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碰到慢阻肺急性加重患者，你会用抗生素吗？ 作者丨666 来源丨医学界呼吸频道 慢阻肺急性加重期（AECOPD）是指慢阻肺患者呼吸道症状急性恶化，导致额外治疗。频繁发作的急性加重严重影响患者的生活质量，也会使患者的肺功能恶化加速。 根据慢阻肺急性加重发作的严重程度和基础疾病的严重程度，将患者分为门诊治疗或住院治疗。大多数慢阻肺急性加重患者可在门诊治疗，治疗药物包括支气管扩张剂、激素及抗生素等。 慢阻肺急性加重的门诊患者，是否应使用抗生素？ 尽管目前已经普遍认识到，抗生素用于重度COPD急性加重发作患者的治疗效果确切。但在中度COPD急性加重门诊患者的治疗中，是否应用抗生素治疗仍有争议。 相关研究 1、《科克伦数据库系统回顾》(Cochrane Database Syst Rev)发表的一项关于抗生素治疗COPD急性加重的回顾分析表明：与安慰剂相比，患者对抗生素治疗无应答的概率没有降低。 （也就是说抗生素基本跟安慰剂效果一样，没起到什么作用…） 2、然而，上述回顾分析中的五项汇总的试验中仅有以下两项是完整的，受试者为COPD确诊且排除哮喘的患者。其中一项为1987年《内科学年鉴》上发表，研究显示COPD急性加重患者使用多西环素、复方新诺明或阿莫西林治疗后的21天，会表现出较高的症状缓解率。有呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰患者效果更为显着。另外一项研究发表于2012年《美国呼吸与重症护理医学》，研究同样也显示，与安慰剂相比，接受阿莫西林与克拉维酸的患者临床缓解率较高，距下次发作间隔时间更长。 （这两项研究又显示抗生素有效了…） 3、近日，《柳叶刀呼吸医学杂志》上发表的一项研究调查了荷兰地区301例COPD急性加重的门诊患者使用多西环素后的效果。所有患者均接受10天疗程的口服糖皮质激素，此外随机接受7天的多西环素治疗（100mg/天，第一天负荷剂量200mg/天）或安慰剂治疗。 主要终点是2次发作间隔时间。次要终点为21天后治疗无应答（即患者呼吸道症状没有缓解、处方另外的已知的抗生素或者增加新的口服糖皮质激素疗程、因急性加重而住院或死亡）。 研究结果：多西环素治疗组2次发作间隔时间的中位数为148天，安慰剂组为161天(P=0.91)。多西环素治疗组150例患者中有32例（21%）对多西环素21天治疗后无应答，安慰剂组151例患者中有46例（31%）在21天后治疗无应答（P=0.07）。研究人员还指出，COPD急性加重时有痰或无痰患者21天及84天治疗无应答无显着差异（21天P=0.54；84天P=0.82）。 注意：该研究中第一秒用力呼气量（FEV1）预计值＜30%的患者被排除，也就是说重度慢阻肺急性加重患者不在研究范围中。 讨论：该研究治疗组和安慰剂组21天治疗无应答的结果（P=0.07）属于最低限度的无显着差异。另外有痰无痰患者对于治疗无应答无显着差异。（因为样本量比较小，其实这几个数据并不能说明啥） 但研究者特别指出，如果该研究数据结合Cochrane回顾数据，则抗生素治疗组的短期治疗无应答率会显着降低（RR 0.77; P=0.01）。（这就又说明抗生素有效果了…） 综上，目前的证据表明，抗生素治疗中度COPD急性加重的门诊患者，可能会减少治疗无应答的风险，但不会延长下次发作间隔时间。 （说白了，关于抗生素究竟有没有在COPD急性加重的门诊患者身上起作用，仍然还是很有争议的，目前的这些研究也没有给出十分肯定的结果。） 细菌在COPD急性加重中起到了什么作用？ 关于细菌在COPD急性加重中起到了什么作用，目前对此还没有定论。51-70%的COPD急性加重期患者的呼吸道标本中能培养出潜在的致病细菌。但25-48%的COPD稳定期患者的呼吸道标本中也能培养出相同的致病菌。 尽管在急性加重期，肺部总的细菌数量可能不会增加，但有报道称细菌菌落的成分可能会有改变。有研究对人类急性发作期的鼻病毒感染模型分析发现，病毒感染15天后，COPD患者的变形菌门增加了16%。而非COPD患者则没有这些改变。另外还发现了嗜血杆菌的增加，表明肺环境受到干扰可能会导致选择性地衍生出新的变种。另外一项研究中，COPD急性加重患者的痰样相较于稳定期也显示出变形菌门的显著增加。 因此，急性加重可能是由于呼吸道微生物菌群的破坏及宿主免疫应答之间复杂的相互作用造成的。如果这个假设是正确的，抗生素治疗COPD急性加重的获益，就有可能是由于抗生素作用于肺部微生物菌落甚至是微生物代谢产物，从而抑制了炎症反应。更好的理解肺部微生物和宿主的免疫之间的关系，或许可以为更好地治疗急性加重提供帮助。 慢阻肺急性加重使用抗生素，指南有何推荐？ 2017 GOLD指南对于COPD急性加重期治疗中也提到了抗生素的使用：抗菌药物，如果有指征，能缩短康复时间，减少早期复发风险，减少治疗失败和住院时长，使用时间应该是5-7天（B级）。 2017 GOLD指南明确了慢阻肺急性加重严重程度分类标准及治疗场所。慢阻肺急性加重分为轻至重度，①轻度：仅使用短效支气管扩张剂治疗（SABD）；②中度：需要SABD联合抗生素和（或）口服激素治疗；③重度：需要住院或急诊就诊，合并急性呼吸衰竭。 2014年AECOPD中国专家共识中提到了应用抗生素的指征： （1）同时具有呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰3个症状——推荐； （2）具有上述症状中的2项，但其中之一必须是脓性痰——推荐； （3）具有上述症状中的2项，但无脓性痰——不推荐； （4）只符合1个症状——不推荐； （5）需要有创或无创机械通气治疗——推荐。 参考文献： 1、Antibiotics for COPD exacerbations；http://dx./10.1016/S2213-2600(17)30166-2；www.thelancet.com/respiratory 2、陈亚红. 2017年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防的全球策略解读[J]. 中国医学前沿杂志:电子版, 2017, 9(1). 3、慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版)[J]. 国际呼吸杂志, 2014, 34(1):1-11. |
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