名老主医彭履祥的学习思路(4)
威灵仙/于郑州
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我曾在临床教学中，用小柴胡汤治疗妊娠恶阻，同学认为效果满意。后同学们诊治一侧顽固性恶阻，再用则不效，邀我会诊。察此患者体甚壮实，面赤舌红，口渴少津，脉弦数，乃肝胃热盛阴伤之征，改用益胃汤获效，也是从反面辨证治疗收到的效果。赵献可创“水生金”的理论，是从“金生水”的对面悟出。认为肺主出气，肾主纳气。凡气从脐下上逆，此肾虚不能纳气。毋冶肺，当壮水之主，或益火之源，使金从水生。我常用人参蛤蚧丸治久疗不愈的哮喘而收显效，即从此理得之。唐立三读《素问·通评虚宴论》中“肠僻便血、身热者死，寒者生’一段，据吴岜解释：“孤阳独存故死。”唐氏从实际出发，认为肠游便血证中，只有阴气竭的身热不已，乃属不治；若表邪下陷于阳明，治痢药中加粉葛升胃气可愈；阴盛格阳．下血身热，虽属危证，亦有用温药而生者，不必拘泥于俱死之说，应当根据具体情况而定。凡是书中有总结性的论点，不能仅从片面绝对理解。如所谓“胀不死的痢疾，饿不死的伤寒”，若不识正旨，不明句读，滑口念过，就可能曲解原意。仲景在《伤寒论》，《金匿要略》中论述的救逆法，很多是针对疾痈医治不当而形成的种种坏证而设，使学者巩误治救逆的辨证治疗中吸取教训，启发思路。读书须善于前后互参，临床亦应仔细研究分析病因、病史及治疗前后经过，作为矫正认识、修订治则，正确遣方用药的根据。回忆四十年前随师诊治一“睁眼瞎”患者，双目不红不肿，似若常人，但不能见物者六年，屡经中西医诊治无效。先生诊视良久，询其病由经过，遂嘱写一桂枝汤全方，令服十二剂。我甚迷惑不解，经师分析：病起于风热小恙，目赤头痛，若阻辛凉轻剂即可外解，而医者投过剂苦寒，邪闭于里；另一医见苦寒不愈，改用辛温，又不效继进补益肝肾之剂，致使外邪内陷，营养紊乱，气血不能上荣于目，故双目虽睁而不能视物，他无所苦，惟时微恶风寒可征，用桂枝汤外和营卫、内调阴阳。患者服之六剂，果然双目已能看报纸大字，恶寒消失，仍于原方增黄芪一味，继服十余剂而完全恢复视力。此是善于借鉴前失、辨识今证的例子。
书宜读活，切忌拘泥呆板。如仲景《伤寒论》，其理法方药，六经辨证，不可看成只能用于伤寒，同样亦可适用于其他疾病；《金匮》所论杂病治疗法则，亦可运用于所列病种以外的疾病。读仲景书如此，读其他各家著作，也应有客观而灵活的眼光。中医学虽有各家学说，但其基本理论是一致的。故病虽不同，病因病机相同，则辨证、治则即可互通互用。
所谓“异病同治”、“同病异治”，即此而言。我在临床上常用温经汤治男子肝经虚寒之寒疝、腹痛用百合地黄汤治心肺阴伤之瘿气；用仙方活命饮治湿热血郁之历节；黄鳝汤代替鲤鱼汤治疗脾虚水肿；用补中益气汤加附子治疗牌气下陷，肺气卜逆，阳虚外感，或久咳遗尿症，皆能收到顶期之效。王盂英治百合病，因“百合无觅处，遂以苇茎、麦冬、丝瓜产、冬瓜皮、知母为方服之，一剂知，二剂巳。”说明书读活，扩大了眼界，便能举一反三，运用自如。
至于剔错、辨讹，去伪取真，也是读书必下的功夫。因书上的东西，不可能完美无缺，有不符合实际理论和片面、主观的认汉，有引证错误的。至于传抄、印刷之误就更多。读经典著作，对随文敷衍，牵强附会，不切实际的注释，不可盲从。读书要讲求方法，临床学习也应选择正确的方法。临床学习第一阶段的任务和目的，是将所学的知识印证于病人，将抽象理论运用于解释具体证候，从而以此指导诊断和治则。书本上的论述是经过条理化、系统化的，与临床实际不可能处处吻合、对号入座，所以就存在理论与实践结合的问题。疾病虽千变万化，但有其规律可循。症候虽千差万别，真假混杂，用四诊八纲细心诊察，结合分析，是能摒去假象，抓住关键，认清病证的。所以在临床学习中，不但要学习老师选方遣药，更重要的是要学习老师诊察疾病和立法选方用药的理论依据等。如果只知抄录一方一药，忽视了用理论去指导临床，可能就会成为以药试病或头痛医头的医生。有了一些临床知识以后，更须注意理论学习，用理论指导实践，再以实践来椅验理论正确与否。所谓灵活运用，是在大的原则法度指导下，选择最合适的具体方药而言。孙真人说：“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方。”孟轲说：“不以规矩，不能成方圆。”即是此理。
选择必读书和参考书，是学好中医的关键。历代积累下来的医籍，可谓“汗牛充栋”，若不加以选择，不仅精力有限而兼收并蓄，莫衷一是，收效也不好。因此，如何有重点、有主次、有计划地选读适当的医藉，对初学者是至关重要的。
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