糖尿病病人的护理DiabetesMellitus(DM)内科护理学教研室糖尿病知多少？你知道什么是糖尿病吗？中国有多少人患有糖尿病？什么样的人容易患糖尿病？作为一个医学生，怎样诊断糖尿病？作为护理人员，你会给病人哪些建议？概述定义：由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合症。病因发病机制1型糖尿病1.遗传易感性2.启动自身免疫反应3.免疫学异常4.进行性胰岛B细胞功能丧失5.临床糖尿病6.胰岛B细胞完全破坏，症状明显病理生理临床表现多饮二、并发症急性并发症： 糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症：大血管病变微血管病变神经病变糖尿病足临床表现1.糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis，DKA)是糖尿病最常见而严重的急性并发症。（1）发病机制临床表现（3）临床表现初期：糖尿病多饮（polydispsia）、多尿(polyuria)症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。中期：代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达30mmmol/L或以上，尿酮强阳性。晚期：病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（PH<7.1）此外，由感染所诱发或伴有伴发症者则其临床表现视感染部位、或伴发症的不同而定。临床表现（4）实验室检查尿：尿酮、尿糖强阳性。血：血糖在16.7~33.3mmol/L之间或更高；血酮升高，CO2CP降低，PH<7.35,阴离子间隙增大。血钾正常或偏低，尿量减少后血钾可偏高，治疗后可出现低钾血症。血尿素氮和肌酐常偏高。血渗透压轻度上升。即使无明显感染，白细胞总数及中性粒细胞比例升高，红细胞压积也常升高，反映血液浓缩。临床表现2.高渗性非酮症糖尿病昏迷(hyperosmolarnonketoticdiabeteiccoma)（1）发病机制临床表现（2）常见诱因应激、摄水不足、失水过多、高糖的摄入药物（3）临床表现前驱症状：在发病前数天至数周，常有糖尿病逐渐加重的临床表现，如烦渴、多饮、多尿、乏力、头晕、食欲下降和呕吐等。脱水：脱水严重、周围循环衰竭常见。精神神经表现：原有疾病与诱发疾病的表现：（4）实验室检查尿：尿糖强阳性，尿酮多阴性或弱阳性。血：血糖多>33.3mmol/L，血钠>155mmol/L,血酮多正常或轻度升高。血浆渗透压显著升高，一般在350mOsm/L以上。血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）常升高，反映严重脱水和肾功能不全。1.大血管病变动脉粥样硬化:患病率高,发病年龄轻，病情进展快心血管病变:冠心病,是2型糖尿病死亡的主要原因。脑血管病:中风下肢血管病变:坏疽,截肢，2.微血管病变微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病变的典型改变。微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。实验室及其他检查尿糖测定血糖测定葡萄糖耐量试验糖化血红蛋白A1和糖化血清蛋白测定血浆胰岛素和C-肽测定其他：自身抗体测定1.尿糖测定尿糖阳性是发现和诊断糖尿病的重要线索但尿糖不能准确反映血糖变化情况可作为判断疗效的指标和调整降血糖药剂量的参考3.葡萄糖耐量试验4.糖化血红蛋白A1和糖化血清蛋白测定GHbA1GHbA1c120天前8~12周糖化血清蛋白FA19天前2~3周意义：糖尿病控制情况的监测指标之一，但不能作为诊断糖尿病的依据。6.自身抗体测定测定血中GAD抗体、ICA、IAA等胰岛自身抗体。1型糖尿病多为阳性，且滴度较高。2型糖尿病阳性率低。上述抗体的联合检测对1、2型糖尿病的鉴别有一定参考价值。治疗要点一健康教育是重要的基本治疗措施之一，是其他治疗措施成败的关键。目的：提高知识、培训技巧以及改变行为，加强病人对治疗的依从性和严格控制代谢，从而改善和提高糖尿病病人的生活质量。方式：集体教育、小组教育、个体化教育内容：二饮食治疗饮食原则：合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜.平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物提倡少食多餐，定时定量进餐饮食的计划与安排三运动治疗促进血液循环缓解轻中度高血压减轻体重提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善血脂情况改善心肺功能，促进全身代谢适应症病情控制稳定的2型糖尿病体重超重的2型糖尿病－最佳适应症稳定期的1型糖尿病稳定期的妊娠糖尿病运动方式有氧运动如步行、慢跑、广播体操、太极拳、游泳、跳绳等运动量选择强度：合适的运动强度是病人的心率应达到个体６０％的最大耗氧量．达到个体６０％的最大耗氧量时的心率＝１７０－年龄时间：运动累计时间一般以20—30分钟为宜频率：每周锻炼3—4次为最适宜若每次运动量较小，而身体条件又较好，每次运动后均不觉疲劳的患者，运动频率可为每天1次运动锻炼不应间断，若运动间歇超过3—4天，则效果及蓄积作用将减弱运动注意事项1.运动前评估：血糖高于14mmol/L，不要运动①饭后1～2h，尤其早餐后；②胰岛素口服降糖药作用最强时不运动；③胰岛素注射部位与运动；④早饭前运动：注意根据血糖调整进食血糖>6.6mmol/L，可进行运动；血糖6.0mmol/L左右，应先进食10～15g碳水化合物，再运动；血糖<5.6mmol/L则需进食30g碳水化合物。忌服药或注射胰岛素后先运动然后再进食。2.预防意外发生：多饮水，随身携带易于吸收的碳水化合物食物避免高强度运动，防止意外伤害。注意身体不适，应立即停止。注意足部护理3.其他佩戴胸卡：姓名、年龄、家庭住址、电话号码、联系人、病情四血糖监测五药物治疗口服药物（tablettoswallow）胰岛素(insulin)胰岛素应用1、适应症：①1型糖尿病；②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒；③各种严重的糖尿病急性或慢性并发症④手术、妊娠和分娩；⑤2型糖尿病胰岛B细胞功能明显减退者⑥其他特殊类型糖尿病。4.治疗原则和治疗方法1型糖尿病的治疗：维持昼夜基础胰岛素水平约需全天胰岛素的40%~50%，剩余部分用于每餐前。基础胰岛素方法：①睡前和晨起注射中效胰岛素。②每天注射1~2次长效胰岛素。强化治疗：餐前多次注射速效胰岛素加睡前注射中效或长效胰岛素。2型糖尿病的治疗：胰岛素作为补充治疗。①空腹血糖(FPG)<7.8mmol/L者不需用胰岛素②FPG7.8~11.1mmol/L者可于睡前注射中效胰岛素。（睡前(Bedtime:B)中效胰岛素(Insulin:I)联合白天(Daytime:D)口服降糖药(Oralhypoglycemicagents:O),简称BIDO疗法,是西方多年来提倡的。③FPG>11.1mmol/L者可每天注射2次中效胰岛素，或加用速效胰岛素，或用预混制剂（3:7诺和笔）④FPG>13.9~16.7mmol/L者按1型糖尿病的强化治疗。治疗措施6.胰岛素治疗时早晨空腹血糖高的原因：①夜间胰岛素不足②黎明现象（downphenomenon）：夜间血糖控制良好，无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，其机制可能为胰岛素拮抗激素分泌增加。③Somogyi现象:夜间曾有低血糖，未发觉，继而发生低血糖后反跳性高血糖。鉴别方法：夜间多次（于0、2、4、6、8时）测血糖治疗措施六酮症酸中毒治疗急救原则：1.尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖处理方法：1.输液：是抢救DKA首要的十分关键的措施。2.胰岛素治疗3.电解质紊乱4.纠正酸碱平衡失调5.处理诱因与并发症六酮症酸中毒治疗急救原则：1.尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖处理方法：1.输液：是抢救DKA首要的十分关键的措施。2.胰岛素治疗3.电解质紊乱4.纠正酸碱平衡失调5.处理诱因与并发症七高渗性昏迷治疗原则①患者严重失水，可超过体重12%，需积极补液。以输入生理盐水和5％葡萄糖液为主，输入过量的低渗液（0.45%氯化钠液）有诱发脑水肿、低血容量休克和溶血危险，必须慎用。可考虑同时胃肠补液。②小剂量胰岛素持续（0.1/kg/小时）持续静滴，当血糖降至16.7mmol/L左右改输5%葡萄糖，并在葡萄糖中加入短效胰岛素。③参考每小时尿量补钾④治疗诱因和防治并发症。护理程序一护理评估1.病史、身体评估2.实验室及其他检查3.心理、社会资料二护理诊断1.营养失调低于或高于机体需要量与胰岛素分泌绝对或相对不足引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。2.有感染的危险与血糖增高、脂质代谢紊乱、营养不良和微循环障碍有关。3.潜在并发症(potentialcomplication)酮症酸中毒。4.潜在并发症低血糖。三护理措施1.饮食护理2.体育锻炼3.口服降糖药物护理4.预防感染5.胰岛素治疗的护理6.潜在并发症(potentialcomplication)酮症酸中毒。7.潜在并发症低血糖。三护理措施1.饮食护理2.体育锻炼3.口服降糖药物护理4.预防感染5.胰岛素治疗的护理6.潜在并发症(potentialcomplication)酮症酸中毒。7.潜在并发症低血糖。低血糖预防与处理什么是低血糖？低血糖的常见原因症状与体症低血糖紧急护理措施预防措施什么是低血糖？低血糖的常见原因症状与体症低血糖紧急护理措施预防措施病例讨论 患者，女,12岁。平素健康。入院前2周无明显诱因出现多尿、多饮,明显消瘦,其家长未予重视,并常予糖水饮用。入院前2天出现头昏、乏力、纳差及恶心、呕吐,按“感冒”治疗无效,症状逐渐加重,并出现嗜睡、呼吸深大。入院时查体:体温37.6℃,脉搏112次/min,呼吸32次/min,血压102/50mmHg。身高140cm,体重28kg。意识模糊,颜面潮红,皮肤弹性差,双眼稍凹陷,呼吸深大,呼气中有烂苹果味。双肺呼吸音粗糙,未闻及音。四肢湿冷,肌张力对称性降低。值班护士立即予吸氧、保暖、以10%葡萄糖注射液500ml建立1条静脉通道,观察生命体征并及时记录等。病例讨论问题1:你认为该患者患什么病?问题2:该作哪些初步处理?问题3:值班护士的处置是否妥当?请做出评论。问题4:请简述糖尿病的典型表现和并发症。病例讨论 检验结果:血糖32.6mmol/L,血酮体36mmol/L,血钾4.2mmol/L,血钠142mmol/L,血氯93mmol/L尿糖(++++),尿酮体(++++)。血气分析:pH7.32,HCO318.3mmol/L,PCO22.7kPa(20mmHg),剩余碱-3.2mmol/L。问题5:简述糖尿病酮症酸中毒的救治原则。问题6:现患者是否存在酸中毒?若是,是代谢性还是呼吸性?是代偿性还是失代偿性?需立即补碱吗,为什么?问题7：如何协助医师进行抢救？病例讨论 经小剂量胰岛素和补液治疗3h后,患者清醒。5h后出现头昏和乏力加重、胸闷、心悸,心音低钝,四肢肌张力、肌力明显下降,下肢较上肢重,近端较远端重,腱反射减弱,心电图T波低平并出现u波。值班护士立即推注了50%葡萄糖注射液100ml,并报告医生。问题8:此时出现什么情况?该如何处理?问题9:值班护士的处理是否恰当?请作出评论。问题10:简述糖尿病酮症酸中毒发生低钾的原因。为什么该患者入院时血钾不低,在治疗后反而出现低钾血症?如何预防? 病例讨论 入院第2天上午血糖降至14.2mmol/L,血酮体2mmol/L,继续维持小剂量胰岛素治疗,当晚再次昏迷,面色苍白,四肢湿冷。值班护士加快原输液组滴注速度后立即报告医生。问题11:患者出现什么情况?该如何处理?问题12:值班护士的处理是否恰当?请作出评论。问题13:简述胰岛素的主要副作用。问题14:对应用胰岛素的患者,如何防止低血糖的发生?病例讨论 经治疗25天,患者精神好,胃纳一般,胰岛素用量为48U/24h,空腹血糖稳定在5.2mmol/L,餐后2h血糖8.4mmol/L,酮体阴性。准备出院。问题15:请作出院指导。问题16:通过对这份病例的学习,你有什么体会和收获?完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，因此，象一个简单的“人工胰脏”,又叫“持续皮下胰岛素注射CSII”。7.胰岛素泵治疗措施六酮症酸中毒治疗急救原则：1.尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖处理方法：1.输液：是抢救DKA首要的十分关键的措施。2.胰岛素治疗3.电解质紊乱4.纠正酸碱平衡失调5.处理诱因与并发症使用液体①生理盐水。②5%葡萄糖13.9mmol/L左右改输5%葡萄糖，并在葡萄糖中加入短效胰岛素（按3－4g葡萄糖加1U胰岛素）。补液量②补液量可按原体重10%估计。补液先快后慢，在头2小时内输入1000－2000ml，从2－6小时输入1000－2000ml。第1个24小时输液总量约4000－5000ml。严重失水可达6000－8000ml。③可以同时开始胃肠补液，胃肠补液速度在头2小时约500－1000ml。六酮症酸中毒治疗急救原则：1.尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖处理方法：1.输液：是抢救DKA首要的十分关键的措施。2.胰岛素治疗3.电解质紊乱4.纠正酸碱平衡失调5.处理诱因与并发症①小剂量胰岛素（0.1U/kg/小时）治疗方案简便、有效、安全。常将普通胰岛素加入生理盐水中持续静滴；②血糖下降速度每小时下降3.9~6.1mmol/L为宜；③开始治疗后2小时血糖无肯定下降，提示患者对胰岛素敏感性低，胰岛素剂量加倍；④输液过程中每1~2小时检测血糖、钾、钠和尿糖、尿酮；⑤尿酮消失后，根据患者尿糖、血糖及进食情况改为皮下注射胰岛素。①一开始血钾正常或偏低的人可以立即补钾，一般第一日补钾6-8g，头2-4小时补钾1.0-1.5g，一般用氯化钾②如血钾高或无尿，少尿（<30ml/h）宜暂缓补钾，但治疗过程中监测血钾水平，心电图③神志清醒者，可口服氯化钾，鲜橘汁等④补钾同时注意血镁，血磷的纠正。六酮症酸中毒治疗急救原则：1.尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖处理方法：1.输液：是抢救DKA首要的十分关键的措施。2.胰岛素治疗3.电解质紊乱4.纠正酸碱平衡失调5.处理诱因与并发症①血PH<7.1或血碳酸氢根降至5mmol/L（相当与CO2CP4.5－6.7mmol/L）,补碱。②当血PH>7.1或血碳酸氢根>10mmol/L（相当与CO2CP11.2－13.5mmol/L）,无明显酸中毒深大呼吸者可以暂不补碱。六酮症酸中毒治疗急救原则：1.尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖处理方法：1.输液：是抢救DKA首要的十分关键的措施。2.胰岛素治疗3.电解质紊乱4.纠正酸碱平衡失调5.处理诱因与并发症休克:如休克严重经输液不能纠正，需分析原因，积极抗休克处理。严重感染：为本症常见诱因，应使用有效抗生素。心力衰竭：对于年老或原有心脏病者，注意调整输液量和速度。肾衰竭：为本症常见死因，注意预防，积极处理。脑水肿：若治疗后昏迷反加重，应警惕，并及时采取脱水治疗。护理程序三护理措施1.饮食护理2.体育锻炼3.口服降糖药物护理4.预防感染5.胰岛素治疗的护理6.潜在并发症(potentialcomplication)酮症酸中毒。7.潜在并发症低血糖。观察药物不良反应：磺脲类药物：低血糖反应，特别是肝、肾功能不全和老年病人，其他副作用有胃肠道反应，偶有药物过敏如白细胞减少、贫血、皮肤瘙痒和皮疹。双胍类药物：食欲减退、恶心、呕吐、口干苦、金属味、腹泻等，偶有过敏反应。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。观察病人血糖、GHB、FA、尿糖、尿量和体重的变化，评价药物疗效和药物剂量。三护理措施1.饮食护理2.体育锻炼3.口服降糖药物护理4.预防感染5.胰岛素治疗的护理6.潜在并发症(potentialcomplication)酮症酸中毒。7.潜在并发症低血糖。糖尿病足(diabeticfoot，DF)１.危险因素2．足部观察与检查3．保持足部清洁，避免感染4．预防外伤5．促进肢体的血液循环①冬天注意足部的保暖②经常按摩足部，按摩方向由足端往上，避免直接按摩静脉曲张患处。③每天进行适度的运动，如散步、起坐等锻炼，以促进血液循环，避免同姿势站立过久。６.积极戒烟使用胰岛素注意事项1)准确用药：准确执行医嘱做到制剂种类正确，剂量准确，按时注射。普通胰岛素于饭前半小时皮下注射。2)吸药顺序长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素。３)保存：４－８℃４)注射部位：皮肤疏松部位腹部＞上臂＞大腿＞臀部。５）注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染。６）监测血糖：护理程序全身反应：①低血糖反应：最常见，症状有饥饿感、头晕、乏力、出汗、心悸，甚而出现神经精神症状；②过敏反应；③胰岛素性水肿；④屈光失常。胰岛素不良反应的观察及处理局部反应：①注射局部皮肤红肿，皮下小结；②皮下脂肪萎缩或增生。护理程序①准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。液体输入量应在规定的时间内完成，胰岛素用量必须准确和及时。②病人绝对卧床休息，注意保暖，预防褥疮和继发感染，昏迷者按昏迷护理。③严密观察和记录：病人神志状态、瞳孔大小和对光反射、呼吸、血压、脉搏、心率及每日出入液量等变化。在输液和胰岛素治疗过程中，需每1～2小时留取标本送检尿糖、尿酮、血糖、血酮、血钾、血钠、二氧化碳结合力。护理程序低血糖预防与处理低血糖是血糖低于正常水平的一组临床综合征,临床表现为交感神经兴奋和中枢神经功能紊乱的症候群,重者可引起昏迷,甚至可危及生命。量化指标是血糖低于2.8mmol/L,但有些糖尿病患者因血糖长期处于较高水平,一旦血糖降至正常水(3.6~6.1mmol/L),也会出现低血糖症状。护理程序什么是低血糖？低血糖的常见原因症状与体症低血糖紧急护理措施预防措施低血糖预防与处理胰岛素使用不当口服降糖药物不当饮食不当强烈运动护理程序什么是低血糖？低血糖的常见原因症状与体症低血糖紧急护理措施预防措施低血糖预防与处理①肾上腺能症状：出汗、神经质、颤抖、无力、心悸和饥饿感。因为交感神经活动增强和肾上腺素释放增多;②中枢神经系统的表现：嗜睡、昏迷等意识障碍。护理程序什么是低血糖？低血糖的常见原因症状与体症低血糖紧急护理措施预防措施低血糖预防与处理①进食含糖食物：大多数低血糖病人通过进食含糖食物后15分钟内可很快缓解，含糖食物可为2～4块糖果或方糖，5～6块饼干，一匙蜂蜜，半杯果汁或含糖饮料等。②补充葡萄糖：静脉推注50%葡萄糖40～60ml是紧急处理低血糖最常用和有效的方法。③胰高血糖素1mg肌注，适用于一时难以建立静脉通道的院外急救或病人自救。低血糖预防与处理护理程序什么是低血糖？低血糖的常见原因症状与体症低血糖紧急护理措施预防措施准确用药：老年人血糖不可控制过严：注射胰岛素后及时进餐：初用药物应从小剂量开始：强化治疗时注意事项：日常指导OGTT:当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。准备：试验前3天每天进食碳水化合物不可少于150g。应在清晨进行，禁食至少10h。葡萄糖量：成人口服无水葡萄糖75g，儿童为1.75g/kg,总量不超过75g。方法：试验当天晨空腹取血后将糖溶于250-300ml，于3~5min内服下，服后60、120min取静脉血测葡萄糖。IVGTT:实验室及其他检查5.血浆胰岛素和C-肽测定正常人空腹基础血浆胰岛素：5~20mu/l正常基础血浆C-肽水平：400Pmol/l意义：评价胰岛B细胞功能,不作为诊断糖尿病的依据。实验室及其他检查实验室及其他检查诊断要点糖尿病诊断新标准1：糖尿病症状+任意时间血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，可以确诊2：糖尿病症状+空腹血浆血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，可以确诊3：糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值≥11.1mmol/L，可以确诊。如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立!术语解释：1.空腹：指8~10小时内无任何热量摄入2.糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻3.空腹血浆血糖(FPG)：正常值3.9~6.0mmol/L(70~108mg/dl)4.空腹血糖调节受损(IFG)：6.1~6.9mmol/L(110~125mg/dl)5.空腹血浆血糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)，考虑糖尿病6.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)<7.7mmol/L(<139mg/dl)为正常7.口服葡萄糖耐量减低(IGT)7.8~11.0mmol/L(140~199mg/dl)为减低8.口服葡萄糖耐量≥11.1mmol/L(≥200mg/dl)，考虑糖尿病补充说明：1.在急性感染、创伤或各种应激情况下出现的血糖升高，不能诊断为糖尿病。2.儿童糖尿病的诊断标准与成人相同。1型糖尿病和2型糖尿病的区别点药物健康教育饮食治疗运动治疗血糖监测药物治疗治疗要点治疗要点第一步：评价体型体重指数：BMI=体重（公斤）÷身高（米）2评价表：肥胖BMI≥28超重24≤BMI＜28正常18.5≤BMI＜24消瘦BMI＜18.5评价BMI范围刘先生的BMI=82÷1.762=26.5（公斤/米2）刘先生的体型：超重知识到实践理想体重（公斤）=实际身高(厘米)-105刘先生的理想体重=176-105=71公斤第二步：计算理想体重知识到实践第三步：确定体力劳动类型体力劳动对照表：农民、建筑工重体力劳动学生、外科医生、体育活动、司机中体力劳动办公室职员、教师轻体力劳动卧床休息举例体力劳动类型刘先生是机关干部，属于轻体力劳动者。知识到实践第四步：确定每日所需的总热量总热量=理想体重(公斤)×每日每公斤体重所需热量45-50403520-25消瘦403525-3015-20正常353020-2515肥胖/超重重体力中体力轻体力卧床体型总热量=71(公斤)×20=1420千卡不同人群每日每公斤体重所需热量数(千卡/公斤?日)知识到实践第五步：确定每日所需的食物交换份数能产生90千卡热量的食物重量叫做一个交换份；如：35克馒头和200克菠菜均可产生90千卡热量，可记作一个交换份。公式：总食物交换份数=总热量÷90刘先生每天所需的食物总交换份数：1420÷90≈16份知识到实践知识到实践第六步：确定三大营养素的份数三大营养素的热能分配比例碳水化合物脂肪蛋白质知识到实践碳水化合物份数=总份数×60%蛋白质份数=总份数×15%脂肪份数=总份数×25%三大营养素的份数：刘先生每日所需的三大营养素的份数：碳水化合物份数=16×60%≈10份蛋白质份数=16×15%≈2份脂肪份数=16×25%≈4份知识到实践第七步：确定六大类食物的交换份数主要提供碳水化合物的食物及相应的份数：蔬菜类：1份水果类：1份谷薯类：碳水化合物份数-蔬菜份数-水果份数主要提供蛋白质的食物：豆乳类：2份瘦肉/鱼/蛋类：蛋白质份数-豆乳类份数 主要提供脂肪的食物：油脂类：2份瘦肉/鱼/蛋类：脂肪份数–油脂类份数知识到实践刘先生每天各类食物份数：蔬菜类：1份水果类：1份谷薯类：10-1-1=8份豆乳类：2份油脂类：2份瘦肉/鱼/蛋类：4-2=2份知识到实践第八步：确定食物份数的餐次分配每天必须保证早、中、晚三餐。全天食物按照早1/3、中1/3、晚1/3，或者早1/5、中2/5、晚2/5分配。加餐量可占总热量的5-10%，并从正餐的量中扣除。知识到实践刘先生每日三餐的热量分配：或：早餐份数：2份上午加餐份数：1份午餐份数：6份午后餐份数：0.5份晚餐份数：6份睡前加餐份数：0.5份早餐份数：16×1/5=3份午餐份数：16×2/5≈6.5份晚餐份数：16×2/5≈6.5份或：早餐份数：3份午餐份数：6.5份晚餐份数：6份睡前加餐份数：0.5份知识到实践第九步：将食物份数换算为具体食物重量每餐营养要均衡搭配，尽量做到每餐均含有碳水化合物、蛋白质、脂肪、纤维素、微量元素等营养物质。每种食物的每一交换份的重量(克)，可查询营养学课本。知识到实践刘先生的食谱100200苹果0.5水果类0.5睡前加餐1010植物油1油脂类2550鸡肉0.5肉鱼蛋类125500油菜0.25125500黄瓜0.25蔬菜类14035花卷4谷类6晚餐1010植物油1油脂类100200桃子0.5水果类2550瘦牛肉0.5肉鱼蛋类100100北豆腐1豆乳类250500芹菜0.5蔬菜类10535烙饼3谷类6.5中餐6060鸡蛋1肉鱼蛋类160160牛奶1豆乳类3535馒头1谷类3早餐食物量(克)每份重量(克)具体食物食物份数食物种类餐次份数餐次治疗措施禁忌症合并各种急性感染伴有心功能不全、心率失常、并且活动后加重严重糖尿病肾病、糖尿病足、严重的眼底病变、新近发生的血栓、有明显酮症或酮症酸中毒血糖控制不佳治疗措施治疗措施治疗措施经常观察记录血糖水平每2－3个月复查GHbA1每年1－2次全面复查，了解血脂、心、肾、神经功能和眼底情况治疗措施T2DM空腹血糖正常，餐后血糖升高T2DMT1DM（与胰岛素合用）新诊断的T2DM,饮食和运动疗法不佳适应症通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。增加胰岛素敏感性，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制肝糖原分解和糖异生。药物与胰岛β细胞膜上磺脲类药物受体，促进胰岛素分泌。前提条件：有功能的胰岛B细胞。作用机制不良反应使用方法代表药物口服药物种类胃肠道反应：具体表现有腹胀、胃胀、上腹部灼痛、腹泻或便秘。与第一口饭同服阿卡波糖伏格列波糖α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）低血糖反应体重增加皮肤过敏消化症状乳酸性酸中毒餐中或餐后服用双胍类（二甲双胍一线药物）噻唑烷二酮（格列酮类）胰岛素增敏剂低血糖反应体重增加皮肤过敏消化症状餐前半小时磺脲类非磺脲类(格列奈类)促胰岛素分秘剂治疗措施治疗措施3.初治胰岛素用量的估算1）按空腹血糖估算：胰岛素（U）=（血糖mg-100）10体重kg0.6/1000/22）按24小时尿糖定量估算：胰岛素1U/2克尿糖 3）按尿糖定性估算：三餐前尿糖定性，一个“+”4U胰岛素4）体重估算：总胰岛素需要量典型者为0.5~1.0U·kg-1·d-1（临床常用方法）病情较轻：0.4~0.5U/kg.日病情较重：0.5~0.8U/kg.日伴应激状态<1.0U/kg.日5）根据生理需要量估算：每日胰岛素的分泌量约为48U治疗措施流行病学：全世界人口约65亿糖尿病病人1.75亿中国人口约13亿中国糖尿病患者约3千万印度中国美国1型糖尿病12型糖尿病2妊娠糖尿病3其他特殊类型糖尿病4分型遗传因素生活压力生活紧张肥胖应激状态、子宫内环境缺乏体育锻炼不良的饮食习惯2型糖尿病1.遗传易感性2.胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷3.糖耐量减低和空腹血糖调节受损4.临床糖尿病病因与发病机制一糖尿病的病理：?1.胰腺病变：2.血管病变：3.神经病变：二胰岛素对糖、蛋白质、和脂肪代谢的作用皮肤搔痒体重减轻多食疲乏多尿多食疲乏体重减轻皮肤瘙痒一、代谢紊乱症群临床表现（2）诱因1型糖尿病患者有自发酮症倾向。2型糖尿病在一定诱因作用下也可发生DKA，常见的诱因包括：1)感染：一半以上，以呼吸、消化、泌尿系统及皮肤感染居多。2)胰岛素剂量不足或突然中断及饮食失控。3)应激：大手术、创伤、分娩以及严重精神刺激等。4)有时还可以无明显诱因。临床表现毛细血管间肾小球硬化症是糖尿病主要的微血管病变之一，常见于病史超过10年的患者，是1型糖尿病患者的主要死因，在2型糖尿病中，其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。糖尿病肾病糖尿病肾病的发生发展可分为五期Ⅰ期：肾脏体积增大，肾小球滤过率增加Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER）多正常或呈间歇性增高Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿AER在20-200ug/min（正常人<10ug/min）。Ⅳ期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，AER>200ug/min,即尿白蛋白＞300mg/24h，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退。Ⅴ期：尿毒症糖尿病病程超过10年，大部分患者合并程度不等的视网膜病变，是糖尿病微血管病变的重要表现，是失明的主要原因之一。糖尿病视网膜病变I期微血管瘤背景性II期微血管瘤，出血并有硬性渗出III期出现软性渗出————————————————————IV期新生血管形成，玻璃体出血增殖性V期机化物增生VI期继发性视网膜剥离，失明Ⅰ期?:?微血管瘤出血Ⅱ期?:?微血管瘤、?出血、硬性渗出Ⅲ期?:?棉絮状软性渗出Ⅳ期?:?新生血管形成Ⅴ期?:?机化物形成Ⅵ期:继发性视网膜脱离?失明（2）周围神经(peripheralneuropathy)为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。3.神经病变（3）自主神经病变(autonomicneuropathy)a心血管—体位性低血压、心律失常b消化系统—胃轻瘫至腹胀c膀胱受累—尿潴流、尿失禁d生殖系统—阳痿、性功能障碍e其他包括出汗及皮肤温度异常、未察觉的低血糖及瞳孔改变（1）中枢神经病变4.糖尿病足（diabeticfoot）糖尿病患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。?2.血糖测定血糖升高诊断糖尿病的主要依据检测糖尿病病情变化和治疗效果的主要指标静脉血浆葡萄糖（VPG），毛细血管全血葡萄糖（CBG）实验室及其他检查运动治疗的意义：促进血液循环缓解轻中度高血压减轻体重提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善血脂情况改善心肺功能，促进全身代谢运动时间：可自10分钟开始，逐步延长至30—40分钟，其中可穿插必要的间歇时间若达到靶心率，则运动累计时间一般以20—30分钟为宜运动时间和运动强度共同决定了运动量，两者可协调配合运动的注意事项:了解你运动前、中、后的血糖变化血糖高于14mmol/L，不要运动运动要有规律，强度应循序渐进，由低到中选择适合自己的运动，并合理安排时间避免高强度运动，防止意外伤害随身携带易于吸收的碳水化合物食物，如软饮料、葡萄干，以备出现低血糖情况下食用佩戴胸卡穿着舒适合脚的鞋，并注意足部护理锻炼前多饮水如运动前血糖较低，应先加餐运动会引起食欲增加，消化功能增强，应注意饮食控制如果进行激烈长时间运动，应监测血糖并注意调整胰岛素和口服降糖药用量运动减体重亦应缓慢进行，每周减重400g为宜高血压：不应举重屏气周围血管病变：走—休息—走，交替进行视网膜病变：不举重、不潜水、头不低于腰周围神经病变：避免过度伸展，不负重Sheet1
1型糖尿病
2型糖尿病
胰岛β细胞破坏
胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌不足
发病年龄
青少年常见
成年，常>30-40岁
发病情况
急、症状明显
缓慢、无明显症状
体型
多消瘦或体重正常
多肥胖或超重
家族史
多无关
多有关
发病率
5%-10%
90%-95%
减少或不能测得，释放曲线呈低平反应型
正常分泌或偏高分泌型，但高峰后移，久病者也可呈低平曲线
HLA系统
相关
无关
多阳性
多阴性，与自身免疫无关
酮症酸中毒
易发生
少发生
治疗
依赖胰岛素治疗
饮食、运动加口服降糖药治疗，少数患者需要胰岛素。
病因
胰岛功能、胰岛素、C肽水平
自身抗体、ICA，GAD
2型糖尿病的慢性并发症微血管病变肾病（蛋白尿）视网膜病（失明）大血管病变缺血性心脏病（心肌梗死）脑动脉硬化（中风）末梢血管病变(足坏疽)神经病变（手脚麻木）慢性并发症主要包括：1、大血管病变：心脑血管动脉发生粥样硬化，引起心脑并发症。2型糖尿病患者冠心病的发生率比非糖尿病患者高3倍，心脏并发症是2型糖尿病患者死亡的主要原因。脑血管并发症主要表现为中风，其发病率要比非糖尿病患者高出4－10倍。还有肢体动脉粥样硬化，2型糖尿病患者因糖尿病足造成的截肢比非糖尿病患者高5到10倍，是糖尿病致残的重要原因。2、微血管病变：糖尿病性眼底视网膜病变：因视网膜病变引起失明的是非糖尿人群的25倍，已成为当前致盲的主要原因。糖尿病肾病：因肾病变最终导致尿毒症（肾功能衰竭）是非糖尿病患者的17倍，是年轻糖尿病患者重要的致死原因。3、?神经病变：早期可有手足麻木、感觉异常，严重的可致肌萎缩和瘫痪。高血糖与糖尿病微血管病变密切相关，而大血管病变主要是长期胰岛素抵抗，高胰岛素血症的结果。慢性并发症主要包括：1、大血管病变：心脑血管动脉发生粥样硬化，引起心脑并发症。2型糖尿病患者冠心病的发生率比非糖尿病患者高3倍，心脏并发症是2型糖尿病患者死亡的主要原因。脑血管并发症主要表现为中风，其发病率要比非糖尿病患者高出4－10倍。还有肢体动脉粥样硬化，2型糖尿病患者因糖尿病足造成的截肢比非糖尿病患者高5到10倍，是糖尿病致残的重要原因。2、微血管病变：糖尿病性眼底视网膜病变：因视网膜病变引起失明的是非糖尿人群的25倍，已成为当前致盲的主要原因。糖尿病肾病：因肾病变最终导致尿毒症（肾功能衰竭）是非糖尿病患者的17倍，是年轻糖尿病患者重要的致死原因。3、?神经病变：早期可有手足麻木、感觉异常，严重的可致肌萎缩和瘫痪。高血糖与糖尿病微血管病变密切相关，而大血管病变主要是长期胰岛素抵抗，高胰岛素血症的结果。作用
类别 胰岛素类型 注射
途径 胰岛素作用时间（h） 注射时间 起效 高峰 持续 超短效 Lispro 皮下
静脉 5分钟 1 2~4 餐前即刻 短效 普通胰岛素 皮下
静脉 0.5~1 2~3 3~6 餐前15~30分钟 中效 中性鱼精蛋白锌胰岛素
(NPH)
慢胰岛素锌悬液 皮下 2~4
3~4 4~10
4~12 10~16
12~18 早餐或晚餐前1h 长效
特慢胰岛素锌悬液
鱼精蛋白锌胰岛素(PZI) 皮下 3~4
6~10 14~20
16~18 24~36
30~36 早餐或晚餐前1h 预混型 诺和灵30R优泌林30R
（30%短效+70%中效）
诺和灵50R优泌林50R
（50%短效+50%中效）
诺和灵70R优泌林70R
（70%短效+30%中效） 皮下 早餐或晚餐前15~45分钟
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