0/10/11/01/01/01/11/11/21/01/10/10/11/11/02/22/11/00/
11/11/12/22/12/12/23/22/31/22/13/23/23/33/3事件提醒职业
病诊断医师的职业道德及操守事件简介张海超，28岁，河南新密市刘寨镇老寨村人，2004年到郑州振东耐磨材料有限公司上班，先后从
事过杂工、破碎、开压力机等工作。工作3年多后，他被多家医院诊断为尘肺，但企业拒绝为其提供相关资料，在向上级主管部门多次投诉后他得以
被鉴定。不过，郑州市职业病防治所为其作出了“无尘肺0+期合并肺结核”的诊断，引起他的质疑。在多方求助无门后，6月22日，被逼无奈
的张海超不顾劝阻“开胸验肺”寻求真相，从而引发的一系列社会反响。南都新闻奖【现场新闻摄影奖：金奖】南都新闻奖《捕尘肺病人》作者
：郭继江一群尘肺病病人上街表达诉求，上百特警出动抓获。典型的人群，典型的场景，冷静的视角，捕捉中国历史进程真实切片，图片视觉
冲击力强，极具现场感，耐人寻味，令人深思。但愿人民都像美丽的花朵一样快乐幸福的生活！Ｂ．６附加符号ａ）ｂｕ肺大泡
ｂ）ｃａ肺癌和胸膜间皮瘤ｃ）ｃｎ小阴影钙化ｄ）ｃｐ肺心病ｅ）ｃｖ空洞ｆ）ｅｆ胸腔积液ｇ）ｅ
ｍ肺气肿ｈ）ｅｓ淋巴结蛋壳样钙化ｉ）ｈｏ蜂窝肺ｊ）ｐｃ胸膜钙化ｋ）ｐｔ胸膜增厚ｌ）ｐｘ气
胸ｍ）ｒｐ类风湿性尘肺ｎ）ｔｂ活动性肺结核附录Ｃ（规
范性附录）胸片质量与质量评定Ｃ．１胸片质量Ｃ．１．１基本要
求ａ）必须包括两侧肺尖和肋隔角，胸锁关节基本对称，肩胛骨阴影不与肺野重叠；ｂ）片号、日期及其它标志应分别置于
两肩上方，排列整齐，清晰可见，不与肺野重叠；ｃ）照片无伪影、漏光、污染、划痕、水溃及体外物影像。Ｃ．１．２解剖标志显示
a）两侧肺纹理清晰、边缘锐利，并延伸到肺野外带。ｂ）心缘及横膈面成像锐利。ｃ）两侧侧胸壁从肺尖
至肋膈角显示良好。ｄ）气管、隆突及两侧主支气管轮廓可见，并可显示胸椎轮廓。ｅ）心后区肺纹理可以显示。ｆ
）右侧膈顶一般位于第十后肋水平。Ｃ．１．３光密度ａ）上中肺野最高密度应１．４５—１．７５之间；ｂ)膈下光密度小于
０．２８;c)直接曝光区光密度大于２．５０。Ｃ．２胸片质量分级Ｃ．２．１一级片（优片）完全符合胸片质量要
求。Ｃ．２．２二级片（良片）不完全符合胸片质量要求，但尚未降到三级片。Ｃ．２．３三级（差片）有下列情况之一者为
三级片，不能用于尘肺初诊。ａ)不完全符合胸片基本要求，其缺陷影响诊断区面积之和在半个肺区至一个肺区之间。ｂ)两侧肺纹理
不够清晰锐利，或局部肺纹理模糊，其影响诊断区面积之和在半个肺区至一个肺区之间。ｃ)两侧肺尖至肋膈角的侧胸壁显示不佳，气管轮廓
模糊，心后区肺纹难以辨认。ｄ)吸气不足，右侧膈顶位于第八后肋水平。ｅ)照片偏黑，上中肺区最高光密度在１．８５－１．９０
之间；或照片偏白，上中肺区最高光密度在１．３０－１．４０之间；或灰雾度偏高，膈下光密度在０．４０－０．５０之间；或直接曝光区光密度
在２．２０－２．３０之间。Ｃ．２．４四级片（废片）胸片质量达不到三级片者为四级片，不能用于尘肺病诊断。附录Ｄ
（规范性附录）尘肺Ｘ射线诊
断标准片Ｄ．１标准片与标准条文的关系标准片是尘肺诊断标准的组成部分，主要是表达难以用文字表达的Ｘ射线影象学改变。故尘肺各
种Ｘ射线影象学改变的判定应以标准片为准，文字部分只是说明。Ｄ．２标准片的编制原则标准片编制的原则是小阴影密集度和形态
表达准确，使用方便。Ｄ．３标准片的组成和内容标准片由7张组合片和16张全肺大片组成，组合片分别表达不同形态、大小的小阴
影的密集度及不同部位的胸膜斑。小阴影的密集度按各级密集度的中点编制，即０／０、１／１、２／２、３／３。全肺大片主要示范尘肺病各期小
阴影密集度和分布范围之间的关系及大阴影。Ｄ．４标准片的应用在阅读Ｘ射线胸片进行尘肺诊断和分期时，尤其是在判定小阴影的形
态和密集度时，必须和相应的组合标准片对照。各期尘肺病全肺大片标准片是诊断分期的参照。Ｄ．５标准片的版权标准片
版权归国家所有。Ｄ．６标准片的复制和发行标准片的复制和发行委托全国劳动卫生职业病防治中心负责，和标准片说明一并发行。
附录Ｅ（规范性附录）胸片Ｘ射线检查的技术要求诊断尘
肺病的Ｘ射线检查应使用高仟伏胸片摄影技术。X射线高仟伏胸片摄影的设备及技术应满足以下要求。Ｅ．１摄影器械设备Ｅ．１．
１Ｘ射线机最高管电压输出值不低于１２５ＫＶ，功率不小于２０ＫＷ。Ｅ．１．２Ｘ射线球管及窗口过滤ａ）旋转阳极；
ｂ）焦点不大于１．２ｍｍ；ｃ）窗口总过滤２.５－３．５ｍｍ铝当量。Ｅ．１．３滤线栅ａ)栅密度不小于
４０线／ｃｍ；ｂ)栅格比不小于１０:１；ｃ)栅焦距１．８ｍ；ｄ)规格与胶片匹配。Ｅ．１．４增感屏、暗盒
ａ)一般使用中速增感屏；增感屏无污点；ｂ)增感屏分辨率不低于５－６线对／ｍｍ；ｃ)增感屏和
胶片接触紧密；ｄ)暗盒不漏光。Ｅ．１．５Ｘ射线胶片ａ)一般使用通用型（手湿、机显）胶片，提倡应用适合胸部摄
影的专用胶片；ｂ)蓝色片基；ｃ)本底灰雾Ｄｍｉｎ＜０．２０;ｄ)规格：３５６ｍｍ×３５６ｍｍ(１４″×１４″）或
３５６ｍｍ×４３２ｍｍ(１４″×１７″）。Ｅ．１．６电源ａ)电源应符合Ｘ射线机的额定要求；ｂ)Ｘ射线
机需独立供电，不与动力电器共用电源；ｃ)电源电压波动范围±１０％。Ｅ．２摄影技术Ｅ．２．１准备及体位要求ａ)被
检查者应将胸壁紧贴摄影架，双脚自然分开，双臂内旋转使肩胛骨尽量不和肺野重叠；ｂ)焦一片距１．８０ｍ；ｃ)调整球管位置，
中心线在第六胸椎水平；ｄ)曝光应在充分吸气后摒气状态时进行；ｅ)以后前位胸片为常规检查，为诊断和鉴别诊断的需
要必要时加侧位、斜位、体层摄影或ＣＴ检查等。Ｅ．２．２摄影条件ａ)根据Ｘ射线机的具体情况使用１２０～１４０ＫＶ进行胸部
摄影；ｂ)根据胸厚确定曝光量，一般使用２～８ｍＡｓ；曝光时间不超过０．１秒。ｃ)摄影时应参考过去的胸片调整摄影条件。
Ｅ．３暗室技术Ｅ．３．１暗室必须符合工作要求Ｅ．３．２人工手洗ａ)原则上要求恒温定时，药液温度应控制在２０～
２５℃之间；显影时间３～５分钟；ｂ)定影要充分，流水冲洗要彻底；ｃ)必须使用合格的专用安全灯；ｄ)及时更换显、定
影液。Ｅ．４自动洗片机为保证胸片质量，有条件时应尽量采用自动洗片机，并严格按照自动洗片机要求的操作规程进行。附录Ｆ
（规范性附录）尘肺诊断读片要求Ｆ．１从事尘肺病诊断人员必须通
过国家职业病（尘肺病）诊断医师资格考核并取得资质证书。Ｆ．２尘肺诊断实行集体诊断的原则。有关程序根据国家《职业病诊断与鉴定
管理办法》进行。Ｆ．３读片时应取坐位，观片灯的位置要适当，一般置于读片者眼前２５ｃｍ（利于观察小阴影）至５０ｃｍ（利于观察
全胸片）处。Ｆ．４读片时应按照胸片拍片时间先后顺序观察比较影象学的动态变化，仅有一张胸片不宜作出确诊。Ｆ．５读
片时应参考标准片，一般应将需诊断的胸片放在灯箱中央，两旁放常用的标准片。Ｆ．６观片灯至少要有３联灯箱，最好有５联。观片
灯最低亮度不低于３０００ＣＤ，亮度均匀度（亮度差）小于１５％。Ｆ．７读片室内应安静，无直接的其他光线照射到观片灯上，读
片速度根据个人习惯而定，但应在每１至１．５小时左右休息一次，以保持读片者视力和脑力有良好的分辨能力尘肺病X射线诊断标准片尘肺病
X射线诊断标准片（一）尘肺病X射线诊断标准片主要表达难以用文字表达的X射线影像学改变。在尘肺病的诊断中，小阴影的形态、大小、密集
度的判定必须和相应标准片的标准密集度对照确定。尘肺病X射线诊断标准片（二）小阴影标准密集度，是用各级密集度的中点0/0、1/
1、2/2、3/3表示。012
30/-0/00/11/01/11/22/12/22/33/23/33/+
尘肺病X射线诊断标准片（三）●本套标准片由两部分组成。●组合片7张，其中6张分别表达p、q、r、s、t、
u六种不同形态、大小的小阴影标准密集度，另一张表现胸膜的几种不同形态。●全肺大片共16张，主要示范尘肺各期小阴影密集度与
分布范围之间的关系。如何对照标准组合片阅读胸片●必须是高千伏摄片●胸片技术质量必须合格，三级片不能做尘肺病的初诊，
四级片是废片，必须重照。●首先要确定肺部的小阴影是否为尘肺小阴影，如果是尘肺小阴影必须对照标准组合片判定小阴影的形态、大小。
如何对照标准组合片阅读胸片●与相应形态的标准组合片对照，判断各肺区小阴影的密级度（12级分级）及总体密集度（4级分级）
。标准片胸片0/02/21/13
/30/12/11/02/21/13/2如何对照标准组合片阅读胸片●判定病变分布的肺区，一个肺区是否应该计算为有
小阴影分布的肺区，要满足二个条件：1.要求各肺区小阴影的密集度达到1/0级或1/0级以上，0/1不算病变分布的肺
区；2.小阴影的分布要达到该肺区面积的2/3，低于2/3面积不算病变分布的肺区。0/11/0如何对照标准组合片阅读胸片
●小阴影形态判定、总体密集度判定、病变分布肺区判定，根据尘肺分期标准即可作出正确的诊断。●当然在做诊断时，必须要有确实的粉尘职
业史，流行病学调查资料，相应的临床症状及化验检查等，做好鉴别诊断，方可作出分期。尘肺病诊断标准ＧＢＺ70-2009尘肺病诊
断标准１范围本标准规定了尘肺病的诊断原则、尘肺病Ｘ射线胸片表现分期及处理原则。本标准适用于国家现行职业病名单中规定
的各种尘肺病的诊断。２规范性引用文件下列文件中的条款中通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所
有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。ＧＢ／Ｔ１６１８０劳动能力鉴定职工工份与职业病致残等级。３诊
断原则根据可靠的生产性粉尘接触史，以Ｘ射线后前位胸片表现作为主要依据，结合现场职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料
，参考临床表现和实验室检查，排除其它肺部类似疾病后，对照尘肺病诊断标准片小阴影总体密集度至少达到1级，分布范围至少达到2个肺区，方
可作出尘肺病的诊断。４观察对象粉尘作业人员健康检查发现X射线胸片有不能确定的尘肺样影像学改变，其性质和程度需要在一
定期限内进行动态观察者。5X射线胸片表现分期5.1壹期尘肺有总体密集度１级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区。5
.2贰期尘肺有总体密集度２级的小阴影，分布范围超过４个肺区；或有总体密集度３级的小阴影，分布范围达到四个肺区。5.3
叄期尘肺有下列三种表现之一者：ａ）有大阴影出现，其长径不小于２０ｍｍ，短径不小于１０ｍｍ；ｂ）有总体密集度
3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集；c）有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影。
6处理原则6．１治疗原则尘肺病患者应及时脱离粉尘作业，并根据病情需要进行综合治疗，积极预防和治疗
肺结核及其它并发症，减轻临床症状、延缓病情进展、延长患者寿命、提高生活质量。6．２其他处理需要进行劳动能力鉴定的依照
ＧＢ／Ｔ１６１８０处理。7正确使用本标准的说明见附录Ａ8尘肺病诊断标准名词及判断方法见附录B.9
胸片质量与质量评定见附录C.10尘肺病X射线诊断标准片见附录D.11胸片X射线检查的技术要求见附
录E.12尘肺病诊断读片要求见附录F.附录A
(资料的附录)正确使用本标准的说明
Ａ.１本标准的适用范围本标准适用于卫生部颁布的<职业病目录>中所列的各种尘肺病，即矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉
肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺,以及根据本标准可以诊断的其他尘肺.Ａ．２诊断原则
确切可靠的生产性粉尘接触史是诊断尘肺病的基本条件，应包括工作单位、工种、不同时间段接触生产性粉尘的起止时间、接触粉尘的名称和性质
等。X射线后前位胸片表现是诊断的主要依据，胸片质量与评定见附录C现场职业卫生学调查主要是指接触粉尘的性
质，粉尘中游离二氧化硅含量、粉尘分散度、粉尘浓度的检测和监测结果，作业场所防尘降尘设施、个人防护情况等，以判断接触程度和累计接触量
。尘肺流行病学调查资料主要是指该企业既往尘肺病发病和患病情况。尘肺病患者虽可有不同程度的呼吸系统症状和体征及某
些实验室检查的异常，但均不具有特异性，因此只能作为诊断尘肺病的参考。临床检查和实验室检查重点是排除其他X射线胸片表现与尘肺病相类似
的疾病和进行鉴别诊断。A.3观察对象鉴于尘肺病X射线胸片表现的非特异性，故早期轻度的X射线影像学改变，其性质及演变
情况需要一定的医学动态观察期才能确定诊断。通过动态观察主要是确定其形态学改变是否是病理性的改变以及小阴影密集度的改变。观察对象应在
X射线胸片有尘肺样小阴影改变的基础上，至少有2个肺区小阴影的密集度达到0/1，或有1个肺区小阴影密集度达到1级。观察对象可根据职业
健康监护技术规范的有关规定，适当缩短健康检查的周期，观察期限最长可为5年，即观察5年仍不能诊断为尘肺病者，则按一般接触粉尘作业工人
进行健康监护。Ａ．４小阴影密集度的判定本标准规定的尘肺病Ｘ射线分期中的小阴影的总体密集度，是在对小阴影密集度分肺区判定的
基础上对全肺小阴影密集度的一个总体判定。判定方法是以最高肺区的密集度作为总体密集度，以４大级分级表示。根据需要，肺区小
阴影密集度判定时可使用４大级分级或１２小级分级。Ａ．５关于动态观察胸片尘肺病Ｘ线影象学改变是一个渐变的过程，有动态系列胸
片可为诊断提供更为可靠的依据，因此两张及以上动态胸片方可作出确诊。但特殊情况下，有可靠的生产性粉尘接触史和职业卫生学调查资料支持，
有典型的尘肺病X射线胸片改变，并有明确的临床资料可排除其他疾病，亦可考虑作出诊断。A.6尘肺病诊断结论的表述尘
肺病诊断结论的表述是“具体尘肺病名称+期别”，如矽肺壹期，煤工尘肺贰期等。未能诊断为尘肺病者，应表述为“无尘肺”。
附录B
(规范性的附录）尘肺病诊断标准名词及判定方法Ｂ．１肺区
划分方法将肺尖至膈顶的垂直距离等分为三，用等分点的水平线把每侧肺野各分为上、中、下三个肺区。Ｂ．２小阴影指肺野内直
径或宽度不超过１０ｍｍ的阴影。Ｂ．２．１形态和大小小阴影的形态可分为圆形和不规则形两类，按其大小各分为三种。小阴影的形态
及大小以标准片所示为准。Ｂ．２．１．１圆形小阴影以字母ｐ、ｑ、ｒ表示：ｐ：直径最大不超过１．５ｍｍ；ｑ：直径大于
１．５ｍｍ，不超过３ｍｍ;ｒ：直径大于３ｍｍ,不超过１０ｍｍ。Ｂ.２．１．２不规则形小阴影以字母ｓ、ｔ、
ｕ表示：ｓ:宽度最大不超过１．５ｍｍ;t:宽度大于１．５ｍｍ，不超过３ｍｍ;u:
宽度大于是３ｍｍ不超过１０ｍｍ.Ｂ．２．１．３记录方法阅读胸片时应记录小阴影的形态和大小。胸片上的小阴影几乎全部为同一
形态和大小时，将其字母符号分别写在斜线的上面和下面，例如：ｐ／ｐ、ｓ／ｓ等；胸片上出现两种以上形态和大小的小阴影时，将主要的小阴影
的字母符号写在斜线上面，次要的且有相当数量的另一种写在斜线下面，例如：ｐ／ｑ，ｓ／ｐ,ｑ／ｔ等。Ｂ．２．２密集度指一定
范围内小阴影的数量。小阴影密集度的判定应以标准片为准，文字部分只起说明作用。读片时应首先判定各肺区的密集度，然后确定全肺的总体密集
度。Ｂ．２．２．１四大级分级密集度可简单划分为四级：０、１、２、３级。０级：无小阴影或甚少，不足１级的下限。１级：
有一定量的小阴影。２级：有多量的小阴影。３级：有很多量的小阴影。Ｂ．２．２．２十二小级分级小阴影密集度是一
个连续的渐变的过程，为客观地反映这种改变，在四大级的基础上再把每级划分为三小级，即０／－，０／０，０／１，１／０，１／１，１／２；
２／１，２／２，２／３；３／２，３／３，３／＋，目的在于提供更多的信息，更细致地反映病变情况，进行流行病学研究和医学监护。读片及
记录方法如下：将胸片与标准片比较，先按规定的四大级判定分级，若其小阴影密集度与标准片基本相同，记录为１／１，２／２，３／３。若其小
阴影密集度和标准片比较，认为较高一级或较低一级也应认真考虑，则同时记录下来，例如２／１或２／３，前者含义是密集度属２级，但１级也要
认真考虑；后者含义是密集度属２级，但３级也要认真考虑。Ｂ．２．２．３分布范围及总体密集度判定方法Ａ)判定肺区密集度要求小阴影分布至少占该区面积的三分之二；ｂ)小阴影分布范围是指出现有１级密集度（含１级）以上的小阴影的肺区数。ｃ)总体密集度是指全肺内密集度最高的肺区的密集度。Ｂ．３大阴影指肺野内直径或宽度大于１０ｍｍ以上的阴影。Ｂ．４小阴影聚集指局部小阴影明显增多聚集，但尚未形成大阴影。Ｂ．５胸膜斑长期接触石棉粉尘可引起胸膜改变，如弥漫性胸膜增厚、局限性胸膜斑。胸膜斑系指除肺尖部和肋膈角区以外的厚度大于５ｍｍ的局限性胸膜增厚，或局性钙化胸膜斑块。接触石棉粉尘，胸片表现有总体密集度1级的小阴影，分布范围达到1个肺区或小阴影密集度达到0/1级，分布范围至少达到2个肺区，如出现胸膜斑，可诊断为石棉肺壹期；胸片表现有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区，或有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区者，如胸膜斑已累及部分心缘或膈面，可诊断为石棉肺贰期；胸片表现有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区者，如单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过单侧胸壁长度的二分之一，或累及心缘使其部分显示蓬乱，可诊断为石棉肺叁期。 |
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