主动脉夹层动脉瘤验案一则（枳实薤白桂枝汤合升陷祛瘀汤） (2016-08-31 08:45:20) 冯xx，男，45岁。 2016-6-16首诊 患者因持续性右胸痛累及阵发性后背疼痛加剧1月余就诊，伴乏力、神疲。食欲可，二便调，因胸背疼痛而影响睡眠。有高血压、糖尿病病史，有烟酒嗜好，时测血压145/97mmHg。2016-5-31鞍山医院胸部CT示（见图1、2治疗前）：胸腹主动脉夹层动脉瘤，右肺上叶占位？建议主动脉覆膜支架治疗，患者拒绝。 舌质紫暗，苔白腻，脉细弦。 辨证属于胸阳不振、气陷血瘀、痰气互结。治法当以通阳散结、祛痰宽胸、化瘀升陷。处方以枳实薤白桂枝汤合升陷祛瘀汤加减。 枳实15g 柴胡 10g 知母 15g 莪术 15g 延胡索15g 患者以上方调服2周后疼痛控制，2016-8-8复诊时见：胸背痛完全消失，乏力、神疲明显改善，体重增加2kg。时有咽痒而咳，有少量白稀痰。时测血压131/91mmHg。2016-7-7 鞍山医院胸部CT示（见图1、2治疗后）：胸腹主动脉夹层动脉瘤消失，右肺上叶结核？舌质稍暗，苔白根厚腻，脉细弦滑。效不更方，继续以枳实薤白桂枝汤合升陷祛瘀汤加减治疗。 薤白30g 升麻 10g 党参 15g 益母草15g 椇枳子30g 元参10g 按：主动脉夹层动脉瘤是高血压等病因导致动脉粥样硬化，主动脉中层变性、弹性减退或丧失，主动脉内膜撕裂，动脉压力驱使血液经此缺口进入主动脉壁，破坏中层并将中层纵行剥离而形成的夹层血肿。根据夹层累及主动脉部位分为：I型（累及主动脉全程）、II型(累及升主动脉)、III型(累及胸腹主动脉)。根据夹层发病时间分为：急性、亚急性、慢性。此例病人为慢性III型夹层动脉瘤。 主动脉夹层动脉瘤在中医学系统中，可以归属于“厥心痛” “真心痛”“胸痹”范畴。《灵枢·厥病》就有：“厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触其心”及“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”之描述，可见此病之凶险。张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》言：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”及“胸痹不得卧，心痛彻背”，其心痛牵引背部与《灵枢》厥心痛描述一致，同时指出其脉为“阳微阴弦”，揭示了阴乘阳位的病机，进而创立了以通阳散结为主的治疗大法，为后世所宗。 本例患者，自诉：胸痛累及后背伴乏力、神疲，舌质紫暗，苔白腻，脉细弦，尚有高血压、糖尿病病史。故综合辨证为胸阳不振、气陷血瘀、痰气互结，法当以通阳散结、祛痰宽胸、化瘀升陷治疗，处方以枳实薤白桂枝汤合升陷祛瘀汤可通阳化瘀而气行，祛痰宽胸而血行，升阳举陷而大气得以充足、瘀血得以祛除，故胸中气血通行、胸痹可除。 枳实薤白桂枝汤出于张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证 治第九》：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”，其针对痰浊上乘、胸阳痹阻之胸痹。方中枳实消痰除满，桂枝通阳散瘀，栝楼宽胸化痰，薤白辛温通阳而豁痰，以荜拨易厚朴而宽中下气。升陷祛瘀汤是史老经验用方，由张锡纯《医学衷中参西录》升陷汤加味而来，方由柴胡、升麻、桔梗、生黄芪、知母、党参、山萸肉、三棱、莪术、益母草十味药组成，适用于大气下陷之血瘀证。张锡纯云：方中黄芪补气升气，其性稍热，故以知母之凉润以济之；柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升；升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升；桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中；党参能培气之本，山萸肉能防气之涣。已故国医大师朱良春认为：益母草具有活血、利水之双重作用，对于水、血同病或血瘀水阻，堪称对之佳品。于上述补气升陷药中，加入三棱、莪术，破血逐瘀，祛瘕消癥。张锡纯称：三棱、莪术性近平和，能治心腹疼痛等血凝气滞之证，若治瘀血积久过坚硬者，原非数剂所能愈，必以补药佐之，方能久服无弊。故方中黄芪、党参、三棱、莪术合用，则正如张锡纯所言：补破之力皆可相敌，不但气血不受伤损，瘀血之化亦较速。 方中加味白蒺藜疏肝通滞，延胡索活血行气止痛。以药测证：枳实薤白桂枝汤其实包括栝楼薤白汤，方中栝楼、薤白的用量与后者完全相同，唯临证较栝楼薤白汤病变范围更广、病情更重，有“留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，而栝楼薤白汤之“胸背痛，短气”病证常见，这是近代忽略枳实薤白桂枝汤而更重视栝楼薤白汤的一个原因。 另外，胸腹主动脉夹层动脉瘤除从气血瘀滞理解外，更应从“升降出入、无器不有”来认识。《灵枢·邪客》篇说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”。说明宗气不但上走呼吸之道以司呼吸，而且内贯心脉以行血气，即心血的运行要靠宗气的通贯。《灵枢·五味》云：“其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。”可以看出，大气与宗气实为一体。《灵枢·刺节真邪》篇说：“宗气留于海，其下者，注于气街，其上者，走于息道，故厥在于足，宗气不下，脉中之血，凝而留止”。 宗气的走注运行，有赖肺气的宣降布达。肺气宣发，宗气上达，走息道以司呼吸；肺气肃降，宗气下注，贯心脉而运全身。若肺失宣降，宗气积郁胸中，不得布达，则导致胸膈满闷、呼吸不利，甚则心脉瘀阻等病理变化。本例主动脉夹层即为心脉瘀阻之典型，其血气不通，脉中之血，凝而留止，故进而判断宗气下陷，即宗气积郁胸中、不得布达矣。《素问》之《六微旨大论篇第六十八》有：“是以升降出入，无器不有，故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣，故无不出入，无不升降，化有大小，期有近远，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣”。张景岳曰：“凡万物之成形者，皆神机气立之器，是以升降出入，无器不有”。而动脉等血管也为“器”，也都有升降出入，故方中去厚朴，加生黄芪、升麻等以升下陷之宗气，所以本案才有调服两周疼痛控制、复诊时胸背痛完全消失、胸部CT示：胸腹主动脉夹层动脉瘤消失。 此亦应“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”之旨（《金 匮要略·水气病脉证并治第十四》）。诚如喻嘉言在《医门法律》中曰：“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间，大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣。”
图2
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