有降逆和胃之效，但在小柴胡汤中，半夏的主要作用是调和阴阳、交通阴阳，《内经》中的半夏秫米汤治阴阳不交之不寐，即取半夏交通阴阳之功。少阳病，半表半里、阴阳不调，故以半夏调和阴阳。另外，人参、甘草、生姜、大枣，益气健脾，补中和营，使正胜邪却，即可扶正以达邪，更可使少阳半表半里之邪，不易传里。亦即《金匮》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。从上可知小柴胡汤为扶正驱邪之方。本方配伍严谨，疗效显著，有“寒热并用，攻补兼施，疏利三焦，调达上下，宣通内外，和解表里”的特点和功用[1]。 因此，本方治外感，既可攻邪，又可扶正，体现了仲景组方的合理性。然而，用其治疗杂病是不可多得的良方。举凡表里失和，营卫不谐，脾胃不和，肝胆不利，肺气失宣，胸阳不畅，阴阳失衡，气血不调等病机，所出现各脏腑的疾病，皆可用小柴胡汤宣畅三焦，运转气机。全面整体地认识小柴胡汤方的原理，将其运用于临床治疗杂病，确可达到左右逢源的效果。 病案举例：病例一：陈昱，男，52岁,2009年5月19日初诊，上腹部胀痛1年，加重4天。患者1年前出现上腹部胀满疼痛，予胃镜检查示胃窦炎，服奥美拉唑等有所好转，但不久又疼痛。现上腹部疼痛，口干苦、恶心、纳差、咽部有痰梗阻感，二便可，舌淡苔稍黄腻、脉滑。辨证：少阳枢机不利兼湿阻。方药：小柴胡汤加减：柴胡10g、黄芩15g、姜半夏10g、党参15g、黄连5g、厚朴10g、砂仁6g、生姜2片、陈皮10g、甘草5g，5剂。 2009年5月25日二诊，胃脘部胀痛减轻，口干苦稍减，仍纳差，咽部梗阻感，舌淡苔稍黄腻，脉滑，上方加神曲、茯苓以加强健脾化痰之功。柴胡10g、黄芩15g、姜半夏10g、 党参15g、黄连5g、厚朴10g、茯苓15g、神曲12g、陈皮10g、砂仁5g、生姜2片、甘草3g，5剂，胃脘部胀痛基本消失，口干苦、咽部梗阻感明显好转，纳食增加，上方清热药去黄连，黄芩减量改为10g，续服3剂愈。 体会：《伤寒论》：“少阳之为病，口苦咽干、目眩也”，“一少阳者，胁下硬满干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，一与小柴胡汤”，故此患者为少阳病无疑，故予小柴胡汤，苔稍黄腻，口干苦，脉滑为湿热不甚之证，故加陈皮、厚朴、砂仁化湿，黄芩、黄连清热，故药中病机，二诊时症减，加神曲、茯苓加强健胃化湿之功而渐收功。 病例二：陈安生，男，32岁，工人，2010年11月8日就诊，发热5天，现体温38.2度，咳嗽，咯白痰，咽不适，稍胸闷，口苦口干，舌淡苔薄黄，脉浮弦。胸片检查无异常，输液5天治疗效差。辩证：邪郁少阳兼痰，方药：小柴胡汤、半夏厚朴汤加减，处方：柴胡24克、黄芩18克、法夏10克、连翘25克、厚朴10克、茯苓15克、苏梗10克、瓜蒌15克、生姜3片、甘草5克，3剂，服3剂后热退诸症减，柴胡减至15克，继续服3剂，症消失。 体会：发热、体温高、咳嗽、咽不适、胸闷、口苦口干、脉浮弦均为少阳证，其中，胸闷为胸胁苦满的另一种表现，咯白痰，可知兼有痰饮。故以小柴胡汤、半夏厚朴汤加减，和解少阳、兼祛痰饮。治疗发热的疾病，柴胡要用20克以上，否则效果差。 病例三：黄丽娟，女，52岁。2010年11月19日初诊，头晕1月余，有旋转感，时欲吐，口苦，乏力，纳差，睡眠一般，舌淡苔白，脉左弦细，右滑。辩证：肝脾不和，痰饮上犯而致眩晕。治法：化痰定眩，疏理肝脾，方药：小柴胡汤合二陈汤、泽泻汤加减治疗，处方：柴胡10克、黄芩10克、党参18克、枳壳10克、法夏10克、陈皮10克、泽泻30克、茯苓18克、白术15克、钩藤15克、甘草5克、生姜3片、大枣5枚，5剂，患者服上方后，头晕减轻，诸症明显好转，继服3剂，诸症若失。 体会：患者头晕、口苦、脉弦，少阳病脉证明显，故以小柴胡汤疏达少阳枢机，恢复气机升降。呕吐、纳差，为肝脾不和，脾失建运，痰饮内生，上犯清窍。加入泽泻汤，白术健脾化饮，泽泻利水渗湿，泽泻能够泽上而达下，利水而不伤阴，升清气降浊气。加二陈汤以加强建健脾化痰之功，三方合用使气机条达，痰饮消除，眩晕自愈。 病例四：钟云新，女，75岁，退休干部，2011年6月9日初诊，腹胀大10月，一月前因脾栓塞手术治疗，有食管胃底静脉曲张、糖尿病、慢性支气管炎、贫血等疾病。在外院住院治疗未效。现症见：腹胀大，明显脐疝(约有鸡蛋大小)，有要脱出的感觉，面色晦暗，纳差，口稍渴而不饮不苦，下肢乏力，稍怕冷，稍咳，大便干，小便稍黄，舌淡，舌体胖、舌边尖少苔，左脉弦、右脉寸浮弦、关细、双迟沉。诊断：臌胀，辨证：脾肾阳虚、肝郁气滞、水湿泛滥。治法：温补脾肾、疏肝理气、化气利水，方：小柴胡汤、五苓散、真武汤加减，处方：茯苓30克、猪苓18克、白术30克、桂枝10克、泽泻15克、附片5克、白芍10克，黄芪30克、柴胡9克、生姜5克、赤芍10克、苏叶9克、桔梗10克、莱菔子10克，五剂。 2011年6月24日二诊，患者服上方后，病情好转，腹水减少，续服五剂，腹水明显减少，诸症好转，但便干，后去苏叶、桔梗加大黄6克、生麦芽18克、益母草30克，10剂。 2011年7月4日三诊，服方10剂后，仍便干结，腹水未见明显减少，反有增多之势，询问病史，患者大便秽臭，考虑肠道湿热，乃独处藏奸，仿枳实导滞汤意，与上方改大黄9克、加黄芩10克、蒲公英18克、神曲18克、枳壳10克，五剂，泄下秽臭，腹水渐消，病入坦途，方药据证稍做调整，病情渐愈。 参考文献 [1] 陈瑞春.谈小柴胡汤方的临床运用[J].中医杂志,1999,5. |
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