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杨六香 · 2017-04-11 · 健康处方 · 中国医药报 由于他汀类药物作用肯定、不良反应少、可降低总死亡率，临床调脂，首选他汀类药物。有些患者担心药物不良反应，血脂一旦正常就停止服药，有的患者干脆不愿启动调脂药治疗。这些都是不对的。 “所谓血脂异常，是指与正常值相比，血液中总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高了，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低了。”北京大学人民医院心血管内科主任医师陈江天日前在接受记者采访时解释说。因为血脂异常不像高血压、糖尿病那样有明显的自觉症状，所以在防治血脂异常上，人们甚至基层医生都有很多认识误区，需要提高认知。 什么情况下需药物治疗 陈江天指出，血脂异常的防治对于我国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的预防和控制具有重要意义。然而，我国血脂异常防治实践依然存在诸多不足。虽然从2001年到2011年，动脉粥样硬化性心血管疾病患者住院期间降胆固醇药物的服用率显著增加（从三成增加到九成），但是人群中高胆固醇血症的知晓率、治疗率和控制率依然较低；社区中发现的高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者的他汀类药物（羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂）服用率极低，其中冠心病患者的他汀类药物服用率是1.4%～2.0%；而脑卒中患者的他汀类药物服用率是0.8%～13.6%；在接受他汀类药物治疗的患者中，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平达标率亦较低。 那么，什么情况下需要用药调脂？什么情况属于达标？陈江天介绍说，控制血脂的目的，是减少心脑血管事件的发生，因此对于血脂异常的患者首先要进行心血管风险评估。评估因素中包含年龄，是否患糖尿病、动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压，LDL-C、TC、HDL-C、肥胖指数情况，以及吸烟等。临床上应根据个体动脉粥样硬化性心血管疾病危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。 在治疗时，应将降低LDL-C水平作为防控动脉粥样硬化性心血管疾病危险的首要干预靶点。调脂治疗需设定目标值，要通过用药调脂，分别控制在以下范围之内：极高危者LDL-C<1.8mmol/L；高危者LDL-C<2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4mmol/L。LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。 据陈江天介绍，临床上调脂药主要有以下几类： 以降低胆固醇为主的药物包括他汀类、依折麦布、普罗布考、胆酸螯合剂及其他调脂药等。适用于以总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高为主的患者。 他汀类药物可抑制胆固醇的体内生成。近年的研究还证实，他汀类药物具有抗炎症、抗氧化、减少内皮素生成、抗血栓等多方面的抗动脉硬化作用。依折麦布是一种胆固醇吸收抑制剂，通过选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白，有效减少肠道内胆固醇吸收，降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇储量。 普罗布考通过降低胆固醇合成、促进胆固醇分解使血胆固醇和低密度脂蛋白降低。 以降低甘油三酯为主的药物包括贝特类、烟酸等。适用于甘油三酯高的患者。 贝特类药物可通过增强脂蛋白脂酶的活性加速脂蛋白的分解，同时也能减少肝脏中脂蛋白的合成，从而降低血脂。烟酸在人体内转化为烟酰胺，烟酰胺是辅酶Ⅰ和辅酶Ⅱ的组成部分，参与体内脂质代谢、组织呼吸的氧化过程和糖类无氧分解的过程。 陈江天说，由于他汀类药物作用肯定、不良反应少、可降低总死亡率，临床调脂，首选他汀类药物。起始宜应用中等强度他汀类药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。若胆固醇水平不能达标，可与另一种作用机制不同的调脂药联合使用。针对调脂药物的不同作用机制，有不同的药物联合应用方案。 生活方式改善及药物不良反应 陈江天指出，血脂异常治疗的基石是治疗性生活方式改善：在满足每日必需营养需要的基础上控制总能量；合理选择各营养要素的构成比例；控制体重，戒烟，限酒；坚持规律的中等强度运动。无论是否药物治疗都要坚持治疗性生活方式改善。 有些患者担心药物不良反应，血脂一旦正常就停止服药，有的患者干脆不愿启动调脂药治疗。陈江天说，这些都是不对的。绝大多数人对他汀类药物的耐受性良好，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者。他汀类药物的常见不良反应主要有两类。一是肝功能异常，转氨酶升高，发生率约0.5%~3.0%，呈剂量依赖性。血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和（或）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药。对于转氨酶升高在正常值上限3倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者经此处理后转氨酶可恢复正常。但需要注意的是，失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。二是肌肉相关不良反应，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。患者有肌肉不适、无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类药物剂量或停药。 他汀类药物的其他不良反应还包括：长期服用有增加新发糖尿病的危险，发生率约10%~12%。但陈江天提醒，他汀类药物对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀类药物治疗适应证者都应坚持服用此类药物。他汀治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生概率不高。还可引发头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。 依折麦布的安全性和耐受性良好，其不良反应轻微且多为一过性，主要表现为头痛和消化道症状，与他汀联用也可发生转氨酶增高和肌痛等副作用。该药禁用于妊娠期和哺乳期。普罗布考常见不良反应为胃肠道反应；也可引起头晕、头痛、失眠、皮疹等；极为少见的严重不良反应为QT间期延长。室性心律失常、QT间期延长、血钾过低者禁用。贝特类药物常见不良反应与他汀类药物类似，包括肝脏、肌肉毒性等。 陈江天指出，相对于调脂药的不良反应，血脂异常带来的危害更大，因此要理性对待药物的不良反应。 |
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