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基本信息 患儿，男。生后17天，因“新生儿肺炎、高胆红素血症”住院，住院后查房发现新线索，系首诊医生漏诊。 主诉：口吐泡沫1-2天 现病史：患儿于入院前1-2天，因其母亲感冒密切接触后，出现口吐泡沫，鼻塞、哭声低沉，无发热，无咳嗽，吃奶量可，偶有呛奶，无呕吐及腹泻，未经诊疗，在家观察未见好转，为求进一步诊治来我院就诊。门诊以“新生儿肺炎”收入院。患儿发病以来，反应可，睡眠尚可，大便略稀，小便未见异常。 既往史：生后曾因“黄疸”在我院住院治疗3天，好转出院。否认重大手术、外伤史，否认输血史，否认“乙肝”、“结核”等传染病及密切接触史，否认药物、食物过敏史，预防接种史按计划进行。 个人史：患儿为第一胎第一产，足月在县人民医院顺产，出声时哭声响亮，无青紫，未发生窒息。母乳喂养。出生体重3.05kg. 家族史：父母健康，非近亲婚配。无遗传病史。其母孕期健康。 入院体检：T:36.5℃ P:120次/分 R:40次/分 BP:未测。 体重 3.5kg.发育中等，营养一般，神志清楚，反应可，眼球转动灵活。全身皮肤黏膜黄染，未见皮下出血、花纹、苍白、皮疹及紫斑。全身表浅淋巴结未触及。头颅五官无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正常大小，等大形圆，对光反应灵敏。鼻通气良好，未见分泌物。双侧耳廓无畸形，外耳道未见异常及分泌物，听力正常。口腔黏膜光滑，未见疱疹及溃疡。咽部充血，无分泌物和伪膜，无声音嘶哑，悬雍垂居中。颈部对称，软，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形。两侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦音。两肺呼吸音粗糙，可闻及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上。心界不大。心前区未触及震颤，心率：120次/分，心音有力，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，脐部无膨出。腹软，未触及包块，无压痛及反跳痛，腹水征（-）。肝脾未触及。肠鸣音正常。肛门外生殖器无畸形。脊柱、四肢无畸形，运动正常，骶部无包块，四肢活动自如，各关节无红肿，未见杵状指（趾）。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。吸吮拥抱反射存在。  辅助检查：2017.04.23 血常规：WBC:7.30×109/L,N:49.10% 、L:27.20%; HB:158g/L,PLT:392×109/L;CRP:0.50mg/L;肺炎支原体抗体：阴性。胸片：双肺纹理增多 .经皮测黄疸：13.6mg/dl. 初步诊断：1.新生儿肺炎？2 新生儿高胆红素血症 入院后第二天上级医师查房，经入院治疗后吐沫症状减轻、鼻塞较前好转，患儿一般情况尚可，无发热，夜间睡眠差，哭闹不安，哭声低沉，鼻塞，无咳嗽与喘憋，吃奶时烦躁不安，夜间睡眠好，大小便未见异常。查阅病例并查体：T:36.6℃，精神可，呼吸平稳，皮肤黏膜黄染，口周无紫绀，颈软，双肺呼吸音粗，双肺可及少许干湿罗音。心前区未触及震颤，心音有力，律齐，但发现胸骨左缘第3、4肋间隙可闻及约3/6级收缩期杂音。腹软，肝脾肋下未触及。嘱给予心脏彩色多普勒示：室间隔缺损，肺动脉内径待观察。  临床诊断：1.上呼吸道感染；2.高胆红素血症；3.先天性心脏病：室缺。 启示与教训 （1）心脏瓣膜杂音是早期发现先心病的早期诊断线索，由于主客观原因造成漏诊的现象不可忽视。本例漏诊的原因可能归因于患儿早期鼻塞严重、呼吸道不通畅影响了心脏杂音的漏诊；但是调出第一次就诊的住院病例并未有先心病相关资料的记载。分析第一次住院时漏诊原因可能是接诊医生把过多的精力用在了治疗高胆红素血症上，查体不仔细造成的可能性不排除。 （2）纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。上级查房时发现问题与解决问题是不可或缺的环节。 （3）本例发现先心病后需注意的首要问题就是密切观察心衰、继发肺动脉高压、感染性心内膜炎等并发症的发生，其次，应与其父母进行沟通与交流，并告知室间隔缺损确诊之后，除有禁忌证之外，应到上一级医院就诊择期手术，缝合或修补缺损，以避免发生细菌性心内膜炎、影响发育和正常生活、甚至丧失手术时机。  （4）手术禁忌证：出现下列情况者，说明病期过晚，已失去缺损修补手术时机。 ①静止和轻度活动后出现紫绀，或已有杵状指（趾）。 ②缺损部位的收缩期杂音不明显或已消失，代之以因肺动脉高压产生的P2亢强或肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音（GrahamSteell杂音）。 ③动脉血氧饱和度明显降低（<> ④超声多普勒检查，示心室水平呈以右向左为主的双向分流或右至左（逆向）分流。⑤右心导管检查，示右心室压力与左心室持平或反而高出；肺总阻力>10Wood单位（800dyn、s、cm-5）；肺循环与体循环血流量比值<1.2;或肺循环阻力 循环阻力比值="">0.75. （5）室缺是常见的一种先天性心脏畸形大多数是单一畸形，约占先天性心脏病的20%左右。凡是住院患儿都应把该病作为筛查的对象，儿科查体心肝肺脑肾等重要脏器是检查与评估的重点内容，切不可疏漏，避免漏诊，以策安全。  很多时候，临床病例的多样性让我们耳目一新，这就是临床医学的魅力所在。这就需要我们临床医生始终保持一种高度负责的态度来对待疾病和病人，在常规疾病中有可能合并其它疾病，及时发现问题与解决问题，不仅会有意想不到的收获，也永远是临床工作的主题。 |
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