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来自美国洛杉矶 David Geffen 医学院呼吸和危重症科的 Foust 医生，于近期出版的 Chest 杂志上报道了一例肺部弥漫囊性病变。 患者女性，22 岁，既往体健，因呼吸困难、咳嗽逐渐加重 3 个月就诊。自述就诊前 1 周身体功能尚可，能够参加毕业典礼。患者不吸烟，没有使用毒品，无结缔组织病变，也无有毒物质暴露史。 血压 120/80 mmHg，脉搏 120 次/分, 呼吸频率 24 次/分；血氧饱和度（吸空气）：静息状态下 95%，活动时 85%。肺部阳性体征为：两肺呼吸音轻度减低，散在干啰音。患者没有杵状指、紫绀，以及四肢水肿。 血细胞计数、生化代谢、以及血清风湿学检查均无异常发现。肺功能提示重度限制性通气功能障碍和轻度弥散功能障碍。胸片提示两肺弥漫巨大囊泡样病变（图 1）。
随后 CT 提示两肺多发厚薄不均的不规则囊泡，以中上肺病变为主（图 2）。 图 2. A - D 胸部 CT 平扫显示两肺多发厚薄不均的不规则囊泡，部分较大且有融合，以上、中肺野为主，下肺较少。 曾建议患者行外科肺活检以明确诊断，然而由于患者在入院后 10 天内病情急剧恶化而未能进行。患者因急性低氧性呼吸衰竭，并发气胸需要置管引流，以及需要机械通气支持转入 ICU。 起初经验性给予大剂量激素治疗，不幸的是患者很快出现无脉性心电活动，心跳骤停，并且没有能够成功复苏。对取得的肺部标本进行病理检查发现，在细支气管和小支气管上有密集的炎症细胞浸润、包绕。 免疫组化染色提示炎症细胞中 CD1a 和 S-100 蛋白强阳性（图 3）。 图 3 A.（倍数 X40）肺部结节低倍视野 HE 染色可见混合的炎症细胞，多数细胞可见明显胞浆颗粒；B.（倍数 X 200）高倍视野 HE 染色可见散在分布的嗜酸性粒细胞（箭头）；C.（倍数 X 400）高倍视野 HE 染色可见细胞胞浆丰富，核沟、核皱缩，细胞核呈「咖啡豆样」改变；D.（倍数 X 100）免疫组化可见 CD1a 染色阳性，S-100 蛋白阳性（未显示）。 发生于非吸烟患者的肺部朗格汉斯细胞增多症 肺部朗格汉斯细胞增多症（PLCH），又称作肺部嗜酸性粒细胞性肉芽肿或者肺部组织细胞增多症，是一种肺部的少见病。尽管偶有例外，然而典型病例多伴有吸烟史。 因为几乎所有的患者都有吸烟史，因此吸烟也被认为是一个发病因素。有 15% 的患者有肺外表现。 在成人 PLCH 患者中，最常见的肺外表现是下丘脑累及诱发的尿崩症和骨的囊性病变。青年人中该病呈散发状态并且没有性别差异。PLCH 的肺部典型表现是朗格汉斯细胞在小气道的聚集。 朗格汉斯细胞起源于单核巨噬细胞系，胞浆中有明显的伯贝克颗粒，免疫组化染色可见 S - 100 蛋白，CD1a，以及人白细胞抗原- DR 阳性。 朗格汉斯细胞的聚集可形成细胞结节。这些结节通常在 1 - 5 mm 大小，由朗格汉斯细胞，浆细胞，淋巴细胞，成纤维细胞，以及着色的肺泡巨噬细胞构成。随病情进展，结节的构成可由细胞为主变为细胞和纤维混合，最终变为纤维性结节。纤维结节外形呈卫星状，并可以和邻近结节融合。由于肉芽肿活动导致的细支气管破坏可产生囊状病变，并引发相应的小支气管扩张。 PLCH 临床表现通常包括干咳、呼吸困难和自发性气胸，也有患者可能完全没有任何症状。肺功能检查中最常见的异常是弥散功能下降。随着病情的进展和纤维化的出现，通常会发展成限制性通气功能障碍。在少数通常是那些囊性病变进展的病人中，也会出现气流阻塞和过度充气。许多病人的通气功能障碍是混合型的。 胸片的典型表现包括两侧对称出现的微结节和网状结节浸润，通常以上肺、中肺为主。常规胸片检查往往会低估囊性病变的程度，并且只有当病情进展，囊性病变恶化时才会明显。 高分辨率 CT 是评估 PLCH 的有效工具，并且和临床表现相结合，往往可以做出临床诊断——典型特点是年轻吸烟患者，两肺多发囊状病变和结节，以中上肺为主，并伴有间质增厚。 结节多发生在疾病的早期阶段，随着病情进展，会出现囊性病变。结节的边缘可以光整或者模糊，也会出现大而形状奇怪的结节。囊性病变通常小于 20 mm, 并且壁薄。进展期的患者会出现蜂窝肺。 对 PLCH 患者行 PDG-PET 扫描会出现摄取增加，在疾病早期，CT 上以结节性病变为主时通常 PDG - PET 扫描为阳性，当疾病进展到以囊性病变为主，结节减少时，PDG - PET 扫描通常呈阴性。 诊断 PLCH 的金标准是外科肺活检的标本上可见朗格汉斯细胞沿细支气管中心浸润，细胞胞浆有大量嗜酸性物质，可见核沟以及核皱褶，光镜下可见伯贝克颗粒（5 层透胞浆样结构），免疫组化可见 CD1a 染色和 S-100 蛋白阳性。 也可考虑进行经支气管镜肺泡灌洗术（BAL）或者经支气管镜肺活检检查。肺泡灌洗液（BALF）应该重点寻找 CD1a 阳性的朗格汉斯细胞。当 BALF 朗格汉斯细胞 > 5% 时，可以考虑诊断 PLCH。经支气管镜肺活检对 PLCH 患者有 10 - 50% 的阳性率，可作为初始检查。 PLCH 的治疗主要是戒烟，通常这是稳定患者症状唯一的有效措施。对于病情进展和有症状的患者，通常给予激素治疗，然而这么做既没有对照研究，也没有循证证据以证实其有效性，大多是来源于散发的个案报道。 激素治疗可能对疾病早期结节为主的患者有效，但对于进展期以囊性病变为主的患者几乎没有用。应用其他的免疫抑制剂治疗的经验，都是基于个案报道，包括：长春花碱、甲氨蝶呤、环玲酰胺、依托泊苷、以及氟脱氧核苷。 氟脱氧核苷是一种嘌呤糖苷类似物，用于治疗囊性病变为主的患者时，呼吸困难和肺功能都有改善，这是一个很重要的进步。在 PLCH 患者中，临床医生需要关注的另一个问题是气胸。 对于小的气胸可以采取保守治疗，但对于复发性气胸和大的气胸，则应该考虑行胸膜固定术。同时应注意排查患者是否存在肺动脉高压，这既是病情进展的标志，也和预后不良相关。 PLCH 患者预后总体较好，但有证据表明其生存期小于普通人群。另外，有一部分患者疾病会进展。 其原因与以下因素有关：年龄太大或太小、多系统累及、全身症状时间延长、影像学上可见广泛囊泡形成和蜂窝肺、弥散功能严重下降、使用激素治疗时间延长、发生肺动脉高压等。 对于那些戒烟和使用免疫抑制剂后病情仍然进展的患者，肺移植可作为最后的手段考虑，其移植后的生存率与其他疾病相当。 在 PLCH 患者中，淋巴瘤和血液系统疾病的发生率较高，这是否和血液干细胞系功能受损，使用免疫抑制药物的毒性，还是香烟的作用有关目前还不清楚。 该患者的病理结果和免疫组化均支持 PLCH 的诊断。另外，其肺部血管可见多发血栓栓塞，这可能是患者无脉性电活动心跳骤停的原因。并最终导致患者死亡
2. PLCH 的影像学表现可反映其疾病的分期，早期多表现为结节影，后期进展以囊性病变为主。典型的影像学改变多发生在上、中肺叶。 3. 朗格汉斯细胞进行免疫组化染色时可见 CD1a 阳性和 S-100 蛋白。 4. 戒烟是 PLCH 治疗的核心。 编辑：王妍 |
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