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临床上常常遇到一些低钠血症的患者，有些经过补钠后比较容易纠正，但总是有小部分顽固性的低钠血症患者血钠怎么也补不上来，有些甚至越补钠病情越重，诊断不清楚原因，今天就来学习一下常常导致顽固性低钠血症的两个病症。 1.抗利尿激素分泌异常综合征 (syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH) 由Schwartz于1957年首先报道，因抗利尿激素(ADH，即AVP)或类似抗利尿激素样物质分泌过多使得水的排泄发生障碍所致，改变以低钠血症为突出表现。 在学习SIADH之前，首先来复习一下垂体的解剖结构及生理功能： 垂体位于脑底部的中央位置，在蝶骨中的蝶鞍（sella turcica）内，它的上方有视神经经过，两侧被海绵静脉窦（cavernous sinus）所包围，它的底部为蝶窦（sphenoid sinus）及鼻咽（nasopharynx）。整个垂体大小约1.3x0.9x0.6厘米，重量约0.6克，可分为垂体前叶、垂体后叶，其中前叶约80%，后叶约20%。 垂体组织学来源：垂体由外胚叶原始口腔顶部向上突起的颅颊囊与第三脑室底部间脑向下发展的漏斗小泡两者结合而成。颅颊囊下端形成垂体管（颅咽管），后由于露骨闭合，使得颅咽管与口腔顶部隔开。颅颊囊前壁发育成垂体垂体前叶远侧部及结节部，后壁形成中间部。而漏斗小泡发育成垂体后叶、漏斗柄、正中隆起。因此，垂体前叶和垂体后叶组织学来源是不同的，其功能各自分工也不同。被称为人体“内分泌腺之首”。
神经垂体（后叶）本身不会制造激素，而是起一个仓库的作用。下丘脑的视上核和室旁核制造的抗利尿激素（ADH/AVP）和催产素（OXT），通过下丘脑与垂体之间的神经纤维被送到神经垂体贮存起来，当身体需要时就释放到血液中。 复习完毕 继续SIADH 症状体征: SIADH的临床表现包括两方面： 1.SIADH本身的表现，主要以低钠血症(hyponatremia)为特征。 2.引起SIADH的原发病的表现。 肾小球每天能滤过180L的原尿，其中约80%和15%的水分别在近曲小管和远曲小管被重吸收。因此有9L的低渗尿到达集合管，下丘脑分泌的AVP通过与集合管的AVP受体结合，促进水的重吸收，从而使尿液浓缩，维持正常人每天排出终尿量2~3L。 SIADH的低钠血症主要因肾脏对游离水保留过多以及水的摄入过多所致，因此属稀释性低钠血症。病人体内的水分增多，常有中度体液容量扩张。病人的体重可增加5%～10%。病人一般没有水肿，这与尿钠排出较多有关。 低钠血症可使细胞外液渗透压下降，从而引起脑细胞水肿，产生相应的神经系统症状。病人的临床表现与血清钠浓度密切相关，轻症者可无症状。当血清钠浓度低于120mmol/L时，病人可出现厌食、恶心、呕吐、软弱无力、肌肉痉挛、嗜睡，严重者可有精神异常、惊厥、昏睡乃至昏迷，如未及时正确地处理，可导致死亡。SIADH的表现还与低钠血症形成的速度有关，急性低钠血症即使程度不重也易于产生症状，而慢性低钠血症则不易产生症状。 多数SIADH由癌肿引起，病人常有癌肿的相应表现。有些SIADH由肺部疾病或脑部疾病引起，病人则有相应的临床表现。少数SIADH由药物引起，则病人有使用该种药物的病史以及相应的原始疾病的表现。 用药治疗：1.原发疾病的治疗 恶性肿瘤所致者应及早手术、放疗或化疗。药物引起者，应立即停此药。脑部疾病所致者，应尽可能去除病因，有些脑疾患如脑部急性感染、硬膜下或蛛网膜下腔出血等所致本症者，有时为一过性，随着原发疾病的好转而消失。 2.限制摄入水量 本症轻者，经限制饮水量、停用妨碍水排泄的药物即可纠正低钠血症。一般限制饮水量在0.8～1.0L/24h，症状即可好转，体重下降，血钠、血渗透压随之增加，尿钠减少。 3.药物治疗 (1)地美环素(demeclocycline，去甲金霉素)：可拮抗AVP对肾小管上皮细胞受体中腺苷酸环化酶的作用，抑制AVP对肾小管回吸收水的作用，亦可抑制异位AVP分泌，常用剂量为600～1200mg/d分3次口服，引起等渗性或低渗性利尿，可于1～2周内缓解低钠血症。此药可有肾毒性，可诱发氯质血症与二重感染，故肝、肾衰竭者禁用。 (2)呋塞米(furosemide，速尿)40～80mg/d，口服，同时给予NaCl3g/d，补充钠的丢失。 (3)苯妥英钠：可抑制下丘脑分泌AVP，对某些患者有效，但作用短暂。 (4)托伐普坦：一种血管加压素V2受体拮抗药(非肽类AVP2受体拮抗剂),可以升高血浆中钠离子浓度，帮助多余的水分从尿液排出。增强肾脏处理水的能力。多囊肾细胞内环磷酸腺苷(cAMP)积聚，其通过刺激囊液分泌和内衬细胞增生促进囊肿生长。托伐普坦是2型加压素受体拮抗剂，可抑制cAMP生成和聚积。在多种PKD动物模型研究中，托伐普坦显示出良好疗效。适应症:治疗由充血性心衰、肝硬化以及抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH综合征)导致的低钠血症。 4.严重低钠血症的处理 严重低钠血症伴神志错乱、惊厥或昏迷者，应紧急处理。可用呋塞米1mg/kg静注，必要时重复使用，但必须注意：其可能引起低血钾、低血镁等水电解质紊乱。根据尿钠排泄情况，以3% NaCl液1～2ml/(kg·h)补充钠的丢失。一旦血钠上升至安全水平(125mmol/L)后，应减慢给钠速度，应控制在3% NaCl液0.5～1.0ml/(kg·h)范围内。在第1个24h内，血钠升高幅度不应超过12mmol/L，以免发生脑桥脱髓鞘病变。该病变系由纠正低钠速度过快所引起的严重神经并发症，其临床表现为低钠血症纠正后，出现神经症状恶化、神志改变、惊厥、肺换气不足、低血压，最终出现假性延髓麻痹、四肢瘫痪、吞咽困难等。 2.脑性耗盐综合征 Cerebral salt-wasting syndrome，CSW 是一种较罕见的以低钠血症和脱水为主要特征的综合征，多由神经系统损伤或肿瘤引起。现认为脑性耗盐综合征的低钠血症是由下丘脑内分泌功能紊乱所导致的肾脏排钠过多引起，最早于1950年由Peters、Welt等人阐述。 病因及诊断 脑性耗盐综合征通常由大脑外伤、肿瘤、血肿等引起。脑性耗盐综合征通常需要通过排除性诊断确诊，而且有时常与抗利尿激素分泌失调综合征异常(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone ，SIADH)所引起的低钠血症表现难于鉴别。二者最主要的区别在于CSWS患者的血容量通常是减低的，而SIADH患者的血容量通常偏高。尿钠低于100mmol/L(100mEq/L)的情况SIADH较CSWS更常见。如果在对患者限制液体摄入时血钠有升高的趋势时，通常考虑是SIADH。 症状 CSWS的主要症状及表现是多尿(成人24小时排尿大于2.5L)、口渴并要求多摄入盐分，脱水以及自主神经功能异常，患者通常有自发的多饮多盐饮食表现。其它症状可有肌痉挛疼痛，眩晕，精神紧张、恐慌，心动过速或过缓，并有低血压或直立性低血压，并可导致晕厥。其他与自主神经功能异常相关的症状包块:头痛、面色苍白或潮红、便秘或腹泻、恶心呕吐、返酸、视物不清、神经性麻木或刺痛、喘息、胸痛等等。 治疗 CSWS通常于颅脑损伤后一周左右的时间出现，并可与2-4周内自行缓解，在部分病患中可持续数月，数年甚至终身。CSWS的治疗通常需要积极的提高液体和氯化钠的摄入。有报道称氢化可的松会加重低钠血症。 |
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