【原】一张图看懂保险公司的理赔处理流程

先跑个题，关于保险，广大人民群众有两个隽永执着的疑问：

1、保险公司能不能倒闭/黄了/跑路/赔不起？

2、保险公司是不是故意/刻意/成心不想理赔？

这两个问题不了解清楚，都不敢掏钱投保。

第一个问题

中国保险在监管方面处于世界领先地位，尤其是偿付能力的监管。保监会可不是吃素的，你说这位爷领活市场可能有点喘，但是你说他监管不行，就是对我泱泱大国体制的蔑视，保险牵扯国计民生，更是容不得半点差错。

除了各种严谨而科学的监管规则（C-ROSS）、偿付能力测算外，保监会和财政部、人民银行还建立了中国保险保障基金，700亿的基金池子，确保极端情况下可以为破产保险公司的保单进行偿付保障。

这真不是哪个国家地区都能做的，香港保险那么能吹，他们可没有如此严格的监管和保障制度。

所以答案是：保险公司有破产的可能性，但是在严格的监管制度之下，这种几率很小，即使万一发生了，还有保险保障基金来保护消费者的保单安全。

第二个问题

大家的担心，来自于各种理赔纠纷的报导，保险公司拒赔的原因都是什么呢？

根据江苏保监会的一份资料，52%的拒赔是因为被保险人未如实告知既往病史，27%属于条款约定的除外责任，12%属于不符合条款约定的保障范围。

数据清晰表明了拒赔发生的最大原因：在保险合同的销售、签署环节，消费者误解产品或存在疏漏、隐瞒行为。

怀疑理赔，不如了解保险公司的理赔处理流程，明白各个环节的工作内容，在投保时做好准备。

好，进入正题，一张图了解保险公司的理赔处理流程。

保险公司的理赔处理流程

保险公司理赔处理流程，大体分成五个环节

1、报案

简单讲，任何人都可以报案，拨打保险公司客服电话，告知被保人身份证号即可，客服人员会引导进入后续环节。

要注意报案时间的要求，寿险索赔时效一般5年，寿险外的人身险一般是2年。

2、收单

这里复杂一些，除理赔申请书外，不同险种有不同的材料要求，理赔人员会详细说明，分成这么两大块：

• 申请人证明资料：涉及到被保人、受益人的身份和关系证明文件。

• 理赔证明资料：寿险、意外险牵扯到的死亡证明（死亡/销户/火化）、残疾程度医学鉴定；重疾险的病理报告、医学报告；医疗险的费用清单、发票、手术记录等。

3、初核

收单人员将申请资料转至审核，审核人员初步核实，有两种可能：

• 材料齐全，事实清楚符合理赔要求的，2-3个工作日内通知付款，超过这个时间的，说明初核没有通过。

• 有明显的责任免除或疑似责任免除事项的，进入协谈或调查（金额或后续风险较小、责任免除事项明确的转给协谈；反之，转给调查）。

4、协谈

协谈人员会与被保人（申请人）进行沟通，核实情况后，被保人没有异议会转给审核，通知赔不赔，赔多少。被保人若有异议，协谈人员会转给调查，进一步了解情况。

5、调查

调查人员会进行详细的证据采集工作，具体调查内容我们后面讲。调查人员会将调查结果反馈给协谈，由协谈再与申请人进一步沟通。

完成调查后的协谈沟通，将形成最后结论，申请人接受或者走法律途径申诉。

看看这个流程，并没有电影里渲染的恶意拒保部门，操作人员遵循制度和流程办事，保险公司赔付的钱并不是哪个环节工作人员自己掏，他们没必要刻意拒赔或刁难申请人。这些赔付的概率和额度，也是精算师在产品上线前就充分考虑到的。

整个理赔处理流程中，调查这个环节很重要，知道保险公司都调查什么，有助于我们投保时更准确地理解健康告知，避免理赔发生问题。

保险公司都调查什么？

调查最重要的任务是排除逆选择，或叫恶意投保，当然较大比例是被保人疏漏或理解有误。以健康险为例，一般包含以下方面：

1. 从医学角度判断被保人的病理特征和发病周期，是否存在逆选择可能。

2. 被保人医保记录；被保人居住地附近医院、诊所甚至药房的就诊、消费记录；被保人工作单位体检报告。

3. 与其保险代理人沟通，了解投保时细节，确认投保流程合规。

其它还有被保人身份、工作性质及特点，生活习惯、受益人身份关系等调查，不仅仅局限于健康险。

清楚理赔时调查的内容和细致程度后，各位在投保时切莫抱有侥幸之心，填写健康告知时，问及病史情况，一定如实回答，避免理赔时出现问题。

好了，以上是保险公司理赔处理的流程介绍，在我看来，了解理赔流程、清楚健康告知，已能避免大半的理赔纠纷，再读懂产品，知道哪款产品适合自己，就可以放心购买保险了。

下一篇，我们讲讲健康告知。