未足月胎膜早破残余羊水量对妊娠结局的影响

本文刊于 中国实用妇科与产科杂志

2017年3月 第33卷 第3期

作者：杨雪梅 赵谦谦 尚丽新

来源：中国实用妇科与产科杂志

摘要

目的：探讨未足月胎膜早破（PPROM）残余羊水指数与妊娠结局的关系。

方法：013年1月至2016年3月在陆军总医院住院分娩的单胎PPROM产妇共172例，根据羊水指数（AFI）分为残余羊水过少组（AFI≤5cm）20例、偏少组（5cm＜AFI≤8cm）24例及正常组（8cm＜AFI＜25cm）128例，对其妊娠结局进行比较。

结果：（1）残余羊水过少组分娩孕周及新生儿出生体重［（32.56±3.18）周，（1956.2±703.0）g］明显低于偏少组［34.15±2.35）周，（2341.7±585.7）g，P=0.007］及正常组［（34.37±2.19）周，（3440.5±605.1）g，P=0.005）］，差异有统计学意义（P<0.01）。（2）残余羊水过少组与偏少组、正常组相比，低出生体重儿（80.0%、58.3%、50.0%）、新生儿窒息（15.0%、0.0、2.3%）、新生儿呼吸窘迫综合征（10.0%、0.0、0.8%）、1min>P＜0.05），而残余羊水过少组、偏少组及正常组3组间剖宫产分娩（55.0%、50.0%、51.2%）、潜伏时间［（38.31±39.83）h、（32.67±45.67）h、（38.56±49.52）h］、胎儿窘迫（15.0%、8.3%、7.8%）、绒毛膜羊膜炎（5.0%、0.0、3.1%）、产后出血（10.0%、8.3%、5.5%）发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。与正常组相比，羊水量过少组新生儿窒息、低出生体重儿、1min Apgar≤7分和新生儿呼吸窘迫综合征的危险性增加（P＜0.05）。

结论：PPROM残余羊水与妊娠结局关系密切，PPROM孕妇应严密监测残余羊水变化、感染及胎儿健康情况，适时终止妊娠。

关键词:早产胎膜早破（PPROM）,残余羊水指数,妊娠结局,Apgar评分

正常情况下，羊水为胎儿提供了恒温、恒压的宫腔内环境，并缓冲外界压力对胎儿的影响。胎膜早破可致羊水减少，当胎膜早破发生在妊娠37周之前，则称为未足月胎膜早破（PPROM）。羊水量是评价胎儿健康的一个重要参数，而超声羊水指数（AFI）是最常用的检测羊水量的方法，当AFI≤5cm时，称为羊水过少；AFI≤3cm时，称为严重羊水过少。羊水过少最常见的几个原因即胎膜早破、胎儿畸形及胎盘功能不全。羊水过少严重影响围产儿预后，轻度羊水过少时，围产儿病死率增高13倍；重度羊水过少时，围产儿病死率增高47倍，如羊水量＜50mL，胎儿窘迫发生率达50%以上，围产儿病死率可高达88%^[1]。羊水过少时，由于胎膜和胎体粘连可造成胎儿畸形，甚至肢体短缺，还可造成胎儿骨骼畸形，如斜颈、曲背、手足畸形等。另外，严重羊水过少还与剖宫产率增加、潜伏时间缩短、脐带受压、胎儿肺发育不全、胎儿生长受限、胎儿窘迫、羊水胎粪污染、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿围产期感染和1min Apgar评分低于7分等不良妊娠结局相关。本研究旨在探讨AFI与PPROM妊娠结局的关系，为临床工作提供参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2013年1月至2016年3月在陆军总医院住院分娩的产妇共6775例，其中符合纳入标准的单胎PPROM产妇共172例。根据胎膜破裂后残余羊水指数（AFI）的测定结果分为3组：残余羊水过少组（AFI≤5cm）20例，残余羊水偏少组（5cm＜AFI≤8cm）24例，残余羊水正常组（8cm＜AFI＜25cm）128例，3组孕妇年龄、产次及流产次数等一般资料比较差异均无统计学意义（见表1，P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

（1）胎膜早破发生在妊娠28～36+6周；

（2）单胎妊娠；

（3）破膜后测定AFI，且住院治疗，母儿资料齐全。

排除标准：

（1）双胎妊；

（2）可疑PPROM；

（3）入院时已临产；

（4）胎儿畸形；

（5）合并其他疾病：妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积综合征等。

1.3 AFI的测定

残余羊水量使用超声测定AFI动态监测评估，结合分娩时的羊水量进行核实。

1.4 诊断标准与评价标准

（1）胎儿窘迫诊断标准^[1]：胎心率异常，胎儿电子监护出现多发晚期减速、重度变异减速，有羊水Ⅱ度以上污染。

（2）新生儿窒息诊断标准^[2]：轻度窒息：Apgar评分1min≤7分，或5min≤7分，伴脐动脉血pH＜7.2；重度窒息：Apgar评分1min≤3分或5min≤5分，伴脐动脉血pH＜7.0。

（3）绒毛膜羊膜炎诊断标准^[1]：孕妇体温≥38℃，且有以下2项：①羊水恶臭；②孕妇白细胞＞15×109/L；③孕妇心率＞100次/min；④子宫激惹；⑤胎心率＞160次/min。

（4）子宫内膜炎诊断标准^[1]：孕妇发热、子宫压痛，排除其他潜在感染^[5]。低出生体重儿诊断标准：胎儿分娩时体重＜2500g^[1]。

1.5 未足月胎膜早破的处理

对于妊娠28～35周的PPROM，给予期待疗法（抬高床尾，卧床休息，监测一般情况及血白细胞计数，预防感染，抑制宫缩，促胎肺成熟，纠正羊水过少）；对于妊娠35周以后的PPROM，如胎肺成熟、宫颈成熟，无禁忌证可引产，如胎头高浮、胎位异常、宫颈不成熟、胎肺成熟、明显羊膜腔感染伴有胎儿窘迫者，可抗感染同时行剖宫产终止妊娠，并作好新生儿复苏准备^[1]。

1.6 观察指标

分娩方式、潜伏时间（胎膜破裂至结束妊娠的时间）、新生儿出生体重、新生儿Apgar评分、新生儿窒息、胎儿窘迫、新生儿呼吸窘迫综合征、孕妇体温、孕妇白细胞计数、绒毛膜羊膜炎、产后子宫内膜炎、产后出血等。

1.7 统计学方法

所有数据采用SPSS 19.0统计学软件进行处理。计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ²检验。计量资料符合正态分布者用均数±标准差表示，不符合正态分布者采用M（Q1，Q3）表示。计量资料采用方差分析检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 PPROM孕妇中羊水过少等情况的发生率

陆军总医院单胎PPROM孕妇中，发生残余羊水过少者共20例，发生率约11.6%，发生残余羊水偏少者共24例，发生率约14.0%，而残余羊水正常者共128例，占所有单胎PPROM的74.4%。

2.2 产妇的一般特征和分娩相关指标的比较

3组间分娩孕周、新生儿出生体重相比，差异有统计学意义（P＜0.01），残余羊水过少组分娩孕周明显较偏少组和正常组小，且提前近2周，而羊水越少，新生儿出生体重也越低。同时，羊水越少，分娩男婴率越高，差异有统计学意义（P＜0.05）。而3组间孕妇年龄、产次、流产次数以及潜伏时间、剖宫产分娩所占比例相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。残余羊水正常组胎儿非头先露发生率与残余羊水过少组相比明显减少，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1

2.3 3组新生儿预后情况比较

3组新生儿预后情况比较，羊水越少，新生儿低出生体重儿发生率越高，且3组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。残余羊水过少组新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、1min Apgar评分≤7分的发生率显著高于残余羊水偏少组和正常组，差异有统计学意义（P＜0.05），而残余羊水过少组胎儿窘迫发生率也明显高于偏少组及正常组，但3组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2

2.4  3组产妇妊娠结局比较

由表3可以看出，残余羊水过少组产妇产后子宫内膜炎发生率较偏少组及正常组显著增高，且差异有统计学意义（P＜0.05），而绒毛膜羊膜炎、产后出血、发热及WBC＞15×109/L或粒细胞比值＞0.9的发生率3组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3

2.5 发生不良妊娠结局的风险

由表4可以看出，PPROM后残余羊水过少组发生低出生体重儿的风险约是残余羊水正常组的4倍，新生儿窒息、1min Apgar评分≤7分的发生风险约是其7倍，新生儿呼吸窘迫综合征及子宫内膜炎的发生风险约为其14倍。见表4

3.讨论

导致胎膜早破的因素是多样的，如生殖道感染、宫腔内压力增加、胎膜受力不均等，而胎膜早破的发病机制可能与孕妇羊膜内调节胎膜分解代谢的细胞外基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs ）表达增加以及羊膜细胞中基质金属蛋白酶抑制剂-1（tissue inhibitor of metalloproteinases-1，TIMP-1）mRNA与MMP-9mRNA两者的比例失衡有关。有研究表明CD147的表达增加可能是胎膜早破孕妇免于感染的机制之一^[3-4]。羊水是胎儿在子宫内生长发育的必须内环境，且对胎儿的排泄、呼吸、吞咽等产生影响。胎膜早破可致羊水流失，但由于羊水的及时生成，绝大部分患者残余羊水仍能维持在一定水平，只有少部分会出现残余羊水过少。本研究对象中，有74.4%的PPROM患者残余羊水正常，仅有11.6%出现残余羊水过少。而胎膜早破出现残余羊水过少的原因可能有胎儿畸形、母体因素、药物因素、胎盘功能减退及胎位异常等。本组研究对象已排除胎儿畸形、母体及药物因素，故主要考虑胎盘功能不足及胎位异常所致。由表1可以看出本研究中残余羊水正常组胎儿非头先露发生率与残余羊水过少组相比明显减少，且差异有统计学意义（P＜0.05）。PPROM头先露可堵塞宫口，保留足够的羊水量以保证胎体能承受来自外界的压力，如胎头未衔接或胎儿非头先露时先露部不能堵塞宫口，羊水大量流失，故造成羊水过少。而胎盘功能不足则可能引起胎儿宫内缺氧，血液重新分布，肾血管收缩，导致胎尿形成减少而羊水过少。

文献报道，PPROM患者残余羊水过少与母儿不良围产结局密切相关，羊水过少可导致胎儿畸形、胎肺发育不良、胎儿生长受限、胎儿窘迫、1min Apgar评分≤7分、绒毛膜羊膜炎及剖宫产率增加，当AFI≤5cm时，围产儿病死率风险可增加3倍，1min Apgar评分≤7分的风险增加2倍，新生儿败血症风险可增加4倍^[5-6]。由表1～2及表4可看出，残余羊水过少组孕妇分娩孕周较另外两组更早，且提前近2周，新生儿出生体重更低，差异显著（P＜0.01）。

本研究中残余羊水过少组低出生体重儿、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征及1minApgar评分≤7分的发生率较残余羊水偏少组及残余羊水正常组明显增加，且差异有统计学意义（P＜0.05），与文献报道相符。但本研究中Logistic回归分析结果显示：残余羊水过少组发生低出生体重儿的风险约是正常组的4倍，新生儿窒息、1min Apgar评分≤7分的发生风险约是正常组的7倍，而新生儿呼吸窘迫综合征及子宫内膜炎的发生风险较残余羊水正常组相比可高达14倍。本研究结果与文献报道相比，发生以上不良妊娠结局的风险更高，可能原因有样本量小、且残余羊水过少组分娩孕周提前近2周，分娩孕周跨度较大，正好又是胎肺发育成熟的关键时期，对新生儿孕龄依赖性不良妊娠结局影响较大。我们知道，除了分娩孕周，绒毛膜羊膜炎、破膜时间延长和羊水过少是影响PPROM新生儿结局的主要危险因素^[7-9]。而本组研究对象的对比结果显示，3组间绒毛膜羊膜炎发生率、破膜时间延长差异无统计学意义，残余羊水过少组低出生体重儿、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、1minApgar评分≤7分等不良新生儿结局发生率明显高于羊水正常组，主要考虑羊水过少及分娩孕周更小共同造成。故本研究结果暂不能认为羊水过少是造成以上不良妊娠结局的独立危险因素，未来仍需要更大样本量的研究来探讨阐明。而羊水过少可以导致新生儿不利结局的原因分析，笔者认为有以下几点可能：

（1）羊水正常时，胎儿吸入羊水可促使胎肺膨胀与发育，羊水过少则阻断这一机制，导致胎肺发育不全，且宫缩时脐带受压影响局部血液循环，胸壁受压迫使呼吸道受阻，进一步加大了呼吸系统疾病的发生风险。

（2）足够的羊水有保护脐带的作用，羊水过少使其缓冲保护脐带的作用减弱，子宫收缩时子宫壁紧裹并压迫胎儿，使脐带受压，导致胎儿窘迫，进而反射性引起胎儿肠蠕动亢进、肛门括约肌松弛，排便于羊水中，引起羊水粪染，进一步加重缺氧。

（3）羊水的减少导致羊水中细胞因子数目减少，对细菌的清除能力降低，使胎儿宫内感染概率增加。

（4）在分娩过程中，羊水过少使得宫壁紧裹胎体，导致宫缩不协调，阻碍胎先露下降，使其延缓，使产程延长，在阴道试产中更易出现胎儿窘迫，且娩出时干涩困难，易发生死胎死产、新生儿窒息等。另外，本研究结果还显示，羊水过少组男婴分娩率较另外两组更高，且差异有统计学意义（P＜0.05），具体原因不明，仍有待进一步研究证实。而3组间剖宫产率比较差异无统计学意义。另外，Borna等^[7]报道AFI＜5cm与孕妇感染有关，本研究结果与文献报道相符，提示残余羊水过少组产妇产后子宫内膜炎发生率较另外两组明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。而3组间绒毛膜羊膜炎发生率的比较差异无统计学意义，PPROM潜伏时间是影响绒毛膜羊膜炎发生的重要因素，而本研究中3组潜伏时间差异无统计学意义，可能与该结果相关。但单独比较残余羊水过少组与偏少组可以看出，羊水过少组潜伏时间更长，绒毛膜羊膜炎发生率更高。

而对于未足月、胎肺未成熟的羊水过少患者的治疗，主要采用增加羊水量的期待疗法，具体方法有羊膜腔灌注法及羊膜腔封闭法。但最近国外研究报道，期待过程中羊膜腔内灌注不能显著改善胎肺发育不良的发生，产程中羊膜腔灌注也不能减少胎儿窘迫的发生率及降低剖宫产率，且羊膜腔灌注法有增加绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥的风险^[10]。因此，不推荐在羊水过少时行羊膜腔灌注。对于羊膜腔封闭法目前国际尚无统一的适应证，且操作繁杂，费用昂贵，在国内很难广泛应用。我国相关病例报道较少。

综上所述，当出现PPROM时，我们应重视残余羊水的监测，并将之视为评估胎儿健康情况及围产期结局的一个重要参数，当PPROM出现残余羊水过少时，应严密监测孕妇有无感染，有无胎儿窘迫发生，依据情况及时采用合适的方式终止妊娠，并适当放宽剖宫产指征，减少母婴不良结局的发生^[11-14]。如宫颈条件好、预计短时间内能够经阴道分娩者，可在严密监测羊水性状及胎心的情况下阴道试产。如胎心出现异常，存在胎儿窘迫，估计短时间内不能阴道分娩或存在其他产科异常因素者，应果断选择剖宫产。

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