心血管药物治疗学
第一部分高血压药物治疗学
导致心血管死亡的事件链
对高危和极高危患者应立即开始药物治疗；
对中危患者可观察数周；
对低危患者进行较长一段时间的观察。
降压目标值
降压目标值
一般高血压病人（无TOD、无DM）<140/90mmHg
糖尿病<130/80mmHg
蛋白尿<1g/d<130/80mmHg
蛋白尿>1g/d<125/75mmHg
AHA/ACCSecondarypreventionforcoronaryandothervasculardiseases(2001)
目标(mmHg)
血压控制:<140/90
如果心力衰竭或肾功能不全<130/85
如果糖尿病<130/80
降压药的选择
能够降低心血管和肾脏病所致的死亡率和病残率
利尿剂、倍他阻滞剂、和ACEI和ARB已在临床试验中被证实能降低死亡率和病残率
CCB在没有蛋白尿的老年高血压中被证实能降低死亡率和病残率
心血管疾病
高血压促进动脉粥样硬化的进展，使心血管事件率增加2-3倍
高血压伴有心绞痛的病人，避免扩血管药如心痛定（短效）和肼苯达嗪，可增加心率和收缩力，诱发心绞痛
一、降压治疗特点
根据作用机制，目前常用的一线降压药分为
利尿剂
(阻滞剂
(阻滞剂
钙拮抗剂（CCB）
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)
血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)。
二、降压药物治疗
(一)利尿剂
机理:减低血容量CO血压
作用:减压缓和,2～3周达高峰
适用于：轻中度高血压；
老年收缩期高血压
高血压合并心力衰竭
用法：单用或合用
副作用：噻嗪类：低钾；血糖、尿酸、胆固醇
保钾利尿剂：高钾；不宜与ACEI合用；肾衰禁用
速尿：低血钾、低血压
吲达帕胺：副作用少；有利尿和扩血管作用
利尿剂
降压作用起效较平稳缓慢，持续时间相对较长
在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压患者有较强降压效应
利尿剂减少血容量能有效地降低这类患者血压，并减轻体重
一些难治性高血压不少是未使用利尿剂
各种利尿剂的降压疗效相仿
利尿剂副作用机理
利尿剂副作用：
低钾血症
影响血脂、血糖、血尿酸代谢（大剂量时）
长期大剂量治疗虽然减少脑卒中发生率，但不能减少冠心病事件，而且容易发生猝死。
推荐使用小剂量，双克每天剂量不超过25mg。
二、降压药物治疗
(二)(阻滞剂
机理:减低心排量、抑制肾素、减少交感神经突触前膜释放
神经递质血压
但可使(受体作用相对加强周围血管阻力不利降压
作用:减压缓和,1～2周内起作用
适用于：轻中度高血压；
心率较快的中青年患者
并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者
用法：单用或合用
副作用：引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及气管痉挛
抑制心肌收缩力和引起传导阻滞
二、降压药物治疗
(二)(阻滞剂
慎用或禁用:充血性心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病、SSS、AVB、
外周动脉疾病；不宜与异搏停合用
制剂：
心得安10～20mg2-3/d
倍他乐克25～50mg2/d
阿替洛尔50～100mg1/d
比索洛尔5～10mg1/d
卡维地洛12.5～25mg1/d
拉贝洛尔100mg2-3/d
(阻滞剂
(阻滞剂降压作用起效较迅速、强力，持续时间各种(阻滞剂有差异
主要用于交感活性增强，静息心率较快的中、青年高血压或合并心绞痛患者
在老年人高血压疗效较差
各种(阻滞剂的药理学和药代动力学情况相差较大
临床上治疗高血压宜使用选择性(阻滞剂，
(阻滞剂
降低静息血压，
能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高
在交感活性较低的夜间降压作用很小
(阻滞剂
副作用：
心动过缓，传导阻滞
影响生活质量
糖尿病非禁忌证（UKPDS），但慎用（增加胰岛素抵抗并掩盖和延长低糖血症）
突然停药可导致撤药综合征
倍他阻滞剂
无内原性交感活性的BB仍然是一级和二级心血管保护最有效的药物，对高血压伴有心绞痛治疗最合适。
BB减慢心率，降低收缩力，可减少心肌氧耗
作为一级预防，BB降低高血压病人的心血管病和总死亡率
对心梗后病人，BB限制心梗面积，抑制室性心律失常、减少心绞痛和再梗塞及猝死率，改善成活率
更为重要是，不管左心功能严重程度如何，都可用BB。但最好在ACEI先用。
二、降压药物治疗(三)(阻滞剂
降压作用起效较迅速强力，除长效制剂外持续时间一般较短
主要用于高血压急症或顽固性高血压的联合治疗，长效制剂如doxazosin睡前服用对控制清晨血压急剧升高有益。
优点：改善胰岛素抵抗
主要缺点:是首剂体位性低血压现象。
在肥胖、2型糖尿病患者由于体液容量增高，有可
能使心力衰竭发生率增加（ALLHAT）
二、降压药物治疗
(受体拮抗剂
制剂：
哌唑嗪0.5～2mg3/d
特拉唑嗪0.5～6mg3/d
二、降压药物治疗
(四)钙通道阻滞剂
机理:抑制平滑肌钙内流平滑肌松弛
抑制钙离子L通道抑制心肌钙内流心肌收缩力血压
作用:降压迅速、稳定
适用于：中、重度高血压；
老年人收缩期高血压
用法：单用或合用
副作用：维拉帕米，地尔硫坐：抑制心肌收缩和自律性及传导性
二氢吡啶：血管扩张交感N兴奋：心率快、充血、水肿
二、降压药物治疗
(四)钙通道阻滞剂
制剂：
维拉帕米4～80mg2-3/d；缓释片：240mg1/d
Diltiazem30mg3/d;缓释片：90～200mg1/d
硝苯地平：5～20mg3/d缓释片：30～60mg1/d
尼卡地平40mg2/d
尼群地平10mg2/d
非洛地平2.5～10mg1/d
氨氯地平5～10mg1/d
拉西地平4～6mg1/d
钙拮抗剂
降压作用起效迅速而强力，长效制剂具有较高的降压谷峰比值和较长的持续作用时间，
在中、重型高血压和老年人高血压具有较好的疗效。
优点：(在高盐摄入患者也有降压疗效；
(类固醇类消炎解痛药物不影响降压效应；
(较少有治疗禁忌证
(对血脂、血糖等代谢无明显影响
(长效制剂的降压谷峰比值无剂量依赖性
(长期控制血压的能力和服药依从性较好。
主要缺点：是开始治疗阶段有反射性交感活性增强。
快作用短效硝苯地平的缺点
CCB治疗心绞痛的机制
钙拮抗剂
对BB或ACEI不能控制的心绞痛或高血压，或不能耐受BB的病人可用CCB
Verapamil可替代倍他洛克，但如两药合用要十分小心
副作用包括明显低血压、有症状的心动过缓和传导阻滞。发生率大约10-15%，主要在65岁以上老人。
长效CCB可用于降压，但不降低缺血性心衰所致的死亡
二、降压药物治疗
(五)ACE抑制剂
机理:抑制AGII生成
ACEI抑制激肽酶缓激肽降解
作用:降压缓慢、稳定
适用于：轻、中、重度高血压；
伴有心力衰竭、左室肥厚、MI后、糖尿病者更好
用法：单用或合用
副作用：高血钾干咳（10～20％〕
禁用：高血钾、孕妇、肾动脉狭窄
缓激肽对ACEI降压作用中的重要性
ACEI与AIIA比，降压作用相同，但ACEI明显改善超重高血压患者的胰岛素敏感性
ACEI降低血浆纤维蛋白原水平
(培哚普利－53.4mg/dl,氯沙坦－16.8mg/dl)
ACEI的降压机理
抑制循环中肾素-血管紧张素系统
抑制组织和血管中肾素-血管紧张素系统
其他
减少神经末梢NE的释放
减少内皮细胞形成内皮素
增加缓激肽和扩血管前列腺素合成
醛固酮分泌减少和/或肾血流增加,以减少
钠潴留
组织RAS的意义
血压的降低与组织RAS的抑制相关性比循环强
ACEI对组织RAS的抑制在降压中起重要作用
组织RAS在疾病的慢性过程中对脏器损害,
组织RAS抑制则提供脏器保护
对组织RAS的抑制作用差,则降压作用和脏器保护作用均差
ACEI的作用
低AngII可降低
血压
心肌损害
左心室质量
去甲肾上腺素
平滑肌增生
内皮细胞内皮素生成
PAI-1(sohighertPA)
血小板聚集
高浓度缓激肽
增加血管扩张
(NO,PGI-2,BK)
降低血小板黏附(NO)
降低平滑肌细胞增生(NO)
改善胰岛素抵抗
降低纤维蛋白原水平
ACEI
降压作用起效缓慢，逐渐增强，在3—4周时才达最大作用
限制钠盐摄人或合并使用利尿剂可使起效迅速和作用增强
在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效
主要缺点：刺激性干咳
降压谷峰比值＜50％
非类固醇类消炎解痛药物可明显减弱ACEI的降压作用
妊娠妇女、肾动脉狭窄患者禁用
血肌酐超过3mg／dl患者使用需谨慎
Thefoursitesofactionofinhibitorsoftherenin-angiotensinsystem
ACEI作用环节
(五)ACEI
1.常用制剂
(1)第一代卡托普利(含巯基)
（开博通）12.5mg
(2)第二代依那普利(悦宁定)10mg
(3)第三代苯那普利（洛汀新）10mg、
福辛普利（蒙诺）10mg、
西拉普利（一平苏）2.5mg、
赖诺普利（捷赐瑞）10mg、
培多普利（雅施达）4mg
(五)ACEI2
2.适应症
(1)左室肥厚
(2)心力衰竭
(3)心肌梗塞后
(4)糖尿病肾病
(五)ACEI3
3.不良反应：
(1)初用时可能有低血压反应
(2)缓激肽聚积，可致干咳
(3)过敏反应
(4)高钾
(五)ACEI4
4.禁忌症
妊娠、
高钾血症、
双侧肾动脉狭窄
ACEI
ACEI是AMI后左心功能不全的标准治疗
HOPE研究证实，雷米普利较安慰剂减低CVD22%
ACEI对高危病人可作为一级和二级预防
对不能耐受BB的病人可作为一线用药
二、降压药物治疗(六)血管紧张素II拮抗剂(AIIA,ARB)
ACEinhibitorshavedualvasodilatoryactions
SchematicrepresentationofapossiblemechanismofactionoftheAT1receptorantagonist
ARB
降压作用起效缓慢，平稳增强，一般在6/8周时才达最大作用
限制钠盐摄人或合并使用利尿剂可使起效迅速和作用增强，
除了氯沙坦外,多数ARB随剂量增大降压作用增强，
治疗剂量窗较宽，有较高的降压谷峰比值并且非剂量依赖性
不良反应很少，长期服药依从性较好。
治疗对象和禁忌证方面与ACEI相同，但ARB不是ACEI不良反应的替换药，
在抗高血压治疗上具有独特的治疗特点和地位。
ARB与ACEI的区别ARBACEI
作用在受体水平
同时阻断经典和非经典途径
增强AT2受体的作用
对其它因素无影响
不良反应极少
Scr<5mg/min
Ccr>10ml/min
作用在转换酶水平
只阻断经典途径，存在逃逸现象
不影响AT2受体作用
阻断缓激肽灭活
干咳、血管性水肿
Scr<3mg/min
Ccr>30ml/min
ARB制剂
氯沙坦（科素亚）50mg1/d
颉沙坦（代文）80mg1/d
伊贝沙坦150mg1/d
替米沙坦80mg1/d
ARB副作用
高血钾
肌酐水平升高和肾功能恶化
降压药物治疗原则
最小剂量开始使用。
.合理的联合用药。有效的联合用药组合有：利尿剂和β阻滞剂、利尿剂和ACE抑制剂（或血管紧张素Ⅱ拮抗剂）、钙拮抗剂和β阻滞剂、钙拮抗剂和ACE抑制剂、α阻滞剂和β阻滞剂。
如疗效很差,或耐受性差,可换另一类型药物。
使用一天一次具用24小时降压疗效的长效药物。
TreatmentofHypertensionandKidneyDisease/Diabetes
目标血压：130/80mmHg（NKF、ADA）
DM所致肾脏病和心血管病危险在血压为127/83mmHg时即开始增高
有很强的证据表明。ACEI和ARB是治疗DM和/或肾病的高血压患者最重要的药物，他们不仅能够降低ESRD或肌酐翻倍的危险，还可以减少蛋白尿
白蛋白尿对DM患者是心血管和肾脏病的一个独立危险因素。
因此，对所有DM病人，不管是否合并高血压都应监测尿白蛋白，如图
Recommendedalgorithminscreeningformicroalbuminuria
依据循证医学选择抗高血压药物
在明显蛋白尿的2型DM患者中，只有ARB被证明能降低进展到ESRD和肌酐翻倍的危险性。
ACEI和ARB可能减少微量白蛋白尿，在某些病人可使微量白蛋白尿消失。
只有ACEI被证明能使DM患者的心血管事件率减少，不管是否存在微量白蛋白尿。
在高血压伴有DM或肾病的病人，只有在ACEI或ARB用后，血压控制不理想，才可考虑用DHCCBs
Controllinghypertensioninpatientswithtype2diabetesmellitus.Circulation.2002;105:2458
DM患者CCBs不是首选
在糖尿病合适血压控制（ABCD）试验中，依那普利组较尼索地平组致死和非致死的心梗发生率明显低。
依贝沙坦糖尿病肾病试验（IDNT），和非洲-美国人肾脏病研究（AASK）证实，在肾功能不全和蛋白尿的病人中，氨洛地平组较ACEI或ARB治疗组的肾脏的预后差
AngiotensinIIPlaysaCentralRoleinOrganDamage
RENAALPrimaryComponents
LIFE:首要综合终点
中风
LIFE:心肌梗塞和心血管原因死亡
LIFE:LVH自基线的逆转情况
LIFE:新诊断糖尿病
LIFE:PrimaryCompositeEndpoint–DiabetesSubgroup
LIFE:TotalMortality–DiabetesSubgroup
LIFEPrimaryCompositeEndpointinSubgroup:PatientswithoutLVH(n=662)
LIFE:ReductioninCVMorbidityandMortality(%)
LIFE:结论
LIIFE中，氯沙坦与另一个活性对照药物阿替洛尔相比，是唯一一个显示出具有更强的减少心血管患病和死亡综合危险性方面益处的降压药物
氯沙坦在心血管患病率和死亡率方面相比阿替洛尔更优越的作用是:
超越血压控制以外的益处
只能部分用LVH的进一步逆转加以解释
可能与特殊的分子结构有关
第二部分，心力衰竭的药物治疗
心力衰竭的预防
心力衰竭一般治疗
瓣膜性心脏病心力衰竭
心力衰竭的药物治疗
心力衰竭的药物治疗
ReasonstogivediureticsinCHF
Inoedema
Todecreaseraisedpre-loadandafterload
Toreduceintracardiacvoluminasyptomaticventiculardysfunctionandthusdevreasewallstress
Toreducepulmonaryarterypressureatexercise
Topreventdeteriorationbysaltandwaterretention
Toincreasestrokevolumeafterchronicuse
Tomakethepatientfeelbetter(lessdyspnoea)
心力衰竭时利尿剂的应用要点
心力衰竭时利尿剂的应用要点
二、ACE抑制剂
ACEI作用机制
2个机制：(1)抑制RA5。(2)作用于激肽酶II，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。
ACEI不仅抑制循环的RAS，而且也抑制组织的RAS
缓激肤降解减少可引起扩血管的前列腺素生成增多和抗增生的效果。
ACEI的有益作用至少部分是由缓激肽所致
(一)临床试验结果
已有39个应用ACE抑制剂治疗心力衰竭的临床试验(8308例心力衰竭，1361例死亡)，不包括心肌梗死后患者。所有入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，LVEF＜45％，在利尿剂基础上加用ACE抑制剂，并用或不用地高辛。结果都能改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效，亦包括妇女、老人和不同病因的患者，使死亡的危险性下降24％(95％可信限13％—33％)。亚组分析进一步表明ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状心力衰竭患者。这些临床试验奠定了ACE抑制剂作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位。
(二)临床应用
1．适应证：
(1)所有左心室收缩功能不全(LVEF＜40％)的患者，均可应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能耐受；无症状的左室收缩功能不全(NYHA心功能I级)患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭；伴有体液潴溜者应与利尿剂合用。
(2)适用于慢性心力衰竭(轻、中、重度)患者的长期治疗，不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者，只有长期治疗才有可能降低病死率。
①症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACE抑制剂仍可减少疾病进展的危险性。
②ACE抑制剂治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。
(二)临床应用
2．禁忌证或须慎用ACE抑制剂的情况：
对ACE抑制剂曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACE抑制剂。
以下情况须慎用：
(1)双侧肾动脉狭窄。
(2)血肌酐水平显著升高[＞225mmo1／L(3mg／d1)]。
(3)高血钾症(＞5．5mmol／L)。
(4)低血压(收缩压＜90mmHg)，低血压患者需经其他处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。
(二)临床应用
3．应用方法：
(1)起始剂量和递增方法：
治疗前应注意利尿剂已维持在最合适剂量。
是从很小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量(表1)。一般每隔3~7d剂量倍增1次。
ACE抑制剂的耐受性约90％。
(2)目标剂量和最大耐受剂量：
大剂量较之小剂量对血液动力学、神经内分泌、症状和预后产生更大作用。因此应该尽量将剂量增加到目标剂量或最大耐受剂量。
(3)维持应用：一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。
(4)不同类型ACEI的效果和选择：ACEI治疗慢性收缩性心力衰竭是一类药物的效应，各种ACE抑制剂对心力衰竭患者的症状、临床状况、死亡率或疾病进展均无差别。各种ACE抑制剂药理学的差别如组织选择性、ACE结合部位、短或长效等，对临床影响不大。因此在临床实践中，各种ACE抑制剂均可应用。
(二)临床应用
表1常用ACE抑制剂的参考剂量
药物起始剂量目标剂量
卡托普利6.25mg，3次／d25~50mg，3次／d
依那普利2.5mg，1次／d10mg，2次／d
培朵普利2mg，1次／d4mg，1次／d
雷米普利1.25~2.5mg，1次／d2.5~5mg，2次／d
苯那普利2.5mg，1次／d5~10mg，2次／d
福辛普利10mg，1次／d20~40mg，1次／d
西拉普利0.5mg，1次／d1.2~5mg，1次／d
赖诺普利2.5mg，1次／d5~20mg，1次／d
三(-受体阻滞剂治疗心衰
交感神经兴奋增强对CHF的影响
小血管收缩,心脏后负荷增大,心脏更加处于超负荷运转状态.
心率增快
促使心肌增厚
心肌细胞发生多种生物学变化
刺激纤维母细胞增生,促进心肌纤维化,易发生快速性心律失常
心肌细胞内钙超载,削弱心室舒张功能
血浆NE水平升高与心衰预后有关
临床试验结果
Lechat1997;资料汇总
观察指标 对照组治疗组危险性降低P值
总死亡 11.4% 7.5% 32% 0.003
因心衰住院17.6% 9.6% 41% <0.001
死亡+住院 25.4%16.0% 37% <0.001
卡维地尔(Carvedilol)试验
表2.40例扩张性心肌病患者卡维地尔治疗前后的血流动力学改变
观察指标 治疗前 治疗后 P值
心率(次/) 84±1470±10 <0.001
CI 2.3±0.4 2.6±0.7 <0.01
SV(ml/m2) 28±6 39±11<0.001
PAP(mmHg) 24±9 16±7 <0.001
PCWP(mmHg) 17±7 11±87 <0.001
肺循环阻力128±85 87±55 <0.003
(dyn.s/cm5)
卡维地尔美国多中心试验
1094例CHF,心功能II-III,LVEF<35%.IHD48%
观察指标 对照组 治疗组 危险性降低 P值
总死亡 7.8% 3.2% 66% <0.001
因心衰住院19.6% 14.1% 27% <0.036
死亡+住院24.6%15.8% 38% <0.001
比索洛尔CIBISIICardiacincificiencyBisoprololII
2647例CHF,心功能II-III,LVEF<35%,IHD50%
观察指标对照组治疗组危险性降低 P值
总死亡 17.3%11.8% 34% <0.0001
因心衰住院 39%33% 20% <0.006
死亡+住院 35% 29% 21% <0.004
猝死 6% 3.6% 44% <0.001
倍他洛克Merit-HF(MetoprololrandomizedInterventionTrialinHeartFailure)
欧美14国,3391例,始于1997.2,1998.10提前结束.
倍他洛克CR/XL12.5mg(III-IV),25mg(II)1/d,6-8w,200mg/d
平均年龄64岁;
平均LVEF28%
NYHAIII/IV59%
男性77%
缺血性心脏病62%
有MI史47%
高血压44%
糖尿病25%
倍他洛克Merit-HF(MetoprololrandomizedInterventionTrialinHeartFailure)
观察指标 对照组 治疗组 危险性降低率 P值
总死亡 11.0% 7.2% 34% <0.0001
心血管病10.1% 6.4% 38% <0.0001
总死亡率
猝死 6.5% 3.9% 41% <0.0002
心衰恶化2.9% 1.5% 44% <0.0023
导致死亡
COPERNICUS
((—受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点
·所有慢性收缩性心力衰竭。NYHA心功能II-III级患者，LVEF＜40％。病情稳定者。均必须应用(-受体阻滞刑，除非有禁忌证或不能耐受。
应告知患者：(1)症状改善常在治疗2-3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。(2)不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。
(-受体阻滞剂不能应用于“抢救“急性心力衰竭患者。
包括难治性心力衰竭需静脉给药者。
NYHA心功能IV级心力衰竭患者，须待病情稳定(4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定)后，衣严密监护下由专科医师指导应用。
应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用(-受体阻滞剂、地高辛亦可应用。
?-受体阻滞剂选用
药物开始剂量用法目标剂量用法目标剂量用法
(mg)(次/日) <75岁(次/日)>75岁(次/日)
美托洛尔6.252 50 250-75 2
美托洛尔12.5 1 2001
CR/XL
拉贝洛尔5.02 50 2 75-1002
比索洛尔1.251 5.0 1 10.0 1
卡维地尔3.0 2 25 2 50 2
布新洛尔3.0 2 50 2 75-100 2
(-受体阻滞剂的禁忌证
支气管痉挛性疾病。
心动过缓(心率＜60次／min)。
二度及以上房室传导阻滞(除非巳安装起搏器)。
有明显液体潴留。需大量利尿者，暂时不能应用。
(-受体阻滞剂的起始和维持治疗
起始治疗前患者巳无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂巳维持在最合适剂量。
(-受体阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔12．5mg／d、比索洛尔1．25mg／d、卡维地洛3．125mg，2次／d)。每2—4周剂量加倍。
达最大耐用受量或目标剂量后长期维持，不按照患者
的治疗反应来确定剂量。
(-受体阻部剂应用时的监测
低血压：特别是有(-受体阻滞作用的制剂易于发生。一般在首剂或加量的24—48h内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与(-受体阻滞剂在每日不同时间应用。一般不将利尿剂减量。
液体潴留和心力衰竭恶化：常在起始治疗3—5d体重增加，如不处理。1—2周后常致心力衰竭恶化。应告知患者每日称体重。如有增加。立即加大利尿剂用量。
心动过缓和房室阻滞：与(-受体阻滞剂剂量大小成正比，如心率＜55次／min。或出现二、三度房室传导阻滞。应将(-受体阻滞剂减量或停用。
四、洋地黄制剂
洋地黄通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na+／K+—ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+—Ca2+交换，细胞内Ca2+水平提高，从而发挥正性肌力作用
洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点
地高辛应用的目的在于改善收缩性心为衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、某种ACE抑制剂和(-受体阻滞剂联合应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者。尽管(-受体阻滞剂可能对运动时心室率增抑的控制更为有效。
地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用。因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能I级患者。
洋地黄在心为衰竭治疗中的应用要点
地高辛常用剂量0．25mg／d。70岁以上，肾功能减退者宜用0．125mg，1日1次或隔日1次。
虽然有学者主张应用地高辛浓度测定指导选择地高辛的合适剂量。但尚无证据支持这一观点。
与传统观念相反。地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时。但大剂量对治疗心力衰竭并不重要。
长期应用地高辛，剂量在一般认可的治疗范围内，是否合产生不良的心血管作用，目前还不清楚。
五醛固酮拮抗剂临床应用建议
对近期或目前为NYHA心功能IV级心力衰竭患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/d。至于醛固酮拮抗剂在轻中度心力衰竭的有效性和安全性则尚有待确定。
醛固酮在CHF病理生理中的作用
促进钠储留
促进钾和镁的排出
激活交感神经,抑制副交感神经引起心肌和血管纤维化
促进压力感受器功能失常
促进血管损害,使动脉顺应性减退
阻止心肌对NE的摄取
安体舒通在CHF中应用不足
认为ACEI可以抑制醛固酮
ACEI和安体舒通合用相对
禁忌,可致高血钾
为什么又强调安体舒通治疗CHF
ACEI只能一过性抑制醛固酮的分泌
初步临床研究证明:安体舒通与ACEI,速尿,和地高辛合用
是安全的,是有效的
降低ANF含量
不导致高血钾
安体舒通治疗严重心力衰竭的多中心临床试验(RALES)
病人:1663例
入选前6月内有NYHAIV级心衰
或入选时心功能III级-IV级
正在接受ACEI(95%)和袢利尿剂(100%)治疗
LVEF<35%
冠心病心衰占55%.其它45%
安体舒通:25mg/d,8周后,增加至50mg/日.
平均剂量26mg/d
参加中心:15个国家195个中心
研究日期:1995.3.4至1999.12.31.但提前于1998,8.24结束.平均随访24月
结果
观察指标 对照组 治疗组危险性下降 P值
例数 841 822
总死亡 386(46%)284(30%) 30%<0.001
心血管所致死亡314(37%) 226(27%) 31%<0.001
心脏原因住院次数753 515 30%<0.001
死亡+住院 32%<0.001
结果
NYHA分级的变化(P<0.001)
对照组 安体舒通组
改善 33% 41%
无变化18% 21%
恶化 48% 38%
结果-安全性
血清肌酐均值升高0.05～0.10mg/dl(4~9umol/L)
血钾增加0.3mmol/L
对照组 安体舒通组 P值
严重高钾 1% 2% =0.2
男性女性化乳 1% 10% <0.001
房或乳房涨痛
停药1% 10% <0.001
讨论
安体舒通25mg/d不产生利尿作用:体重、钠储留指数、尿钠均无变化
安体舒通可能有心脏保护作用：
1.预防心衰进展
减轻钠储留减少心脏和血管纤维化
心肌纤维化可降低收缩功能
心肌纤维化增加心脏硬度,从而损害
舒张功能
讨论
2.预防心原性猝死
减少钾和镁的丢失
增加心肌对NE的重摄取,
改善压力反射介导的心律变异性
减低交感活性,增加副交感活性
预防心肌纤维化，心肌纤维化可引起心室传导时间的变异，进而导致折反性室性心律失常预防心衰进展
安体舒通的有益作用在3个月便出现,持续两年的研究期
讨论
CHF病人血清醛固酮水平升高
大约40％接受ACEI的病人有突破性(breakthrough)AgII生成,
除AgII外，血钾也参与醛固酮分泌的调节
常规剂量ACEI并不能完全抑制醛固酮的分泌
严重心衰时肝血流减少,醛固酮灭活减少(↓25%到50%)
由于血清中醛固酮水平仍然高，只有醛固酮拮抗剂才能抑制其作用
有些问题有待回答
安体舒通安全和有效的剂量?25mg/d
能否用于无症状左心功能不全或NYHAII级者?
能否用于舒张功能不全性心衰?
能否与?受体阻滞剂合用?
六ARB在心力衰竭的应用要点
ARB治疗心力衰竭有效。但未证实相当于或是优于ACE抑制剂。
未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的患者不宜用ARB取代。
可用予不能耐受ACE抑制剂的患者。
ARB与ACE抑制剂相同。亦能引起低血压。高血钾及肾功能损害恶化。
心力衰竭患者对(-受体阻滞剂有禁忌证时，可ARB与ACE抑制剂合用。
七钙拮抗剂在心力衰竭治疗中的作用要点
由于缺之钙拮抗剂治疗心力衰喝疗效的证据。该类药物不宜用予心力衰竭治疗。
考虑用药的安全性。即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心力哀竭患者应避免使用大多数的钙拮抗剂。在现有供临床应用的钙拮抗剂中。只有氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性。氨氯地平对生存率无不利影响。
八cAMP正性肌力药的静脉应用
由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性。不主张对慢性心力衰蝎患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。
对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3~5d。
推荐剂量：多巴酚丁胺2~5ug·kg-1·min-1；米力农：
50ug／kg负荷量。继以0.375~0.750ug·kg-1.min-1。
九心力衰竭伴心律失常的治疗要点
无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常药物治疗。
持续性室性心动过速、心室颤动、曾经猝死复苏、或室上性心动过速伴快速心室率或血液动力学不稳定者，应予治疗，治疗原则与非心力衰竭者相同。
I类抗心律失常药不宜用予心力衰竭患者，除非是短
期应用于难治性、致死性心律失常。
心力衰竭伴心律失常的治疗要点
III类抗心律失常药胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡危险性。故优于I类或其他III类药物而推荐应用于心力衰竭患者并心律失常的治疗。
胺碘酮对预防心力衰竭猝死或延长生存尚无确切有效的证据，且有一定的毒性，因而不推荐预防性应用。特别是巳在应用ACE抑制性和(-受体阻滞剂的患者。
任何心力衰竭并心律失常患者，均应注意寻找和去除各种可能引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制，心肌缺血，低钾、低镁血症；药物的致心律失常作用，特别是各种正性肌力药和血管扩张剂。
十心力衰竭治疗建议概要
不同心功能分级心力衰竭患者的治疗
NYHAI级：控制危险因素；ACE抑制剂；
NYHAII级：ACE抑制剂；利尿剂；倍他受体阻滞剂；地高辛用或不用。
NYHAIII级：ACE抑制剂；利尿剂；倍他受体阻滞剂；地高辛。
NYHAIV级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，馑慎应用倍他受体阻滞剂；。
第三部分抗心律失常药物
抗心律失常药物分类
IA类
双异丙吡胺
普鲁卡因酰胺
奎尼丁
IB类
利多卡因
慢心律
IC类
氟卡因
莫雷西秦
心律平
II类
倍他阻滞剂
III类
胺碘酮
溴卞胺
Dofetilide
Ibutilide
Sotalol
IV类
钙离子拮抗剂
异搏停，恬尔心
Table6.RecommendationsforPharmacologicalCardioversionofAtrialFibrillationofLessThanorEqualto7Days''Duration
DrugRouteofTypeofLevelof
administrationRecommendationevidence
证明有效的
心律平口服或静脉IA
胺碘酮口服或静脉IIaA
奎尼丁口服IIbB
效差或未完全证明的
普鲁卡因酰胺静脉IIbC
地高辛口服或静注IIIA
索他洛尔口服或静注IIIA
Table6.RecommendationsforPharmacologicalCardioversionofAtrialFibrillationofMoreThan7Days''Duration
DrugRouteofTypeofLevelof
administrationRecommendationevidence
证明有效的
胺碘酮口服或静脉IIaA
心律平口服或静脉IIbB
奎尼丁口服IIbB
效差或未完全证明的
普鲁卡因酰胺静脉IIbC
索他洛尔口服或静注IIIA
地高辛口服或静注IIIC
RecommendedDosesofDrugsProvenEffectiveforPharmacologicalCardioversionofAtrialFibrillation
胺碘酮:
口服住院病人:每天1.2-1.8克,分次服用,共10克。然
后200-400mg/d,或30mg/kg每日一次维持。
门诊病人:每天600-800mg/d,分次服用,共10克。
然后200-400mg/d,每日一次维持。
静脉:5-7mg/kg在30-60min静滴完,然后每天1.2-1.8克
持续静滴或分次口服,共10克。然后200-400mg/d,
每日一次维持。
可能的副作用:低血压,心动过缓,QT延长,扭转性室速
(少见)。GI不适,和便秘。静滴可能引起静脉炎
RecommendedDosesofDrugsProvenEffectiveforPharmacologicalCardioversionofAtrialFibrillation
心律平:
口服450-600mg/d,
静脉:1.5-2mg/kg在10-20min静注完,
可能的副作用:低血压,很快引起心房扑动
在冠心病和心衰病人慎用,有关证据不足
奎尼丁
口服0.75-1.5g,在6-12小时内分次服完,通常需要与减
慢心率的药合用。
可能的副作用QT延长,扭转性室速。GI不适,低血压
心梗后濒发室早或室速
胺碘酮150mg稀释于生理盐水20m1中，于5～10分钟内静脉内注入，继以1mg／min静滴维持6小时，然后维持滴注0.5mg／min。
静注利多卡因1mg/kg，每隔8～10分钟推注一次，直至早搏消失，总量＜4mg/kg，继以1～3mg／min恒速滴注维持。病情稳定后可改用美西律100～150mg，每6～8小时一次，或胺碘酮200mg，每日2～3次
静注索他洛尔1．5mg/kg，有效后改用口服80mg，每日2次。
第四部分调脂治疗
调脂治疗的目标值
美国国家胆固醇教育计划(NCEP)建议
冠心病患者的二级预防目标是
LDL-C降至<2.6mmol/L(100mg/dL)
美国糖尿病协会(ADA)建议
糖尿病患者的治疗目标是
LDL-C降至<2.6mmol/L(100mg/dL)
中国血脂异常防治建议
调脂治疗的目标值
美国国家胆固醇教育计划(NCEP)
美国糖尿病协会(ADA)
中国血脂异常防治建议
EffectofLipid-loweringTherapiesonLipids
MechanismofActionofStatinsCholesterolSynthesisPathway
PharmacokineticsofStatins
EffectsofStatinsonLipids
DesignofKeyStatinTrials
KeyStatinTrialsandSpectrumofRisk
4SCardiovascularEndPointsPost-MIorAnginaPatientswithRaisedCholesterol
4S延伸随访研究:总死亡率
WOSCOPSCardiovascularEndPointsSubjectswithnoPreviousMIbutRaisedCholesterol
CARECardiovascularEndPointsPost-MIPatientswithAverageCholesterol
LIPIDCardiovascularEndPointsPost-MIorUnstableAnginaPatientswithAverage/RaisedCholesterol
AFCAPS/TexCAPSCardiovascularEndPointsSubjectswithNoHistoryofCHDandAverageCholesterol
SIMVASTATIN:Mainconclusions
Afterallowancefornon-compliance,40mgdailysimvastatinsafelyreducestheriskofheartattack,ofstroke,andofrevascularisationbyatleastone-third
5yearsofstatintreatmenttypicallypreventsthese“majorvascularevents”inabout:
100ofevery1000withpreviousMI
80 " " otherCHD
70 " "diabetes(age40+)
70 " "previousstroke
70 " "otherPVD
药物治疗
三羟基三甲基戊二酰辅酶（AHMGCoA）还原酶抑制剂（他汀类)
减少LDL-C18–55%和TG7–30%
升高HDL-C5–15%
主要副作用
肌病
升高肝转氨酶
禁忌证
绝对:肝脏疾病
相对:与某些药物联合应用时
HMGCoA还原酶抑制剂（他汀类)
中文 英文剂量范围
洛伐他汀Lovastatin 20–80mg
普伐他汀Pravastatin 20–40mg
辛伐他汀Simvastatin 20–80mg
氟伐他汀Fluvastatin 20–80mg
阿托伐他汀Atorvastatin 10–80mg
西立伐他汀Cerivastatin 0.4–0.8mg
HMGCoA还原酶抑制剂（他汀类)
已证实的治疗益处
主要冠脉事件减少
死亡率降低
PTCA/CABG减少
中风减少
总死亡率降低
胆酸隔置剂
主要作用
降低LDL-C15-30%
升高HDL-C3-5%
主要不良反应
消化道不适，便秘
影响其他药物吸收
禁忌证
III型高脂蛋白血症
高甘油三酯血症（TG>400mg/dL)
胆酸隔置剂
中文 英文 剂量范围
消胆胺Cholestyramine 4–16g
降胆胺Colestipol 5–20g
Colesevelam 2.6–3.8g
胆酸隔置剂
已证实的治疗益处
减少主要冠脉事件
减少冠心病死亡率
烟酸
主要作用
降低LDL-C5–25%
降低TG20–50%
升高HDL-C15–35%
副作用:面部发红、高糖血症、高尿酸血症、上消化道不适、肝毒性。
禁忌证：肝脏疾病、严重痛风、消化性溃疡。
烟酸
药物剂型DrugForm DoseRange
立即释放 Immediaterelease 1.5–3g(crystalline)
延长释放Extendedrelease 1–2g
持续释放Sustainedrelease 1–2g
烟酸
已证实的治疗益处
减少主要冠脉事件
可能降低总死亡率
纤维芳酸类
主要作用
降低LDL-C5–20%(TG正常者)
可能升高LDL-C(TG升高者)
降低TG20–50%
升高HDL-C10–20%
副作用:消化不良、胆石症、肌病
禁忌证:严重肾病或肝病
纤维芳酸类
中文名 英文名 剂量范围
吉非贝特Gemfibrozil600mgBID
非诺贝特Fenofibrate200mgQD
氯贝特Clofibrate 1000mgBID
苯扎贝特 Bezafibrate200mgTID
纤维芳酸类
已证实的治疗益处
减慢冠脉病变的进展
减少主要冠脉事件
5项大规模临床试验的共同特点
北欧辛伐他汀生存研究（4S）；西苏格兰冠心病预防研究（WOSCOPS）
冠心病事件复发研究（CARE）；普伐他汀对冠心病的长期干预(LIPID)
空军／得州冠状动脉粥样硬化研究(AFCAPS/TexCAPS)
试验所采用的调脂药物都是他汀类，TC、LDL-C和TG都有降低，HDL-C有升高，其中特别显著的是LDL-C有大幅度的降低；
冠心病死亡率和致残率明显降低，尤其是总体死亡率显著降低，对脑血管事件疗效也相当显著；
非心血管病死亡率（如癌症、自杀等）并未增加；
肯定了应用他汀类药物进行降脂治疗的临床益处。
冠心病防治史上的5项大规模临床试验
他汀类进行的五项大型临床试验共观察29820例患者观察时间五年以上，试验结果表明：
仅有2-3%患者出现：胃肠道功能紊乱、恶心、呕吐、失眠、肌肉疼痛及皮疹；
约2%的患者出现肝源性转氨酶升高，横纹肌溶解症仅见1例，停药后恢复正常。
第五部分硝酸酯类药物
作用机制
松弛血管平滑肌(动脉,静脉为主)
对正常和动脉硬化血管都有作用
全身作用大于局部作用
立位时作用大于卧位
硝酸酯的作用
对供氧和需氧的影响
供氧量
冠脉阻力血管张力
心内舒张期张力
冠脉侧枝循环
舒张时间
需氧量
心脏内收缩期张力
前负荷
后负荷
收缩力
心率
作用机制-对冠脉循环效应
使心外膜偏心性狭窄血管扩张
松弛正常冠脉血管平滑肌
减少梗阻区血流的阻力
增加侧枝循环改善心内膜下缺血区
降低心室舒张压整体心脏灌注量不变
对病变和正常冠脉的作用
作用机制-抗血栓
硝酸酯NO
鸟苷酸环化酶激活
CGMP升高松弛血管平滑肌
抑制血小板
细胞水平作用机制
硝酸酯进入血管平滑肌细胞
巯基团作用下
S-亚硝酸巯基化合物或NO
激活鸟苷酸环化酶
产生CGMP钙离子减少
平滑肌扩张
血管作用
小剂量:容量血管(静脉)扩张,LVEDP下降
(1-2mg/h)室壁张力下降,心肌氧耗下降
中剂量:传输动脉扩张(心内膜下冠脉,包括
(5mg/h)病变动脉和侧枝血管)((38%)
不产生窃血现象,解除冠脉痉挛
大剂量:阻力小动脉扩张,血压下降
(8mg/h)
临床应用指征
心肌缺血综合征:
稳定性心绞痛;不稳定性心绞痛;冠脉痉挛
无痛性心肌缺血;急性心肌梗死
充血性心力衰竭
血管扩张剂前负荷,后负荷
控制高血压
缺血性心脏病治疗原则
降低氧耗量增加氧供
硝酸酯类旁路手术
(-阻滞剂溶栓治疗
钙拮抗剂冠脉扩张剂
硝酸酯类
钙拮抗剂
主动脉内气囊反搏
硝酸酯治疗心肌缺血
1增加氧供2减少静脉回流
解除痉挛LVEDP(((心肌灌注压(
扩张病变血管PP=ADP-LVEDP
开放侧枝循环3静脉扩张
血流阻力显著下降(1/d4)前负荷(,室壁张力(
心肌氧耗量(
用于心肌缺血
缓解疼痛,提高运动耐力
改善心肌缺血(心电,核素等指标)
减少急性冠脉综合征的发生
硝酸酯用于急性心肌梗死
降低心室充盈压和室壁张力
减少心脏作功
改善冠状动脉血流(尤其心肌缺血区的血流)
具有抗血小板作用
硝酸酯用于急性心肌梗死
降低PCWP和动脉收缩压
减少左心室容量
缩小梗死面积
减少机械并发症的发生
减轻心肌缺血
临床试验结果
(循证医学—Evidencebasedmedicine)
ISIS-4随机开放1991
58050例急性心梗
观察终点:一年时死亡率;事件发生率
试验药物:开搏通单硝酸酯硫酸镁(VD)
结果:未能证明单硝酸酯硫酸镁(VD)对预后有影响
GISSI-3
随机,开放,(1992)
18995例,AMI
终点:生存率,左心功能
Lisinopril,GNT6周,随访6月
结论:没有证明对预后有影响
汇总分析
溶栓时代前
10个临床随机研究;2042例
结果硝酸酯治疗使AMI的病死率下降35%
溶栓时代
22个研究;80,000多例
对照组死亡率7.7%,硝酸酯组7.4%
结论:硝酸酯对降低死亡率的作用较小
硝酸酯用于急性心肌梗死注意点
避免反射性心动过速和动脉压下降
下壁心梗合并右室心梗时
硝酸酯引起的静脉扩张会影响心输出量
减少冠脉流量,从而加重心肌缺血
该药方法:起始5～10ug/min,
每次增加5～20ug/min：
使正常血压者平均血压下降10％；
使高血压者平均血压下降30％；
收缩压不能低于90mmHg。
硝酸甘油舌下含服因药物吸收速度难以控制，不太安全，易引起血压的急剧下降。
AMI时硝酸酯的使用建议
建议应用：
左心室功能衰竭者
有反复心绞痛者
高危心梗者（如大面积前壁心梗〕最适合，
可减少左室重构
不建议常规用：
无反复心绞痛
无充血性心力衰竭
治疗充血性心力衰竭
静脉回流↓,(前负荷((肺充血(
动脉阻力((心排出量(
需要大的剂量
改善症状;增强收缩功能;运动耐力↑
心室重构↓,左心室容积(,
血流动力学改善
V-HeFT1(1986)
随机双盲642例慢性心衰
终点:死亡率
试验药物:哌唑嗪,安慰剂
嗪苯达肼+消心痛
结论:嗪苯达肼+消心痛能降低死亡率
V-HeFT2(1991)
随机双盲804例慢性心衰
终点:死亡率
试验药物:依那普利
嗪苯达肼+消心痛
结论:依那普利改善生存率优于嗪苯达肼+消心痛
硝酸酯的有益作用
冠状动脉的扩张
减轻心脏的前、后负荷
血流重分布到心内膜下易缺血区
在高血压危象处理中的有益作用
耐药性诊断
症状：不断增加剂量
运动试验
血流动力学指标
右房压、PCWP、外周阻力
体积描记器
耐药性机理
巯基耗竭
体液分泌的反向调节(RAAS)
血浆容量扩张
硝酸甘油受体下调
NO被氧自由基灭活
血管紧张素II是重要的氧自由基生产者
膜结合氧化酶
减少耐药性的方法
小剂量
减少用药次数、避免持续作用
8小时无硝酸甘油间歇期(nitrate-freeinterval)
口服:偏时性服用;长效制剂
静脉:避免24小时持续用(危重例外)
贴膜:贴用<16小时/天
口含,喷雾:正常使用
在间歇期用钙拮抗剂
减少耐药性的方法
ACEI(含巯基更好)
ARB(Circulation1995;92(1):392)
供巯基治疗
甲硫氨酸(Methionine)
N-乙酰半光氨酸(N-Acetyl-Cysteine)
卡维地尔(Carvedelol),抗氧化剂
第六部分，抗血小板药物
血小板聚集抑制药
阿斯匹林可抑制环氧酶，阻止花生四烯酸转化前列腺素G2(PGG2)和前列腺素H2(PGH2)，使血小板血栓素A2(TXA2)合成减少，抑制血小板的聚集和释放。故认为阿斯匹林有抗血栓形成的作用。一般主张小剂量服用，每日用75－300mg。
潘生丁通过抑制磷酸二脂酶活性和增加腺苦的活性激活腺昔环化酶，增加血小板内cAMP而抑制血小板聚集。也可能与抑制血小板TXA2生成，促进血管壁PGI2合成，轻度抑制血小板环氧酶有关,现已很少用。
噻氯匹定(Ticlopidine，抵克立特)
为一种新的强效抗血小板药，作用较强，持续时间较长。对ADP、胶原、凝血酶、AA、PG内过氧化物等所诱导的血小板聚集均有抑制作用，可降低血小板粘附性。口服易吸收，服后1—2天达到有效浓度，剂量250mg,。对肝、肾功能无影响，用量过大可出现出血、胃肠不适、皮疹等。
氯吡格雷（clopidogrel）与噻氯匹定的作用机制相同,剂量75mg，每日1次口服,当需要其作用很快开始时，可给首剂负荷量300～600mg(4～8片)。
血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂
能干扰血小板聚集的最后共同途径，是强力的抗血小板聚集药，现已用于急性冠状动脉综合征的治疗，与溶栓疗法和PTCA合用可明显减少血管再阻塞率，但价格非常贵。
制剂和用法：Abciximab:0.25mg/kg静注，继以0.125ug/kg.min(最多不超过10ug/min)静脉点滴12h～24h。Eptifibatide180ug/kg静注，继以2.0ug/kg.min静脉点滴72h～96h。Tirofiban:先以0.4ug/kg.min静脉点滴30min，继以0.1ug/kg.min点滴48h～96h。
第七部分溶栓疗法和抗凝疗法
溶栓疗法
应用纤维蛋白酶原激活剂激活纤维蛋白溶酶原，使其转化为活性的纤维蛋白溶酶(plasmin)，后者有较强的溶解纤维蛋白和纤维蛋白原作用，从而使冠状动脉内血栓溶解以恢复心肌灌注，挽救濒死心肌或缩小梗死范围。保护心室功能并消除疼痛。
溶血栓药物
1．非特异性溶栓剂对血栓部位或循环系统中的纤溶系统均有作用，如尿激酶(urokinaseUK)，链激酶(streptokinaseSK)。
2．选择性溶栓剂它选择性作用血栓内纤溶系统，对循环中凝血因子及纤维蛋白降解较少，如重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(recombinanttissuep1asminogenactivatorrt-PA)、单链尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活剂(SCUPA)、乙酰纤维蛋白溶酶原一链激酶激活剂复合剂(APSAC)等。
3.国内尚有各种蛇毒制剂(去纤酶、溶纤酶、抗栓酶)，其在急性心肌梗死溶栓中的确切效果及机理有待进一步研究验证。
溶栓的给药方法
1．静脉给药
①尿激酶100～150万U，30min～60min内输入。
②链激酶具有抗原性，可产生过敏反应，静脉注射前可输入肾上腺皮质激素如地塞米松2—4m8。现已有重组链激酶，抗原性明显减弱。常用100—150万u，1h内静脉输入。
③rt—PA2min内先给予10mg冲击量，继以50mg／h的速率输注1h，体重超过65kg者，再以20mg／h的速率输注2h，3h总量达100mg。加速给药方案采用首剂15mg，继而30分钟内50mg，再60分钟内35mg。
④SCUPA先推注20mg,继而60mg1小时滴完。
⑤APSAC1次推注30mg。
并发症
主要为出血，轻者皮肤粘膜出血、镜检血尿，重者大量咯血及消化道出血，颅内、脊髓、纵隔内及心包出血可危及生命。其他有过敏反应(用SK及APSAC者)、低血压及血栓栓塞)。
抗凝疗法
常用肝素静脉注射5000单位，其后持续静脉点滴500—1000U／h，也可用5000U，每6h一次静脉注射。肝素肌肉注射可引起血肿，深部皮下注射5，000—7，500u，每天2次，一般不引起凝血功能障碍，注射部位以左下腹壁为宜。凝血时间(CT李怀氏法，正常6—12min)控制在20—30min内，PTT或ACT延长至对照值1．5—2．0倍。
近年来常应用低分子肝素（法安明5000U，或速壁凝0.4ml或克赛40mg）皮下注射,一天2次。无需监测PTT或ACT。需改用口服抗凝药者，通常需要肝素和其并用5—7天，待凝血酶原时间延长至16—18s时，便可停用肝素
抗凝疗法
华法林(warfarin)维持量为2．5—5．0mg／d，新抗凝片维持量为1～2mg／d。疗程至少4周。有出血倾向，严重肝肾功能不全，活动性溃疡或新近手术而创口未愈者禁用。治疗期一旦发生出血应中止治疗。由肝素引起者用等量鱼精蛋白静脉滴入对抗；由新抗凝或华法令引起者用维生素Kl，每次20mg静脉注射对抗，必要时输血。
第八部分代谢治疗药
代谢治疗药
曲美他嗪（Trimetazidine,万爽力）能有效抑制缺血时的游离脂肪酸的(氧化，促进葡萄糖的有氧氧化，更有效地利用有限的氧产生ATP，保持心脏收缩功能；并促进糖酵解和葡萄糖有氧氧化藕联，避免细胞酸中毒，防止钙离子过载，同时促进游离脂肪酸合成磷脂，保护心肌细胞膜，从而保护心肌细胞。其特点是改善心肌缺血，减少心绞痛发作次数和硝酸甘油消耗量，提高运动耐量而不影响血压和心率。剂量为20mg,每天三次。副作用：偶见胃肠道不适。
心血管治疗药物
心肌代谢药物
万爽力（曲美他嗪片
Trinetazidine）
抗心绞痛
减少缺血损伤
良好耐受性
20mgtid
第九部分抗休克和升压药
抗休克和升压药
1．多巴胺具有α和β肾上腺能受体兴奋作用，是目前最常用的升压药。将多巴胺40～120mg加入5％葡萄糖250m1中静滴从小剂量(2～5μg／kg／min)开始，根据血压，逐步调节。
2．间羟胺(阿拉明)和去甲肾上腺素为α和β肾上腺能受体兴奋剂，有增强心肌收缩力和收缩周围血管作用。在多巴胺不能维持血压时短时应用。间羟胺10～30mg溶于5％葡萄糖液100ml内静滴，必要时增加剂量，紧急时可用5～10mg静脉注射。
抗休克和升压药
多巴酚丁胺作用β1肾上腺能受体，增加心肌收缩力和心输出量，对β2和α受体作用较弱，可提高收缩压和降低PCWP，对心率影响较小。常用剂量为2．5～10μg／kg／min。对合并心房颤动者，因该药可加快房室传导，使心室率增快，故不宜应用。本药抗休克作用较弱，与多巴胺合用可增强疗效。
第十部分小结
心血管治疗药物
利尿剂：双克胺体舒通速尿丁尿胺
倍他阻滞剂：倍他乐克，比索洛尔，阿替洛尔，
心得胺，
卡维地洛（达利全，金洛，洛德）
(-受体阻滞剂：利及丁（VD），多沙唑嗪，哌唑嗪
血管紧张素抑制剂：开博通（开富特），依那普利，
雅施达；洛丁新，一平舒，蒙诺，瑞泰（雷米普利
血管紧张素II受体拮抗剂：科素亚，代文，伊贝沙坦，
替米沙坦，堪德沙坦
心血管治疗药物
钙拮抗剂：异搏停，恬尔心，心痛定，尼群地平
洛活喜，波一定，拜心通
抗血小板药：阿司匹林肠溶片，抵克力得，氯比格雷
IIb/IIIa受体拮抗剂：阿昔单抗，等
抗凝药：普通肝素
低分子肝素：法胺明，速碧凝，克赛
华法令
溶栓药：链激酶，尿激酶，t-PA（rt-PA）
心血管治疗药物
硝酸酯类药：硝酸甘油片（耐绞宁），消心痛(异舒洁vd)
长效异乐定，莫诺美地，臣功再佳，鲁南新康
调脂药：他汀类：舒降之，普拉固，来适可，立普妥
贝特类：立平脂，诺衡
抗心律失常药：Ia：奎尼丁
Ib：慢心律，利多卡因
Ic：心律平
II：倍他阻滞剂
III：胺碘酮，索他洛尔
IV：CCB：异搏停，恬尔心
心血管治疗药物
升压药：多巴胺，阿拉明
正性肌力药：多巴酚丁胺:2.5~10ug/kg/min
多巴胺:1~2ug/kg/min利尿
2~10ug/kg/min强心
>10ug/kg/min升压
氨力农：0.25~0.5mg/kgIV
5-10ug/kg/minVD
米力农：2.5-50ug/kg稀释至10mlIV
375~750ug/kgVD
地高辛，西地兰
心血管治疗药物
吗啡
氨茶碱
阿托品
异丙肾上腺素
肾上腺素
心血管治疗药物
中成药：丹参，地奥心血康，心可舒，血栓心脉宁胶囊
射香保心丸，速效救心丸，
宁心宝，心宝，珍合灵
诺地康
血脂康胶囊，潘得生，胶股兰
山绿茶
银杏叶胶囊
黄芪
PREVENIR:出院后治疗
PREVENIR:根据初步诊断出院后治疗
心肌梗塞 不稳定性 心绞痛
ASA 93% 86%
(-阻滞剂 70% 65%
Ca-拮抗剂 16% 43%
ACE-I 52% 28%
他汀类 35% 37%
药物治疗情况
全球心血管疾病现状...
全球每年1,000万人死于心血管疾病1
预计此数字在2005年将翻倍2
其中冠心病是致死的主要原因
WHO，世行、哈佛大学的研究人员预测，到2020年，冠心病将成为造成最严重经济负担的疾病2
AHA2000心脏病和中风统计数据
心脏病发作后的一年中，25%的男性和38%的女性患者会失去生命
在美国，每年有450,000人心梗再次发作
在美国，每年有100,000例中风复发事件
14%的中风幸存者，一年内复发中风
美国心脏协会(AHA)建议
介烟
血脂控制
体力锻炼
控制体重
阿司匹林/其它抗血栓药物
ACEI
Beta阻断剂
控制血压
控制糖尿病
中风患者：心房纤维性颤动控制，控制药物及停止酗酒
药物治疗情况
AntihypertensiveTherapyReverseLVMass.Metaanalysisof109Studies
心梗急救歌诀
李贵满
急性心梗不要慌，首先镇痛并吸氧。
烦躁不安用安定，室颤猝死注意防。
利多卡因是首选，静注静点要适量。
溶栓抗凝及早上，心脏介入效最强。
心脏减负心得安，减慢心率防耗氧。
心衰主要减负荷，早期缓上洋地黄。
静卧大便要通畅，不要急于下病床。
临床心血管内科常用药物总结一、降压、抗心衰药1、钙拮抗剂：(calciumchannelblockers,CC降压疗效和幅度相对较强，对老年患者，嗜酒患者效果较好，并可用于合并糖尿病，冠心病，外周血管疾病患者。不宜用于心衰，窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者。东方人对CCB反应更好，耐受更佳。1)心痛定（硝苯地平片）：5-10mg舌下含化10-20mgp.otid5mg/片2)伲福达（硝苯地平缓释片）：20mgp.obid20mg/片3)得高宁（缓释片）：10-20mgp.obid硝苯地平10mg/片极量：40mg/次4)拜新同（控释片）：30mgp.oq.d硝苯地平30mg7＃不能掰开，24h恒速释放硝苯地平，抗动脉粥样硬化，谷峰比达100%，单药控制率70%以上，对冠心病心绞痛也有效果。（进口）晨服INSIGHT、ACTION试验证实疗效5)波依定：非洛地平缓释片5-10mgp.oqd-bid（维持量）5mg/片2.5mg/片10#晨服10mg/d谷峰比仅为33%FEVER试验证实疗效6)尼群地平：洛普思10mgBid；舒迈特胶囊10mgBid（应用较少）7)尼莫地平：尼膜同30mgBid；主要用于改善脑血管血供，轻度降压作用，治疗轻度认知功能障碍，保护神经元。30mg20＃普通剂型：20mg/片8)络活喜（长效）、施慧达、安内真、麦利平：络活喜5mgp.oq.d5mg7#氨氯地平，可掰开（适用于心衰伴有高血压患者）ASCOTALLHAT试验证实疗效施慧达2.5mgp.oq.d2.5mg/片氨氯地平安内真10mgp.oq.d10mg/片9)司乐平：拉西地平常见副反应：反射性激活交感神经系统引起的头痛、头晕、面红、心悸（扩管引起）和胫前、踝部水肿、疲劳、失眠、恶心、便秘、腹痛。10)异搏定（维拉帕米verapamil）：初用可先采用每日120mg（半片），然后按需要增量。昀大剂量：480mg/d(1＃p.obid)。240mg/片（较少用于降压，多用于抗心律失常；禁忌与洋地黄类地高辛合用）引起窦性停搏时，用钙剂对抗。11)合心爽、合贝爽缓释胶囊、恬尔心（地尔硫卓Diltiazem）：（降压效力稍差，宜用于冠脉痉挛性心绞痛等）一般需270mg/d才有明显降压作用合贝爽：90mgq.d-bid90mg/粒10#，注射液5-15mg/kg/mini.v.drip10mg/支（NORDIL试验——北欧地尔硫卓临床研究，2000）合心爽：30mgtid老年人不宜与β受体阻滞剂合用，禁用二度以上AVB。常见不良反应：偶有头晕，心动过缓，抑制心肌收缩力,AVB，面色潮红，胃肠不适以及过敏等。注意的是应避免将非双氢吡啶类的钙拮抗剂（即地尔硫卓，维拉帕米）与β受体阻滞剂合用，以免加重或诱发对心脏的抑制作用。注意药物间的相互作用。当发生心衰合并有高血压或者心绞痛时，CCB宜选用氨氯地平或者非洛地平，长期应用安全性高。2、ACEI类：(ACEinhibitors)特别适用于伴有心衰，心梗后，IGT或糖尿病的高血压患者。禁用于：高钾血症，妊娠妇女，双侧肾动脉狭窄患者，Scr﹥225μmol/L。（心梗后EF<50%者必用）1)雅施达（培垛普利Perindopril）：高血压：4mgp.oq.d高血压伴冠心病：8mgp.oq.d心衰：2-4mgp.oq.d一般从2mgq.d开始，逐步加量4mg10片三代饭后服可改善动脉内皮依赖性血管舒张功能的降压药2)必利那（贝那普利Benazepril）：10-20mgp.oq.d<40mg/d10mg/片降压昀好与噻嗪类利尿剂合用。治疗期间应监测白细胞计数，出现面部浮肿(血管水肿)或胆汁淤积型黄疸时应停用洛汀新，双通道代谢。3)达爽（咪达普利Imidapril）：5-10mgp.oq.d5mg/片；10mg10片4)开博通（卡托普利Captopril）：25mgp.otid12.5mg20片一代5)开富特（复方卡托普利制剂）：1-2＃，bid-tid每片含卡托普利10mg，DHCT6mg。6)蒙诺（福辛普利Fosinopril）：正常初始量：10mg，p.o，qd<40mg/d10mg14片肝肾双通道代谢7)悦宁定，怡那林、依苏（依那普利）：10-20mgp.oq.d5，10mg/片二代瑞泰(雷米普利)，益恒(喹那普利)等。主要不良反应：刺激性干咳（缓激肽聚积）,（首剂）低血压，高血钾，血管神经性水肿，肝功能异常、味觉和胃肠功能紊乱，肾功能减退、蛋白尿等。起始治疗后1-2周应监测肾功能和血钾。ACEI对于心衰患者（除非有禁忌症）应无限期、终生应用，一般与利尿剂合用。不良反应可能早期发生，但不妨碍长期应用。治疗心衰疗效在数周或者才出现。3、ARB：（血管紧张素II受体阻滞剂，angiotensin-IIreceptorblockers）治疗对象和禁忌症同ACEI。不良反应较少。1）代文（valsartan缬沙坦）：80mgq.d/bid80mg7胶囊还可增强高血压患者的胰岛素敏感性，效力较弱，可增强性功能（而其他多种降压药可引起性功能障碍）。2）科素亚（losartan氯沙坦钾）：50mgp.oq.d治疗3-6周达到昀大抗高血压效应。50mg/片100mg7片3）美卡素（telmisartan替米沙坦）：80mgp.oq.d降尿蛋白，保护心、肾等靶器官。尤其适用于糖耐量异常患者，相当于1/3片文迪雅的功效（化学结构相似）80mg7#4）维尔亚（坎地沙坦）：4-8mgp.oq.d4mg/片5）必洛斯（candesartan坎地沙坦西酯）：4-8mgp.oq.d8mg7#特异性作用于AT1受体，在此类药中谷峰值最高，有强大的靶器官保护作用，对心率无明显影响，T1/2为9h.，呈剂量依赖性。不良反应：过敏，头晕，头痛，心悸等。降压效果：必洛斯8mg=氨氯地平5mg=氯沙坦50mg6）格平（irbesartan厄贝沙坦）：0.15-0.3p.oq.d0.15g/片7）安博维（irbesartan厄贝沙坦）：0.3p.oq.d0.3、0.15/片8）安博诺（irbesartan厄贝沙坦氢氯噻嗪复合制剂）：150mgp.oq.d150mg:12.5mg7#4、β受体阻滞剂：（beta-blockers）适用于不同程度的hypertension，尤其是HR较快的中青年患者或者合并心绞痛的患者；高肾素活性患者。禁用于：急性心衰，哮喘，病窦，AVB和外周血管疾病。1)倍他乐克（metoprolol酒石酸美托洛尔）：50-100mgp.oq.d/bid50mg/片20#治疗心衰：起始量12.5–25mgqd；靶剂量为200mgqd；针剂5mg/支2)心得安（propranolol普萘洛尔）：10mgpotid10mg100片/瓶用于甲亢引起的心律过快，室上性、室性心律过速3)康可（bisoprolol比索洛尔）：5mgp.oq.d5mg10#5mg相当于倍他乐克100mg治疗心衰：1.25mgqd起始，靶剂量为10mgqd对β1选择性昀高，不影响糖脂代谢，肝肾双通道清除。4)博苏（富马酸比索洛尔）：选择性β1受体阻滞剂5mg10#起始剂量2.5mg，qd，昀大剂量每日不超过10mg5）达利全（carvedilol卡维地洛）：可阻断α1、β1、β2受体，无内在活性，抗氧化、抗增殖，可逆转心室重构。对单纯舒张压高者效果较好慢性心衰：以3.125mgbid起始；每两周递增一次，至靶剂量25mgbid（60%患者可达到靶剂量）6.25，25mg10片CAPRICORN摩竭星研究，CARMEN卡门研究，COPERNICUS哥白尼研究，COMET试验均证实疗效6)阿尔吗尔：可阻断α(20％)及β受体（80%）对单纯舒张压高者效果较好,短效Sig：5mgp.oq.d昀大可用到30mg/d10mg/片（COMMIT/CCS-2研究）β受体阻滞剂能改善提高心梗后生存率，减压缓和,1～2周内起作用。副作用：体位性低血压，心力衰竭加重，抑郁，引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及气管痉挛，抑制心肌收缩力和引起传导阻滞。HR<55bpm考虑停药。βRB时，需加药，应考虑CCB，而不加用噻嗪类利尿剂，避免增加发生糖尿病的危险。βRB在age>55y患者中不作为一线药（英国指南2006）5、利尿剂：（diuretics）适用于轻、重度hypertension，对盐敏感性hypertension，合并肥胖或者糖尿病，更年期女性和老年患者疗效较好。它能与其他降压药起到协同作用。禁用于：痛风，肾功能不全患者。1）双氢克尿噻（氢氯噻嗪）：用于治疗高血压病时：12.5mgp.oq.d；推荐利尿剂使用小剂量，双克每天剂量不超过25mg。DHCT用于治疗水肿性疾病：25-50mgp.oqd/qod；用于心衰时，从小剂量开始25mgqd。一般用到100mg/d，已达最大效应。2）纳催离缓释片利尿，扩管噻嗪类1#p.oq.d晨服吲达帕胺（indapamide）1.5mg10#作用于远端小管皮质，同时有扩管作用，逆转左室肥厚，降低微白蛋白尿。不用于磺胺过敏者。3）呋塞米（furosemide）：主要用于心衰治疗，从小剂量开始20mgpoqd20mg/片针剂：20mg/支利尿效果呈剂量依赖性，排钾。4）螺内酯（spironolactone）：主要用于心衰治疗，从小剂量开始20mgpoqd20mg/片常与呋塞米联合应用，还有抗醛固酮作用，保钾、低效。有导致男子乳房女性化的副作用，<100mg/d较少见。5）武都力：复方利尿制剂复方阿米洛利片，含氢氯噻嗪25mg。利尿效果较强，但保钾效果较弱作用于远曲小管和集合管，用于轻型心衰Sig：1＃q.dpo6）利尿合剂：多用于难治性心衰，高度水肿时。限制水分摄入：静脉液体入量<800ml/day；尿量大于入量800ml以上。Sig：5%糖/盐水250ml+速尿200-300mg+多巴胺40mgivdrip8-30滴/分盐水40ml+速尿120mg+多巴胺60mg5ml/h泵入副作用：1.电解质紊乱；2.影响血脂、血糖、血尿酸代谢（大剂量时升高）；3.氮质血症。如出现利尿剂抵抗（常伴心衰恶化）时，可用：（1）静脉给予利尿剂（如速尿）；（2）2种或2种以上利尿剂联用；（3）应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺。6、α受体阻滞剂：(二线)降压作用起效较迅速强力，但是随着时间延长降压效力就逐渐减弱了。除长效制剂外持续时间一般较短。优点：改善胰岛素抵抗；主要缺点:是首剂体位性低血压现象。1）欧得曼（terazosin特拉唑嗪）：2mgp.otidα1受体阻滞剂，起效慢，时间长，还可治疗前列腺肥大增生。2mg10片首剂给半片1mg，服后平卧，避免体位性低血压。推荐维持量1-5mgqd；一般认为20mg以上似乎对血压无进一步影响，40mg/d未作过研究。2）高特灵（terazosin特拉唑嗪）：2mgp.obid2mg10片3）酚妥拉明（利其丁）：5mgi.v用于降压时注意监测生命体征。10mg/支10-20mg+5%glucose500mli.v.drip(0.1-0.3mg/min)常用于高血压急症，尤其嗜铬细胞瘤发作时首选。Sig：10mg+5%glucose50ml5ml/h泵入，再根据血压调节4）亚宁定（压宁定）：盐酸乌拉地尔注射液25mg:5ml/支阻断突触后α1受体的作用和阻断外周α2受体的作用。常用于高血压急症首选。【用法】：通常在治疗开始时每天服用压宁定60mg，一天2次，每次一粒。Sig：100mg+N.S50ml以3ml/h开始泵入。prazosin）：sig：0.5～2mgp.otid常用于嗜铬细胞瘤等。5）利喜定（国产乌拉地尔注射液）：25mg/5ml乌拉地尔禁忌：孕妇及哺乳妇女，主动脉峡部狭窄，动静脉分流病人。作用于中枢的α受体阻滞剂（如可乐宁）由于其副作用较明显目前已经很少使用。主要作用于外周的α受体阻滞剂常用的有哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。不良反应：1、体位性低血压：为这类药物的主要不良反应，在首次给药时、老年患者更易发生。为避免首剂低血压的发生，建议首次给药放在睡觉前，并且首剂减半。在给药过程中，应嘱患者在体位变化时动作应慢。2、心动过速；3、水钠潴留；4、一般反应：包括头晕、头痛、乏力、口干、恶心、便秘、皮疹等。高血压急症的处理：酚妥拉明（利其丁）Sig：10mg+5%glucose50ml5ml/h泵入，再根据血压调节亚宁定Sig：100mg+N.S50ml以3ml/h开始泵入硝酸甘油Sig：10mg+50mlG.S/N.S3ml/h开始泵入，再调整拉贝洛尔Sig：200mg+20mlG.S/N.S6ml/h开始泵入，再调整（α，β受体阻断剂，主要用于妊娠、肾功能时高血压急症）硝普钠Sig：25-50mg＋50mlNS2ml/h始50mg/支上血压心电监测，尤适用于合并肺水肿的急性左心衰，主动脉夹层可致精神失常治疗心衰的新药：考尼伐坦（conivapton、CNV）一种新型的精氨酸血管加压素拮抗剂。可显著升高心衰时低钠血症时的血钠水平。AVP保水排钠。超滤治疗：对急性失代偿心衰患者而言，超滤治疗是一种安全、有效的降低容量负荷的治疗方法。对高容量心衰患者，超滤治疗比大剂量静脉应用利尿剂可进一步降低再入院率，对肾功能影响无显著差异。联合治疗：打破主要的血压维持机制——DASH?DDirect（Autoregulation）：CCB?AAdrenergicmechanisms:α-B，β-B?SSalt（Sodiumchloride）：利尿剂?HHumors/hormones（AU、NE、ET）：ACEI、ARB联合用药的必要性：1.减少单一药物剂量；2.中和代偿机制；3.将副作用减至昀小；4.加强对靶器官的保护。降压一线药（ABCD）：A：ACEI/ARB；B：Beta-blockers；C：CCB；D：Diuretics。理想的心率：55～65次/分，如能耐受更低则更好。避免联合应用降压原理相近的药物：如ACEI和β－B；ARB和β－B东方人对CCB反应更好，耐受更佳。短效的CCB可使血压急速下降，这种情况可加重冠状动脉缺血，所以当选用这类药物时，首选长效CCB。高血压药物治疗抵抗的原因：未预料的继发性高血压：原醛，肾血管性高血压，肾实质性高血压，嗜铬细胞瘤等。治疗计划的依从性差：如改善生活方式失败，体重增加，大量饮酒等。容量负荷过多：如利尿治疗不充分，高钠摄入，肾功能不全进展等。假性顽固性高血压的原因：如白大衣性高血压。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）：可能与其导致的夜间反复缺氧有关，首选ACEI。胰岛素抵抗二、抗心肌缺血：1.硝酸酯类：青光眼患者禁用硝酸甘油（nitroglycerin）：针剂：50mlG.S/N.S+硝酸甘油10mg3ml/h开始泵入，再调整5mg/支10ug/min开始，一般100ug/min昀大200ug/min根据症状、血压（足量:HR>100bpm；症状完全缓解；BP<100/60mmhg；不能耐受不良反应停用。）不良反应：头痛、脸红、心跳；对酒精过敏者不用硝酸甘油；出入量不足可导致低血压。口服：0.5mg/片坐着含效果昀好5min起效持续30min含三次不缓解急诊舌下感觉麻辣味，含服即化硝酸异山梨酯：（isosorbidedinitrate）欣康缓释片：40mgq.dp.o（晨服）单硝酸异山梨酯40mg24#Sig：40mg+N.S50ml以5ml/h开始泵入。鲁南欣康：有效剂量2-7mg/h10天一疗程。单硝酸异山梨酯在给药初期，可能会因血管扩张，出现头痛、恶心等症状。短效针剂sig：2-7mg/h60-120ug/mini.v.drip片剂sig：20mgpoBid/Tid20mg48＃索尼特：单硝酸异山梨酯缓释片不可嚼服或碾碎60mg10片sig：60mgp.oq.d晨服60mg10＃从小剂量30mgqd开始可以减少头痛等不良反应的发生，增加病人的耐受性和依从性。消心痛（isosorbide硝酸异山梨酯）：5mg/片sig：10mgTid口服15～40min起效,持续4～6h；舌下2～5min起效,15min达昀大效应；持续1～2h;缓释片30min起效,持续12h；5-单硝异酸梨酯异舒吉：正常剂型2-7mg/h，亦可增至10mg/h。2，5单硝异酸梨酯以5-单硝为主；对肝功不良者用之；溶剂不是醇类，无过敏；与管壁不吸附；头痛发生少；较贵。缓释片20mgq12h昀大每日80mg以上20mg50＃爱倍：同异舒吉。长效异乐定：sig：50mgQd50mg/片（5mg快+45mg慢）先吃药再起床，不适合治疗急性心急梗死。消除半衰期4-5h。异乐定：sig：30mgp.oq.d-bid晨服单硝酸异山梨酯缓释片30mg7粒60mg7粒依姆多：sig：30-60mgp.oQd晨服，用水服，不可嚼服和研碎，半衰期7h，主要经肾排泄。血药浓度稳定，持续时间长。60mg7片其他：艾欣、安心脉、长效心痛治、臣功再佳、德明、格芬达、丽珠欣乐等。不良反应：1、低血压：静脉给药时容易发生；2、头痛、潮红：扩血管作用所致，多发生在用药的早期。3、心动过速：4、硝酸酯耐药。注：急性心梗、急性左心衰伴充盈压低者、严重低血压者禁用。心绞痛发作时慎用。2、钙拮抗剂：见上3、β受体阻滞剂：见上4、复方丹参片：丹参、三七、冰片等中成药sig：3＃p.otid复方丹参滴丸2＃p.otidsig：1-2＃tid一个月为一个疗程5、诺迪康－圣地红景天0.2820＃主要用于冠心病，心绞痛患者。益气活血，通脉止痛，用于气虚血瘀所致的胸痹，并有一定的降脂作用。6、葛根素针（普乐林）：100-200mgi.vbid200-400mgi.v.dripq.d主要不良反应：发热，过敏反应（药疹/皮炎/过敏性休克），溶血反应，转氨酶升高。7、维奥欣：薯蓣皂苷片中成药（主要成分：穿山龙水溶性总皂苷）抗心肌缺血机制：1）改善心肌供血，降低心肌氧耗；2）保护心肌亚细胞器；3）减轻钙负荷，保护缺氧心肌。sig：80-160mgp.otid80mg/片其他：地奥心血康胶囊（1-2＃p.otid）、心可舒片（中成药4＃p.otid）三、营养支持：1、万爽力：20mgp.otid盐酸曲美他嗪抗心绞痛，具有对抗肾上腺素、去甲肾上腺素及加压素的作用。20mg30片治疗糖尿病伴缺血性心肌病效果良好。2、天门冬氨酸钾镁：营养心肌，改善心肌代谢效果确切sig：20-60ml+5%glucose500mli.v.dripqd；1-2＃tidp.osig：25%硫酸镁10ml+10%氯化钾10ml+5%glucose500mli.v.dripqd3、能气郞：辅酶Q10SIG：10mgp.otid（饭后口服）10mg/片30#具有心肌保护作用的正性肌力药适应症：可用于CHF，病毒性心肌炎，肝炎，癌症的辅助治疗。作用机制：1）提高心肌内产生ATP，改善心肌收缩力；2）抗自由基作用，保护缺血心肌；3）增加运动耐受量。4、博维赫、善复平、佛迪、安果：1,6二磷酸果糖/果糖二磷酸钠效果确切，比较常用。sig：5-10gi.v.dripq.d博维赫5.0g/瓶（已配好，需快速滴入）。注射过程中药液外渗到皮下会造成疼痛和局部刺激难以耐受。具有直接供给热能、补充体液及营养全身的功效，还可用于治疗急性乙醇中毒。安果10g:100ml/瓶一般建议10ml/min速度输入，超过此速度可能引起脸红、心悸，手足蚁感等。过敏很少见。5、康纳欣：注射用环磷腺苷（CAMP）20mg/支为蛋白激酶致活剂，系核苷酸的衍生物，改善心肌缺氧。适应症：用于心绞痛、心肌梗死、心肌炎及心源性休克。（心脑血管病人15天为一疗程）静脉注射：20mg溶于生理盐水10～20ml，每日二次。静脉滴注：40mg溶于葡萄糖注射液中，每日一次。不良反应：偶见发热和皮疹。6、瑞安吉：果糖二磷酸钠本品是存在于人体内的细胞代谢物，能调节葡萄糖代谢中多种酶系的活性，心肌缺血的辅助治疗。Sig：10-20m1，p.obid-tid。7、神威（三九）参麦：党参、麦冬等中成药sig：100mlivdripqd升压效果确切50ml/支8、金威凯洛欣：脑苷肌肽针2ml/支sig：10ml+250mlG.S/N.Sivdripqd9、长天欣平：果糖二磷酸钙片sig：2-4#potid10、20％人白蛋白（贝林）：50ml:10gsig：10gi.v.dripq.d11、贝科能sig：2-3支+5%Glucose250mli.v.dripq.d12、鑫贝科：200u/支辅酶合剂sig：200-400u+5%Glucose250mli.v.dripq.d13、脱氧核苷酸钠：50mg：2ml支15天一个疗程；心脏保护作用；促进DNA合成，抗衰老；保护肝功能；调节机体免疫力；抗组织缺氧。酌情6-8支，1-1.5h滴完。sig：150-200mg+250mlG.S/N.Sivdripqd14、脑心舒口服液：sig：20mlq.np.o15、乌灵胶囊sig：2-3#potid16、参芪扶正注射液、党参，黄芪等250ml/瓶益气扶正，用于气虚证如肺癌、胃癌的辅助治疗，提高免疫力；治疗心绞痛、心梗一般7-10天一个疗程。不良反应：轻度出血，低热，口腔炎，嗜睡。可用于糖尿病患者。sig：250mli.v.dripq.d17、百扶欣：人参多糖针2ml/支增强免疫力sig：4-6ml+5％Glucose50mli.v.dripq.d18、黄芪针：应用于病毒性心肌炎等，增强免疫力。sig：20ml+5％Glucose250mli.v.dripq.d；10-20mli.vq.d黄芪合剂10mlp.otid19、VitC：应用于病毒性心肌炎时需大剂量sig：5.0+5％Glucose250mli.v.dripq.d20、能量合剂：ATP40mg+CoA100u+VitC3.0+VitB60.1+肌苷0.4+5％Glucose500mli.v.dripq.d21、胎盘多肽：4ml/支调节免疫可见过敏反应。sig：8ml+5％Glucose250mli.v.dripq.d四、抗凝、抗血小板聚集药：1、拜阿司匹林：100mgp.oq.d100mg30＃术前一天300mg负荷量PTCA+支架术后，心律失常射频消融术后前一个月300mgp.oq.d2、阿司匹林：100mg时抑制血小板聚集作用昀为明显，一般用于长期心脑血管疾病一、二级预防建议用100mg/天（多国指南）。75-150mg/d25mg/片不良反应：1.过敏反应；2、上腹不适、恶心、纳差；3、上消化道出血；4、皮肤出血点；5、对外科手术的影响。3、波立维：75mgp.oq.d氯吡格雷（clopidogrel）抗血小板聚集75mg7片使用时需测血常规。首剂300mg，术前一天300mg；昀大量可用到600mg/dADP受体拮抗剂一般药物支架术后，150mg服用2周后，75mg服用12个月。如果拟行CABG术，提前5天左右停药，昀好7天。不良反应：主要是出血，一般严重的出血均发生在用药的第一个月，且与剂量有关。4、抵克立得：1-2＃p.oq.d盐酸噻氯匹定（ticlopidine）抗血小板聚集250mg/片不良反应：1.肝酶升高：2.粒细胞缺乏和/或血小板降低；3.皮疹；4.出血倾向；5.对外科手术的影响。由于副作用大，基本上被氯吡格雷取代了。5、双嘧达莫：双相抑制ADP，TAX-A2，抗血小板聚集缺血性心脏病：25-50mgtid血栓栓塞性疾病:每次口服100mg，每日总量达400mg；饭前1h服。大剂量引起“冠脉窃血”6、丹奥：（注射用奥扎格雷钠针）20mg/支丹仑同丹奥用法：80-100mg+500mlN.S/5%G.Si.v.dripbid，2周为一疗程。机制：高效强力血栓素合成酶抑制剂，亦是抗血小板聚集良药。适应症：主要用于治疗急性血栓性脑梗塞及脑梗塞所伴随的运动性障碍。副反应：胃肠和过敏反应，偶有GPT/BUN升高。7、灯盏花素：5mg(1ml)。用法：1-2支+5%-10%Glucose500mli.v.dripq.d，每疗程10天，共2个疗程。机制：扩张脑血管的作用，改善微循环，并有对抗血小板聚集作用。用于治疗缺血性脑血管疾病。8、欣维宁：替罗非班（tirofiban）GPb/Ⅲa拮抗剂100ml/瓶抗血小板聚集Sig:ACS（UA/NSTEMI）保守药物治疗：起始30分钟0.4μg/(kg.min)，继之以0.1μg/(kg.min)的静滴速度维持48-72h；ACS（UA/NSTEMI）PCI介入治疗：起始剂量10μg/kg，3分钟左右推注完毕；0.15μg/(kg.min)的静滴速度维持36h；在血管造影术期间也可持续滴注；起效快，维持时间短；在PCI前应尽早应用，主要用于高危患者，一般在阿司匹林、波立维、低分子肝素的基础上联合使用。9、克赛：依诺肝素钠sig：0.4/0.6mlQ12hI.H一般3-5天停用。6000IU/支10、速碧凝：低分子肝素钙(nadroparincalcium)具有高比例的抗因子Xa和IIa活性。总的治疗时间不超过6天，预防和治疗血栓性疾病。注射剂4100iu/0.4ml11、齐征：低分子肝素5000Uq12hI.H12、法安明：低分子肝素钠（达肝素钠）5000IUI.Hq.d-qod每日一次用法：200iu/kg体重，每日一次皮下注射。用于急性深静脉血栓治疗；进行血液透析和血液过滤期间防止体外循环系统中发生凝血(ALB<20g/L时)；预防与手术有关和血栓形成。13、华法令：可用于房颤，急性肺栓塞等的抗凝治疗。有致畸作用，禁用于孕妇。开始量5mgp.obid-tid3mg/片100#（进口）；2.5mg/片（国产）维持量2.5-10mgp.oq.d监测PT+APTT+INR一般用于预防血栓栓塞性疾病，INR控制在2.0-3.0。INR：5-9停药并口服VitK1-2.5mg；INR>9时，停药并服用VitK3-5mg。14、其他：阿昔单抗，依替巴肽（GPb/Ⅲa拮抗剂）等。常用肝素静脉注射5000单位，其后持续静脉点滴500-1000U／h，也可用5000U，每6h一次静脉注射。肝素肌肉注射可引起血肿，深部皮下注射5000-7500u，每天2次，一般不引起凝血功能障碍，注射部位以左下腹壁为宜。凝血时间(CT李怀氏法，正常6-12min)控制在20-30min内，PT或APTT延长至对照值1.5-2.0倍。近年来常应用低分子肝素（法安明5000U，或速碧凝0.4ml或克赛40mg）皮下注射,一天2次。无需监测PTT或ACT。需改用口服抗凝药者，通常需要肝素和其并用5-7天，待凝血酶原时间延长至16-18s时，便可停用肝素。华法林(warfarin)维持量为2.5-5.0mg／d，新抗凝片维持量为1～2mg／d，疗程至少4周。有出血倾向，严重肝肾功能不全，活动性溃疡或新近手术而创口未愈者禁用。治疗期一旦发生出血应中止治疗。由肝素引起者用等量鱼精蛋白静脉滴入对抗；由新抗凝或华法令引起者用维生素Kl，每次20mg静脉注射对抗，必要时输血。氯匹格雷：作用机理同抵克利得，但不良反应的发生率（对肝酶以及对粒细胞和血小板数量的影响）明显低于抵克利得，在西方国家，临床上已经基本取代了抵克利得。抗血小板聚集药物临床试验：1、CAPRIE研究：氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件比较研究。以下5类高危患者发生心血管事件氯吡格雷低于阿司匹林：1）CABG史的患者；2）发生1次以上缺血事件的患者；3）涉及多个血管床的患者；4）DM患者；5）高胆固醇血症。2、CURE研究：氯吡格雷预防ACS复发缺血性事件研究。3、CREDO研究：长期氯吡格雷减少临床事件研究。4、其他MATCH研究，CHARISMA试验等。五、营养神经类：1.叶酸：0.4mgp.oq.d2.VitB12500ugi.m每周2次500ug/支或1＃p.oq.d3.腺苷BB12500ugp.otid4.肌生针：灵孢多糖0.4:2ml/支0.4i.mq.d调节植物神经功能5.都可喜：30mgp.otid30mg/片护脑6.弥可保（甲钴胺）：500ugq.d-tid500ug/片500ug：1ml/支500ugi.v.dripq.d7.谷维素：20mgtid10mg/片调节植物神经功能紊乱，用于治疗心脏神经官能症。8.丽珠赛乐：脑蛋白水解物注射液10ml/支sig：40ml+N.S250mli.v.dripq.d9.怡活素：小牛血去蛋白提取物注射液（2ml/80mg/支、5ml/200mg/支）sig：10ml+G.S250mli.v.dripq.d营养脑神经，改善脑细胞能量代谢。10.奥德金：小牛血去蛋白注射液营养脑神经，改善脑细胞能量代谢。0.8g/5mlsig：20-30ml+N.S250mli.v.dripq.d2-3周六、降脂药：贝特类主要降甘油三酯，他汀类（HMG-CA还原酶抑制剂）主要降胆固醇。调脂治疗的目标值：冠心病患者的二级预防目标是：LDL-C降至<2.6mmol/L(100mg/dL)糖尿病患者的治疗目标是：LDL-C降至<2.6mmol/L(100mg/dL)1.普拉固，美百乐镇（普伐他汀Pravachol）：适用于原发性高胆固醇血症。治疗期间应定期检查肝功能。10-20mgp.oq.d最大40mg/d10mg/片美百乐镇20mg7片2.来适可胶囊（氟伐他汀Lescol）：20-40mgp.oq.n20mg/片40mg7片极少发生药物间相互作用，安全性高。升高HDL-C效果较好3.立普妥，阿乐（阿托伐他汀钙Atorvastatin）：适用于原发性高胆固醇血症，混合型高脂血症。立普妥：10-20mgp.oq.n10mg/片20mg7片根据血脂水平调整<80mg/d阿乐：10-20mgp.oq.n10mg/片。ASCOT研究：显著降低心脑血管事件。TNT试验表明：立普妥80mg/d降低心血管事件优于10mg/d。4.舒降之，泽之浩（辛伐他汀）：适用于高胆固醇血症，混合性高脂血症，冠心病。降脂：10mgp.oq.n10mg/片冠心病：20mgp.oq.n20mg7#40mg5#血脂康：辛伐他汀2＃tid效力较弱脂必妥：2＃tid效力较弱红曲5.泰脂安：饭后尤其适用于肝功能不良者，降TG的效果较好，价格昂贵。（中成药）Sig：3＃p.otid6.益平：阿昔莫司胶囊烟酸衍生物0.25/胶囊脂肪分解抑制剂，安全性稍差，影响尿酸、葡萄糖代谢。不良反应：面部潮红，肢体瘙痒；胃肠反应；过敏反应等。Sig：1＃p.obid-tid餐时/后7.必降脂：（苯扎贝特Bezafibrate）：1＃p.obid-tid200mg/片8.利必非：非诺贝特缓释胶囊0.2520＃Sig：1＃p.obid-tid9.力平之，适泰宁（非诺贝特Fenofibrate）：高甘油三酯血症（主要），高胆固醇血症。通常服药后10天左右明显见效，2周左右(重度患者4周左右)血脂浓度恢复正常水平。200mgp.obid-tid（餐中或餐后）200mg10片血清TC：5.20mmol/L=20mg/dl；血清LDL-C：3.12mmol/L=120mg/dl血清HDL-C：1.04mmol/L=40mg/dl；血清TG：1.70mmol/L=150mg/dl他汀类不良反应：1.肝转氨酶升高：只要患者接受严密监测，轻度的转氨酶升高（少于3倍ULN）仍然可用。胆汁郁积和活动性肝病被列为使用他汀类的禁忌证。2.肌病，肌痛，肌炎甚至引起横纹肌溶解[伴CK显著升高（升高10倍）和肌酐升高]。3.胃肠道反应。混合性高脂血症的治疗：1.如果以TC和LDL-C增高为主，可选用他汀类；2.如果以TG升高为主则用贝特类；3.如果TC，LDL-C，和TG均显著增高，可以联合用药。联合治疗选择贝特类+胆酸隔置剂（如考来烯胺），或者胆酸隔置剂+烟酸。他汀类与贝特类/烟酸类联用要谨慎。他汀与贝特类联合用药虽然会增加发生肌病（CK增高）的危险，但对大多数患者是安全的，需严密监测。七、活血化瘀药：1)刺五加inj.60-100mli.v.dripq.d/q.o.d20ml/支扩管、改善心肌缺血、改善脑循环250mli.v.dripq.d250ml/瓶副反应：偶有皮疹，头晕，甚有过敏性休克。2)心血通inj.10ml+N.S100mli.v.dripq.d2ml/支肌氨肽苷针3)（依康宁）银杏叶片：sig：2-4＃p.otid中成药4)舒血宁inj.20ml+G.S250/500mli.v.dripq.d2ml/支银杏叶提取物（主要含总黄酮及白果总内酯）具有扩张冠状脉血管、脑血管，增加冠脉流量及脑血流量，改善心脑功能的作用。5)丹参inj：20ml+N.S250mli.v.dripq.d10ml/支6)通心络胶囊：降脂抗凝，改善血管内皮功能常用于冠心病，心绞痛；脑梗后遗症。sig：2-4＃p.otid中成药7)颈椎号：sig：3＃p.otid中成药8)健脑4号：sig：10mlpotid9)诺新康：（丹参酮A磺酸钠针）2ml:10mg/支sig：10ml+N.S250mli.v.dripq.d４－６支10)蝶脉灵：苦碟子针10ml/支主要用于改善颈椎病的手足麻木等症状效果较好。sig：3-4支+N.S250mli.v.dripq.d11)悦安欣：苦蝶子针10ml/支sig：50ml+5%Glucose250mli.v.dripq.d12)杏芎：中成药250mli.v.dripq.d13)谷红：中成药5ml/支sig：15-20ml+N.S250mli.v.dripq.d14)杏丁：银杏达莫注射液5ml,10ml/支适用于预防和治疗冠心病，血栓栓塞性疾病。复方制剂：每10ml（1支）含银杏总黄酮9.0-11.0mg，双嘧达莫3.6-4.4mg。不良反应：偶有恶心、呕吐、皮肤过敏等。sig：10-25ml+N.S/G.S500mli.v.dripqd-bid15)丹红inj：丹参、红花。【适应症】瘀血闭阻所致的胸痹及中风。2ml/支sig：6-8ml+N.S250mli.v.dripq.d7）润坦：长春西汀活血化瘀，扩管2ml/支改善微小血管效果较好，可引起头昏，头痛等不良反应用于脑出血、脑梗塞后遗症等sig：6-8ml+N.S250mli.v.dripq.d8）麦道可兰：盐酸丁咯地尔5ml:50mg/支扩管药，改善外周及脑部微循环（α受体抑制剂）。sig：20ml+N.S250mli.v.dripq.d9）培达：西洛他唑抗血小板聚集药，抗血栓，扩管50mg/片sig：50-100mgp.oq.d用于慢性动脉闭塞引起的溃疡，肢痛，间歇性跛行的缺血症状，如糖尿病足。八、强心药及其他：强心口服制剂主要是地高辛，静脉制剂主要是西地兰。1.西地兰inj.（lanatosiadeC）0.2-0.4mg稀释后i.v，24小时总量0.8-1.2mg，特别适用于心衰伴房颤。西地兰0.2+NS20mli.v慢0.4+GS50mli.v慢注：1.血钾>4.0；2.不与钙剂合用；3.使用前后不用电复律；4.中毒：胃肠道、黄视。特异性高，敏感性差、心律失常，室上性过速伴传导阻滞，怀疑即停药。2.地高辛(digoxin)：0.125-0.25mgQd；肾功能减退或者年龄>70y，0.125Qd即可。0.25mg/片注意避免与胺碘酮，异搏定等同时应用。3.硝普钠：直接作用于血管平滑肌，使动脉和静脉扩张，体循环和肺循环的阻力下降，产生降低外周动脉阻抗和增加静脉储血的作用，可减轻心脏的前、后负荷，从而降低中心静脉压，增加心搏量，减轻肺水肿。主要的副作用：低血压和硫氰酸盐中毒。用法：应从小剂量开始，一般0.25ug/kg.min开始，无效时每5～10分钟增加0.25ug/kg.min直至达到所需效果，最高剂量7.5ug/kg.min-(300ug/min)。注意：每6h需重新配药一次，一般不连续不断地应用3天以上。4.补达秀：氯化钾缓释片0.5／片根据血钾水平调整，相对较安全。sig:１-３#p.otid5.别嘌呤醇：0.1／片降尿酸sig:0.1p.otid6.泰必利：硫必利片0.1100＃抗精神失常药适应症1.舞蹈病。2.抽动-秽语综合征。3.老年性精神病。4.急慢性酒精中毒5.各种疼痛：头痛、痛性痉挛、神经肌肉痛等。治疗疼痛：开始每日200-400mg（平均300mg），连服３～８日，严重病例每日肌注200-400mg，连续３日。维持量每次50mg，１日３次。不良反应：为嗜睡、溢乳、闭经；2.能增强中枢抑制药的作用。7.他巴唑（MMI）：抗甲亢药物咪唑类5mg100#sig:5-10mgp.otid8.丙硫氧嘧啶（PTU）：抗甲亢药物硫脲类50mg/片初治期：（300-450mg/d）分2-3次口服，持续6-8周每个月复查一次甲免全套减量期：每2-4周减量一次，每次减量50-100mg/d维持期：50-100mg/d维持治疗1-1.5年主要不良反应：粒细胞减少；皮疹；肝功能损害，血管神经性水肿等。9.佳静安定：阿普唑仑0.4mg100片/瓶依赖性较小sig:1#q.np.o10.舒乐安定：艾司唑仑1mg30片sig:1#q.np.o11.敏使朗：甲磺酸培他思汀6mg30＃sig:1#tidp.o12.怡诺思：盐酸文拉法辛片75mg14#调节植物神经功能，改善睡眠。sig:75mgq.dp.o13.思诺思：sig:10mgp.oq.d睡前服酒石酸唑吡坦片10mg7#咪唑吡啶类催眠药，肌松作用，抗焦虑，抗惊厥，睡床上吃效果很好。禁用于：OSAS，严重肝，呼吸功能障碍。14.百忧解：sig:1#tid氟西汀片20mg/片抗焦虑抑郁15.黛力新：sig:早，中各1#氟哌噻吨美利曲辛片20片/盒抗焦虑抑郁，改善睡眠严重病例早晨的剂量可加至2片。老年病人：早晨服1片即可。常用于心脏神经官能症。禁忌症：心梗的恢复早期，束支传导阻滞，未经治疗的闭角型青光眼等。16.德纳：贝前列素钠片内皮素-1受体拮抗剂20μg10片治疗肺动脉高压；改善慢性动脉闭塞性疾病引起的溃疡、间歇性跛行、疼痛等症状。sig:40μgp.otid根据实际情况调整17.左洛夏：盐酸舍曲林片50mg/片抗抑郁50-200mg/d18.开同：4-8#p.otid复方α-酮酸片配合低蛋白饮食(食摄蛋白质<40g/d)，预防和治疗CRF的蛋白代谢失调。副作用：加重高钙血症，定期检测血钙水平。双吡啶类衍生物强心药：目前在国内应用于临床的仅有氨力农和米力农，较少用。九、溶血栓药物?1.非特异性溶栓剂：对血栓部位或循环系统中的纤溶系统均有作用，如尿激酶(urokinaseUK)，链激酶(streptokinaseSK)。?2.选择性溶栓剂：它选择性作用血栓内纤溶系统，对循环中凝血因子及纤维蛋白降解较少，尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活剂(SCUPA)、乙酰纤维蛋白溶酶原一链激酶激活剂复合剂(APSAC)等。?3.国内尚有各种蛇毒制剂(去纤酶、溶纤酶、抗栓酶)，其在急性心肌梗死溶栓中的确切效果及机理有待进一步研究验证。溶栓的给药方法?1.静脉给药?尿激酶100～150万U，30min～60min内输入。?链激酶具有抗原性，可产生过敏反应，静脉注射前可输入肾上腺皮质激素如地塞米松2-4mg。现已有重组链激酶，抗原性明显减弱。常用100-150万u，1h内静脉输入。?rt-PA：2min内先给予10mg冲击量，继以50mg／h的速率输注1h，体重超过65kg者，再以20mg／h的速率输注2h，3h总量达100mg。加速给药方案采用首剂15mg，继而30分钟内50mg，再60分钟内35mg。?SCUPA：先推注20mg,继而60mg1小时滴完。?APSAC：1次推注30mg。并发症：?主要为出血，轻者皮肤粘膜出血、镜检血尿，重者大量咯血及消化道出血，颅内、脊髓、纵隔内及心包出血可危及生命。其他有过敏反应(用SK及APSAC者，表现为皮疹、寒战、发热。多见于链激酶输注过程中，发生后可以静脉使用糖皮质激素以缓解症状)、低血压及血栓栓塞、再灌注心律失常。十、抗心律失常药：IA类：阻滞Na++1.双异丙吡胺；2.普鲁卡因胺；3.奎尼丁IB类：阻滞Na+1.利多卡因；2.苯妥英；3.美西律；4.妥卡尼IC类：阻滞Na+++1.氟卡尼；2.莫雷西秦；3.心律平（普罗帕酮）II类：β阻滞剂阻滞β1：阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞β1、阻滞β2：索他洛尔III类：阻滞K+通道，延长复极。1.胺碘酮；2.溴苄胺；3.多非利特（Dofetilide）；4.伊布立特（Ibutilide）；5.索他洛尔（Sotalol）IV类：Ca2+拮抗剂（窄谱）：如异搏定，恬尔心其它：腺苷、阿托品、异丙肾上腺素、地高辛、西地兰等。奎尼丁：IA类主要用于房颤和房扑的复律后窦性的维持和危及生命的室性心律失常。口服：0.75-1.5g,在6-12小时内分次服完,通常需要与减慢心率的药如（地高辛、beta受体阻滞剂）合用。今年有人建议0.2tidpo连续三天。可能的副作用：QT延长,扭转性室速。GI不适,低血压。奎尼丁晕厥和诱发尖端扭转型室速多发生于服药的最初3天。利多卡因（lidocaine）：IB类窄谱，仅对室性心率失常有效Sig：首剂1.5mg/kg稀释后缓慢静注，必要时5－10min后重复。总量不超过300mg/h。维持量：1-4mg/min。1h内最大用量≤200~300mg。静脉推注后10s-3min达峰值，作用时间维持10-20min。美西律：IB类慢心律片50mg/片Sig：150-200mgpotid此类药物作用特点：缩短Q-T间期；对心脏收缩力影响小：可用于心衰患者；对心脏传导系统影响小：可用于病窦患者。普罗帕酮（propafenone）:心律平IC类50mg/片；70mg/支口服：450-600mg/d初始150mgtidpo；需要时200mgtidpo；最大量200mgqidpo。静脉:1.5-2mg/kg在10-20min静注完sig：70-105mg+N.S20mli.v在心电监护下缓慢静推（5-10min内）作用特点：5min左右开始起效，可持续3-4h；如首剂无效，20min后还可重复35-70mg；一般半小时内总量不超过300mg。对室性/室上性心率失常有效。副作用:低血压,很快引起心房扑动，在冠心病和心衰病人慎用,有关证据不足严重心衰，严重心动过缓及传导阻滞，低血压者禁用。美多心安：II类：β阻滞剂5mg稀释后缓慢静注（五分钟），必要时5分钟后重复。艾司洛尔：II类：β阻滞剂200ug/kg/min胺碘酮（amiodarone）:可达龙III类片剂：0.2/片针剂150mg:3ml/支唯一不增加死亡率的抗心率失常药，大剂量控制，小剂量维持，副作用较多。口服：负荷量：600mg/d（0.2tid），持续7天；维持量：100-200mg/d(宜根据个体反应采用最小有效剂量)。静脉:静脉负荷量3～5mg/kg，一般是先给150mg，稀释后不少于10分钟静注。如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～3mg/kg；静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0～1.5mg/min（相当于300mg+NS50ml10ml/h泵入）。以后根据病情减量。静脉维持最好不超过4～5天。副作用:主要是低血压（主要与注射过快有关）,心动过缓。QT延长,尖端扭转性室速(少见)，GI不适和便秘。静滴可能引起静脉炎。1.甲状腺功能用之前、后查甲功，3月后复查。2.肺毒性肺纤维化、机化性肺炎，之前胸片，之后半年胸片。治疗：阿奇霉素0.5Qd3天停4天2个月；激素。3.角膜微粒沉着，皮肤色素沉着等应用前注意查血电解质，尤其适用于HR较快，心功能较差的患者。服药期间HR<55bpm时必须停药。需监测血压。应用时注意监测Q-T间期的变化，控制Q-T间期延长不超过用药前的1/4，或Q-T间期<0.5s。注：随访检查血压；心电图；肝功能；甲状腺功能，包括T3、T4及促甲状腺激素；肺功能、肺部X线片；眼科。注意：与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用可加重窦性心动过缓、窦性停搏及房室传导阻滞。增加华法林抗凝作用。下列情况应禁用:甲状腺功能异常或既往史者；碘过敏者；或度AVB，双束支传导阻滞(除非已有起搏器)；SSS；妊娠，哺乳。维拉帕米（verapamil）：异搏定IV类窄谱，对AVNRT效果较好负性肌力、传导Sig：5mg+GS20ml稀释后缓慢静注（约5min）最大剂量不超过15mg3-5分钟发挥作用，15min达血药高峰。必要时30分钟后重复。注意：不能速度不能过快，过快可引起血压降低，心动过缓及传导阻滞等不良反应；老年人，尤其是合并心衰，血压偏低，病窦者不宜使用。硫氮唑酮：IV类0.25mg/kg，稀释后静注，静注时间大于2分钟，必要时15分钟后重复。腺苷/ATP:一般仅用于室上速急性发作的终止，对房室结、窦房结均有较强的抑制作用。是治疗室上速效果最好，复律时间最短的药物。Sig：腺苷6-12mg快速静注（“弹丸式”推注）单剂使用不超过12mgATP20mg快速静注单剂使用不超过30mg不良反应：面部潮红，全身不适、气短，恶心，心动过缓，传导阻滞等。一般仅持续几秒-1分钟，一般不需特殊处理（腺苷半衰期最短，仅1.5-10秒）。病窦跟房室结功能不良者慎用。注意：切忌稀释或加入液体内滴注，最好经中心静脉推入，速度要快。心梗后濒发室早或室速?胺碘酮150mg稀释于生理盐水20m1中，于5～10分钟内静脉内注入，继以1mg／min静滴维持6小时，然后维持滴注0.5mg／min。?静注利多卡因1mg/kg，每隔8～10分钟推注一次，直至早搏消失，总量＜4mg/kg，继以1～3mg／min恒速滴注维持。病情稳定后可改用美西律100～150mg，每6～8小时一次，或胺碘酮200mg，每日2～3次?静注索他洛尔1．5mg/kg，有效后改用口服80mg，每日2次。抗心律失常中成药：1.黄杨宁片：sig:4#p.otid可减少房早等的发作频率2.步长稳心颗粒：sig:1袋冲服tid4周一疗程，主要用于功能性心律失常，如早搏，窦速。3.复心片：sig:2-4#p.otid中成药4.心宝胶囊：sig:2-4#p.otid中成药5.参松养心胶囊：人参，麦冬等中药抗心律失常sig:4#p.otid０．４ｇ／片４周一疗程，明显减少心律失常的发作频率；显著缓解心悸，气短，乏力，失眠等症状；良好的心肌保护作用。十一、抗休克和升压药1.多巴胺（dopamine）：具有α和β肾上腺能受体兴奋作用，是目前最常用的升压药。【用法】：将多巴胺40～120mg加入5％葡萄糖250m1中静滴从小剂量(2～5μg／kg／min)开始，根据血压，逐步调节。药理作用：多巴胺是去甲肾上腺素的前体，能兴奋α,β受体，既可引起血管的扩张，又可引起血管的收缩，其主要的作用取决于用药剂量：小剂量（2～5ug/kg.min）兴奋肾血管、肠系膜血管、脑血管及冠状血管等多种器官的多巴胺受体，引起血管的扩张，尤其是肾脏入球小动脉的扩张，使肾血流量增多，明显的提高肾小球的滤过率，可增加50％，故有显著的利尿作用，减轻心脏的前负荷。另外可使皮肤和骨骼肌的血管收缩。中剂量（6～10ug/kg.min）直接兴奋心肌的β1受体，增强心肌的收缩力，扩张冠状动脉，改善心肌减退的节段性室壁运动。大剂量（>10ug/kg.min）可使所有的动脉及静脉收缩，是兴奋α受体的结果，主要是升压作用。常用于各种休克：如感染性休克，心源性休克，出血性休克等。特点：作用时间短，需静滴维持。常见的不良反应：1)心动过速；2)室性心律失常（1，2为心脏β1受体的兴奋作用所致）；3)血压升高、外周阻力增高（为较大剂量给药，兴奋外周α受体所致）。2.间羟胺(阿拉明)和去甲肾上腺素：为α和β肾上腺能受体兴奋剂，有增强心肌收缩力和收缩周围血管作用。在多巴胺不能维持血压时短时应用。【用法】：间羟胺10～30mg溶于5％葡萄糖液100ml内静滴，必要时增加剂量，紧急时可用5～10mg静脉注射。3.多巴酚丁胺（dobutamine）：作用β1肾上腺能受体，增加心肌收缩力和心输出量，对β2和α受体作用较弱，可提高收缩压和降低PCWP。正性肌力作用要比正性频率作用明显，较少引起心动过速，对心率影响较小；改善左室功能衰竭效果优于多巴胺；可用于心梗并发心衰。【用法】：常用剂量为2.5～10μg／kg／min。对合并心房颤动者，因该药可加快房室传导，使心室率增快，故不宜应用。本药抗休克作用较弱，与多巴胺合用可增强疗效。一般持续用药不超过3天，最多不超过一周。4.肾上腺素（adrenaline）：α和β受体激动剂0.5mg/支sig：0.25-0.5mgI.H/皮下应用于心脏骤停：用于溺水，麻醉，手术意外，药物中毒以及心脏传导阻滞引起的心脏骤停；过敏性休克的首选药；支气管哮喘的急性发作；局部止血5.异丙肾上腺素（isoprenaline）：β1，β2受体激动剂1mg/支注意控制心率，上心电监护不良反应：口咽发干，心悸，头晕等。应用于心脏骤停：sig：心腔内注射0.5-1mg三度房室传导阻滞：HR<40bpm时sig：0.5-1mg+5%G.S250mli.v.drip6.阿托品：M-胆碱受体阻断剂0.5mg/支应用于：缓慢性心律失常：用于治疗迷走神经兴奋所致的SAB，AVB等。抗休克：对爆发性流脑，中毒性菌痢，中毒性肺炎等所致的感染性休克，可用大剂量阿托品治疗。（解除血管痉挛，舒张外周血管，改善微循环）低钠血症的处理：血钠<130mmol/L：饮食中补钠；血钠<120mmol/L：静脉补钠；sig：10%氯化钠50-80ml/day8-10ml/hour微泵泵入10ml/支十二、抗生素1.海超0.4i.v.dripq.d加替沙星100ml:0.2/袋2.利复星0.4i.v.dripq.d左氧氟沙星100:0.2/袋3.佳乐同欣0.3i.v.dripq.d左氧氟沙星100:0.3/袋4.泰吡信2.0+N.S100mli.v.dripq.12h头孢匹胺钠1.0/支5.新瑞普欣3.0+N.S100mli.v.dripq.12h头孢哌酮舒巴坦钠（三代）1.5/瓶6.若奇3.0+N.S100mli.v.dripq.d头孢唑亏钠（三代）1.5/瓶7.信力威3.0+N.S100mli.v.dripq.d头孢吡亏钠（三代）0.5/瓶8.锋青杨、赞地新头孢9.凯伦4.5+N.S100mli.v.dripq.d美洛西林舒巴坦钠2.25/支凯韦可10.开林5.0+N.S250mli.v.dripq.d11.安灭菌3.6+N.S100mli.v.dripq.d阿莫西林/克拉维酸钾针1.2/支12.安必仙0.25potid氨苄青霉素胶囊0.2524＃13.欣匹特0.5i.v.dripq.d0.5:250（已配好）N.S阿奇霉素氯化钠溶液14.先欣1.2i.v.dripq.d1.2/瓶（已配好）克林霉素7-10天一疗程15.施复捷0.25pobid0.256#口服头孢丙烯16.再泰1.0-2.0+N.S100mli.v.dripbid头孢匹胺钠0.5/支兰菌净：（LatigenB）：多价口服抗原溶解物/多价细菌疫苗（各种小剂量细菌抗原）18ml/瓶性状：乳白色混悬液适应症：对呼吸道感染（尤其是上感）的预防和治疗有效；反复发作的呼吸道感染的防治；儿童的上感用法：年龄6个月-12岁患者：早餐前、临睡前各7滴，舌下滴服（在口中保持一段时间，以便粘膜充分吸收）疗程：连续用完一瓶，停药2-3周后，再用1瓶。>12岁患者：早餐前、临睡前各15滴，舌下滴服疗程同上不良反应：第一次用药可能导致症状的短暂加重；偶见轻度恶心。介入手术基本用药：1.生理盐水：500ml8-10瓶2.Dexamethasone10mg3.Atropine10mg4.肝素钠12500u2-3支5.Lidocaine100mg2-3支或者procaine2ml5-10支冠脉造影术前准备：ECG；UCG；PT+APTT；输血前三项；肝肾功能电解质PTCA+ICS（支架植入术）后的注意事项；1.术后24小时拔管；2.拔管后用盐袋压迫6小时；6-8h即可抬高床头30度。3.术后一小时才可饮水，饮食，在床上大小便；4.注意伤口情况：有无渗血，红肿以及足背动脉搏动情况，下肢感觉等。5.注意有无心绞痛情况，心功能情况；6.同时给予抗凝：1）拜阿司匹林：术后前3个月服用300mgq.d，以后改为0.1qd终生服用；2）波立维（噻氯匹定）：75mgqd应用时间视具体情况，一般150mgqd不超过2周，然后75mgqd维持3个月，价格昂贵。3）低分子肝素钠：如克赛，法安明等应用5-7天，不超过7天。4）他汀类药物：立普妥10mgq.n可以稳定血管内皮，细胞膜。5）抗生素：常规消炎3-5天。7.血管完全修复约需要一个月。8.术后第一天手术的下肢不能做屈膝等活动，使股动脉保持平直，卧床一天。术后一两天由于活动较少，下肢附近感觉麻木是正常的。之后可以稍微下床活动，4-5天即可出院。9.术后出现血管痉挛：合贝爽片（90mgqd）效果较好，稳定后再换用β受体阻滞剂，不用长期应用，一般小于3个月。心脏起搏器安置术后患者要卧床72h，尽量避免在手术侧手臂的运动过度，定期随访复查心电图监测起搏器的功能。射频消融术：ECG（发作时能够确诊的心电图，或者食道电生理诱发明确，或者同意在术中行心内电生理检查）；UCG；PT+APTT；输血前三项；肝肾功能电解质低血压常见情况：1.心输出量下降；2.低血容量性低血压：注意有无出血，失血。3.急性心梗；4.液体丢失过多：腹泻，呕吐等；5.药物：如服降压药不当等。ICU常用抢救药物用法总结多巴胺(多巴酚丁胺)用量：1~20ug/kg/min；升压作用从5ug/kg/min开始。极量：20ug/kg/min配制：50kg：150mg+NS35ml—1ml/h=1ug/kg/min60kg：180mg+NS32ml—1ml/h=1ug/kg/min70kg：210mg+NS29ml—1ml/h=1ug/kg/min硝普钠用量：1~3ug/kg/min，从0.5ug/kg/min调极量：8ug/kg/min配制：50kg：0.3ml/h=0.1ug/kg/min60kg：0.4ml/h=0.1ug/kg/min70kg：0.4ml/h=0.1ug/kg/min硝酸甘油用量：5~30ug/min，每5ug开始调配制：NG25mg+5%GS250ml3ml/h=5ug/min鲁南欣康用量：5~30ug/min，每5ug开始调配制：鲁南欣康40mg+溶液250ml15ml/h=1mg/min可达龙首用：NS20ml+可达龙75mg，20分钟慢推完用量：0.3~0.5mg/min配制：可达龙225mg+溶液250ml20ml/h=0.3mg/min可达龙300mg+溶液250ml15ml/h=0.3mg/min心律平（普罗帕酮）首用：NS20ml+心律平70mg10分钟慢推完用量：0.3mg/min配制：心律平210mg+溶液250ml21ml/h=0.3mg/min米力农首用：NS20ml+米力农2.5mg10分钟慢推完用量：0.35mg/kg/d极量：1.13mg/kg/d配制：米力农7.5mg+溶液250ml50kg：35ml/h=0.35ug/kg/min60kg：42ml/h=0.35ug/kg/min70kg：49ml/h=0.35ug/kg/min肾上腺素用量：从1ug/min开始调配制：肾上腺素1mg+溶液250ml15ml/h=1ug/min异丙肾上腺素用量：0.05~0.3ug/kg/min配制：异丙1mg+5%GS250ml50kg：38ml/h=0.05ug/kg/min60kg：45ml/h=0.05ug/kg/min70kg：53ml/h=0.05ug/kg/min阿托品用量：1~4ug/min配制：阿托品1mg+5%GS250ml15ml/h=1ug/min利喜定（压宁定）用量：0.1~2mg/min从o.1mg开始配制：100mg+5%GS250ml15ml/h=0.1mg/min
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