低钠血症的鉴别诊断，这张图就够了！

文/刘树元（中国人民解放军海军总医院急诊科主治医师）

钠代谢异常是临床常见的电解质紊乱，其中以低钠血症最为常见。钠代谢异常始终伴随着水的代谢异常，因此钠代谢异常要比其他电解质异常的情况更为复杂。研究表明，多达15%的住院患者曾出现低钠血症，甚至有5%的住院患者血钠水平＜125mmol/L；急性低钠血症显著增加病死率。

低钠血症的处理取决于诊断，基于错误诊断的错误治疗有可能导致低钠血症进一步恶化，甚至危及患者生命。因此，正确诊断低钠血症，提高鉴别能力尤为关键。

对于低钠血症患者，鉴别诊断要分为三步。

低钠血症的鉴别诊断流程

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第一步要测量其血浆渗透压，目的是鉴别真性与假性低钠血症，因为高渗性低钠血症和等渗性低钠血症实际上并不存钠本身的异常。

第二步是评估低渗性低钠血症患者的细胞外液状态，目的是鉴别水钠潴留还是水钠丢失。

附表 低渗性低钠血症的鉴别诊断

细胞外液状态	尿钠＞20mmol/L	尿钠＜20mmol/L
低容量性	急性肾功能衰竭多尿期，脑耗盐综合征，盐皮质激素缺乏	胃肠道或皮肤丢失（恶心、呕吐），第三间隙增加（腹水、腹膜炎）
等容量性	急性或慢性肾功能衰竭，抗利尿激素分泌异常综合征，甲状腺功能减低，糖皮质激素缺乏	精神性烦渴，啤酒狂
高容量性	急性或慢性肾功能衰竭	肝硬化，充血性心力衰竭，肾病综合征

第三步，对于水钠丢失的患者，测量尿钠浓度，目的是鉴别肾性丢失还是肾外丢失。须注意的是，临床上常有患者混合存在多种低钠机制，应注意识别。

此外，低容量性低渗性低钠血症与抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）的鉴别有时存在困难，因二者的血清钠、血渗透压、尿渗透压变化是相似的，医生须从病史、低容量表现、及实验室检查等方面进行鉴别。

血尿酸浓度易受容量状态的影响，容量扩张时尿中尿酸排出增多，故血尿酸下降；反之高尿酸血症则提示动脉有效容量的减少，容量缺失严重时，可能发生肾前性氮质血症。如容量缺失是肾外性病因，则尿钠浓度＜10～15mmol/L，钠排出分数一般小于1%。

低容量性低渗性低钠血症患者可能有容量丧失或服用利尿剂的证据，可能出现细胞外液容量减少的症状；而SIADH患者一般容量正常或稍见扩张，血清尿素氮和肌酐水平正常，血清尿酸水平一般减低，尿钠浓度常大于30mmol/L，钠排出分数＞1%。

（原文刊登于《基层医院·医师在线》杂志第278期“急诊急救”栏目。原题：图解低钠血症的鉴别诊断）