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膳食调查表

 乐康居 2017-05-07
1. 姓名:     性别:     年龄:   身高:   cm 体重:  kg 劳动强度:       作息时间:( )点起床,( )点休息,是否午休( ),( )分钟。*
2. 1.你经常食用的主食*
大米
面食
粗粮
薯类
其他
3. 2.较喜欢的主食搭配*
4. 3.经常食用的蔬菜*
叶菜
根茎
瓜茄
鲜豆
菌藻
5. 4.每天食用的蔬菜量*
≤200克
300克
400克
500克
大于500克
6. 5、每天食用水果的量:( )只,(    )水果,很少或基本不吃(  )。*
7. 6.经常食用的畜产品是* 
猪肉
牛肉
羊肉
内脏
其他
8. 7、每周食用畜产品的频率:(  )次/周 ,以(    )为主,约(  )g/次。             (  )次/周 ,以(    )为主,约(  )g/次。*
9. 8、经常食用的水产品是:* 
海鱼
河鱼
贝壳类
其他
10. 9、每周食用畜产品的频率:(  )次/周 ,以(    )为主,约(  )g/次。 (  )次/周 ,以(    )为主,约(  )g/次。*
11. 10.经常食用的豆制品* 
豆腐
百叶
茶干
干豆类
豆浆
其他
12. 11、每周食用豆制品的频率:(  )次/周 ,以(    )为主,约(  )g/次;(  )次/周 ,以(    )为主,约(  )g/次。*
13. 12.每天食用奶的种类* 
牛奶
酸奶
低脂奶
全脂奶粉
其他
14. 食用奶的量(  )次/天,(  )ml/次。*
15. 13、每周食用蛋类的频率:(  )次/周 ,以(    )为主。*
16. 14.每天饮用水量(250ml)*
1杯
2-3杯
4-5杯
6杯以上
17. 15.每天食用的烹调油* 
菜油
豆油
花生色拉油
大豆色拉油
调和油
葵花籽油
其他
18. 食用的量每天( )克*
19. 16、早餐怎样安排:*
不吃
在外面凑合吃
在家中简单吃
在家中吃得较丰盛
20. 17、早餐如何搭配* 
稀饭
米饭
牛奶
豆浆
水果
鸡蛋
粗杂粮
馒头
面条
其他
21. 18、中餐如何搭配:( )荤( )素( )汤,主食:(  ) *
22. 19、晚餐如何搭配:( )荤( )素( )汤,主食:(  )*
23. 20.每日膳食搭配*
以荤为主
荤素各半
以素为主
不吃素菜
全素菜
24. 21.一日三餐能按时就餐吗?*
按时
基本按时
很少按时
不按时
25. 22、你认为一日三餐中饮食结构最合理的是:*
早餐
中餐
晚餐
夜宵
26. 23、经常食用夜宵吗?*
27. 夜宵()次每周*
28. 24.是否吸烟*
29. 是否生活在吸烟环境*
30. 25.是否饮酒*
31. 饮酒( )次/周,( )ml/次,( )酒。*
32. 26.是否经常食用如下食品* 
油炸食品
烟熏食品
腌腊食品
饼干
膨化类
快餐
方便面
话梅
火腿肠
碳酸饮料
33. 27.经常使用的烹调方法* 
煎炸
烧煮
炖煨
滑炒
熏烤
其他
34. 28.每餐使用时间(分钟)*
5-10
10-20
20-30
30
小于5
35. 29.是否使用保健产品*
36. 30.是否喜欢辛辣食物*
37. 31.如何调节自己的饮食* 
随心所欲
家人安排
自我控制
和别人攀比
38. 32、你对合理膳食的基本要求知道多少*
全知道
基本知道
知道较少
不知道
39. 33、当你认为家庭膳食结构不合理时,你会怎么办*
听之任之
和家人协商改善。
40. 34、 如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理,需加以改进是否接受?*
41. 35.是否有高血压*
42. 是否服药*
43. 是否饮食调理*
44. 36.是否有高血脂*
45. 是否服药*
46. 是否饮食调理*
47. 37.是否有糖尿病*
48. 是否服药*
49. 是否饮食调理*
50. 38.是否有脂肪肝*
51. 是否服药*
52. 是否饮食调理*
53. 39.是否有痛风*
54. 是否服药*
55. 是否饮食调理*
56. 40.是否有其他慢性病*
57. 是否服药*
58. 是否饮食调理*
59. 41.每周运动几次:( )次/周,( )运动,( )时间。*
60. 42.是否接受疾病饮食调理*
61. 是否接受疾病保健食品调理*
62. 43.其他疑问

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