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住院患者发生心搏骤停的死亡率一直居高不下，而在复苏过程中的大多数措施（包括药物和高级呼吸支持措施）对于死亡率的影响尚不得而知。住院患者发生心搏骤停时，气管插管是心肺复苏最为常见的措施。 尽管从2010年开始，心肺复苏指南不再强调气管插管在心搏骤停抢救中的重要性，但心搏骤停抢救中最佳的气道管理方式仍不得而知。 2015年，无论是在美国心脏协会（American Heart Association）还是欧洲复苏委员会（European Resuscitation Council）制定的指南中，通过简易球囊呼吸器进行面罩通气或高级气道设施都可以用于心搏骤停患者复苏过程中的通气和保证氧合状态。 来丹麦奥尔胡斯大学医院急救研究中心的Lars W. Andersen等学者，在2017年2月7日JAMA杂志发布其团队的研究成果，对成人患者在院期间发生心搏骤停后行气管插管抢救与预后状况之间的关系进行了探讨。 研究背景 住院患者发生心搏骤停后行抢救时气管插管非常普遍，但气管插管与心搏骤停救治预后的关系尚不明确。本研究探讨住院患者发生心搏骤停心肺复苏过程中气管插管能否改善患者的生存率。 研究方法 研究基于美国的院内心搏骤停的多中心注册数据，通过观察性队列研究对2000年1月至2014年11月期间发生院内心搏骤停的成人患者。将发生心搏骤停之前就已经进行侵入性气道处理的患者排除在外。 根据来自大量患者、事件和医院特征的时间依赖偏好评分标准，在特定时间内（0~15min）气管插管的患者与同样时间段未气管插管的患者（仍在接受心肺复苏）进行配对研究。 主要研究结果为患者存活至出院的例数。次要研究结果包括恢复自主循环和功能恢复良好的例数。脑功能分类评分为1分（轻度或没有神经损伤）或2分（中度脑功能损伤）视为功能预后良好。 研究结果 从668家医院108079例患者中选出偏好匹配队列。患者年龄中位数为69岁（四分位区间，58-79岁），其中45073例患者（42%）为女性，24256例患者（22.4%）存活至出院。71615例患者（66.3%）都在心肺复苏的前15min内完成气管插管，在同样时间段内匹配未插管的患者为43314例（60.5%） 插管患者自主循环恢复的比例[25 022 of 43 311 (57.8%) vs 25 685 of 43 310 (59.3%), (RR = 0.97; 95%CI, 0.96-0.99; P <>出院时的生存率 [ 7052 /43 314 (16.3%) vs. 8407 /43 314 (19.4%), (RR = 0.84; 95% CI, 0.81-0.87; P <>以及功能恢复良好的比例[4439 of 41 868 (10.6%) vs 5672 of 41 733 (13.6%), (RR = 0.78; 95%CI, 0.75-0.81; P <>均低于未插管组患者。
研究结论 在住院患者心搏骤停复苏的最初15min内，与没有气管插管操作相比，气管插管组的患者出院时的生存率下降。尽管本研究在设计时未消除可能的混杂性因素，但研究结果不支持对院内发生心搏骤停的患者在心肺复苏早期进行气管插管。 患者在住院期间发生心搏骤停后的死亡率通常较高，既往也缺少关于心肺复苏早期进行气管插管对于患者预后影响的相关研究报道。 尽管在2010年开始美国心脏协会发布的指南已经将复苏过程中的“A-B-C”顺序改为了“C-A-B”，即将胸外心脏按压的重要性提到了气道开发和人工辅助呼吸之前，但由于思维的惯性或者是“经验主义”的影响，目前一些医疗机构的心肺复苏现场仍然会在有条件的情况下第一时间的保证气道安全。 这样做似乎也无可厚非，毕竟以前尚无明确的证据提示复苏过程中尽快完成气管插管对于患者预后可能带来的影响。 对于高级生命支持， 2015年《AHA心肺复苏及心血管急救指南更新》的第4和第7部分，对此予以了详细描述： 2015年《欧洲复苏委员会发布发复苏指南》也对成人高级生命支持，予以了详细的指南： 2013年，JAMA报道了一项来自日本的观察性研究。结果提示，对于院外发生的心搏骤停采取高级气道处理措施（气管插管）与获得良好预后的机会呈负相关性。2013年发表的一项Meta分析结果显示，院外心搏骤停患者接受气管插管与接受基本气道处理（人工呼吸或面罩通气等）相比，前者与自主循环恢复的相关性较低而与存活率下降存在相关性。 1990年和2001年进行的两项观察性研究结果显示，院内患者心搏骤停期间进行气管插管与死亡率升高存在相关性。而目前对于院内患者的类似情况缺乏可靠的、与气管插管时机相关的、随机对照性的研究结果指导临床紧急情况的应对。 本研究正是基于这一问题进行的针对性的研究，目的在于告诉医务工作者，在院内发生患者心搏骤停的早期进行气管插管究竟会对患者的预后带来怎样的影响。 本研究通过了大样本、多中心、回顾性、观察性、匹配性的队列研究，对院内发生患者心搏骤停后的15min内进行气管内插管与未行气管内插管相比发现，进行气管插管组的患者存活至出院时的比例具有3%的绝对下降值和16%的相对下降值，自主循环恢复的比例具有2%的绝对下降值和3%的相对下降值，功能恢复良好的患者比例具有3%的绝对下降值和22%的相对下降值。 气管插管为什么会和预后不良产生关联？一些文献也对可能存在的原因进行了分析。
美国心脏协会一直都在致力于推出高级心脏生命支持方面的指南更新并加以宣传。指南中的很多要点需要从随机临床试验（RCTs）中获得。然而，临床试验很难针对某些特定的内容进行随机化对照研究，特别是类似气管插管这样在复苏过程中运用的紧急治疗措施，很少有研究者会进行随机化选择并进一步进行临床对照研究。 目前临床上的观察性文章多提示气管插管会引起患者并发症发生率和死亡率升高。分析原因，可能与需要接受气管插管的多数患者在发生心搏骤停的第一时间和地点时的病情较为危重有关。 本研究中，一些亚组组间细节分析上具有较为重要的差异。对于最初出现可电击复律与不可电击复律心律失常的患者相比，气管插管操作与前者最终存活率下降密切相关（生存率相对减少比例：32% vs. 9%）。 2013年JAMA报道一项院外心肺复苏的类似研究，其结果也提示，气管插管在复苏过程中所带来的潜在危害性效应对于最初出现可电击复律心律失常的患者而言更为显著，而这类患者早期更应该及时进行电击除颤，而非首先考虑气管插管。 针对既往合并呼吸功能不全的患者，目前的研究结果也发现重要的亚组组间细节差异：气管插管操作不会对既往合并呼吸功能不全患者的预后带来显著差异。一部分既往合并呼吸功能不全的患者发生心搏骤停可能与呼吸功能衰竭相关，早期进行高级气道处理措施（例如气管插管）可能给这些患者带来益处。虽然在亚组组间细节分析过程中可能具有很多影响结果的因素，但气管插管并没有在任何的亚组组间细节分析中发现能够改善生存率。 一些针对院外心搏骤停相对规模较小的随机研究结果显示，使用不同的气道处理装置与不使用气道装置或直接进行气管插管相比，不同的组间在临床预后方面没有显著差异。然而，至少有3项目前正在进行的3期随机临床研究正在对院外心搏骤停患者使用高级气道管理的临床效果进行评估 (clinicaltrials.gov 网站的NCT02419573 和 NCT02327026，以及 isrctn.com 网站的ISRCTN08256118) 。 虽然这些研究可以评估院外心搏骤停患者使用高级气道管理的临床效果，但是这些结果不能转化匹配到院内相同的患者中去使用，毕竟院内和院外在心搏骤停的病因上、复苏人员的专业程度以及干预的时机上差异较大。 需要指出的是，院内发生心搏骤停后进行气管插管是一项非常常见的操作（目前研究中报道的比例约为70%），目前没有明确依据，但如果一旦有临床证据支持气管插管的应用，则需要在院内进行随机化的临床研究来验证其是否真实可靠。然而，根据本研究的结果，进行上述研究将会需要非常大的样本量来为统计学差异的检测提供充分依据。 综上所述，受限于研究内容的特殊性，针对类似课题难以开展前瞻性的随机化对照研究，故而作者选择了观察性的队列研究形式，研究具有时间跨度大、纳入样本量大、内容针对性强、统计方法较为先进等特点，结果权威可靠。 从这项研究结果总结出： 在心肺复苏最初15min内进行气管插管的患者出院生存率低于没有插管的患者。上述结论并不支持院内心肺复苏早期（15min）进行气管插管。 （编译 沈镀; 审校 杨涛） 原始文献： Andersen LW, Granfeldt A, Callaway CW, et al. Association Between Tracheal Intubation During Adult In-Hospital Cardiac Arrest and Survival.JAMA. 2017 Feb 7;317(5):494-506. doi: 10.1001/jama.2016.20165.
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