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降糖药物分为口服降糖药和胰岛素两大类，它们都有各自的优势与不足。很多情况下，胰岛素与口服降糖药可以互相兼容，取长补短、优势互补。那它们如何联用呢？  以“基础胰岛素”为主的联合治疗方案 基础胰岛素主要是指中效胰岛素（如诺和灵 N）和长效胰岛素类似物（如诺和平、来得时等），其作用主要是用来控制基础血糖（包括空腹及餐前血糖）。 由于其在控制餐后血糖方面之不足，因此往往需要与侧重控制餐后高血糖的口服降糖药联用，如基础胰岛素+胰岛素促泌剂（磺脲类或格列奈类）、基础胰岛素+α－糖苷酶抑制剂等，这样的组合可以使患者空腹及餐后血糖均得到满意控制。 另外，为了减轻胰岛素抵抗，避免胰岛素引起体重增加，临床上还常常在此组合的基础上，再加用双胍类药物，如“基础胰岛素+格列奈类+二甲双胍”、“基础胰岛素+α－糖苷酶抑制剂+二甲双胍”等等。通过这样的联合，不仅可使患者全天的血糖得到满意控制，而且还可以减轻胰岛素抵抗、减少胰岛素用量，抵消胰岛素治疗带来的体重增加。 以“餐时胰岛素”为主的联合治疗方案 餐时胰岛素主要指短效胰岛素（如诺和灵 R）和速效胰岛素 (如诺和锐)，通常采取三餐前注射，主要用于控制当餐的餐后血糖。  餐时胰岛素可以同二甲双胍、α－糖苷酶抑制剂、格列酮类胰岛素增敏剂等口服降糖药物中的一种或两种联合使用，如：“三餐前注射短效胰岛素+二甲双胍”、“三餐前注射短效胰岛素+α－糖苷酶抑制剂”或“三餐前注射短效胰岛素+α－糖苷酶抑制剂+二甲双胍”等。通过这种联合，可以减轻胰岛素抵抗、减少胰岛素用量，使空腹及餐后血糖均得到良好控制。 在使用每日 3 次注射餐时胰岛素时，原则上不同时合用磺脲类或格列奈类胰岛素促泌剂。 以“预混胰岛素”为主的联合治疗方案 预混胰岛素 (如诺和灵 30R、诺和锐 30 等) 是由餐时（短效）胰岛素和中效胰岛素按照一定的比例预先配置而成，可以同时补充基础和餐时胰岛素，通常采取每天两次，早、晚餐前注射。预混胰岛素可以同二甲双胍、α－糖苷酶抑制剂、格列酮类胰岛素增敏剂等口服降糖药物中的一种或两种联合使用。  预混胰岛素通常采取一天两次，早、晚餐前注射的治疗方案，其不足之处是患者往往午餐后血糖控制欠佳，因此，常常需要在午餐前（或餐时）常规口服α－糖苷酶抑制剂或格列奈类药物（如诺和龙）。 在使用预混胰岛素时，一般不建议与磺脲类胰岛素促泌剂合用。 以“三短一长”强化治疗为主的联合治疗方案 这是目前最经典的胰岛素强化治疗方案。通过三餐前注射餐时胰岛素控制餐后血糖，睡前注射长效胰岛素类似物控制基础血糖，从而使患者全天血糖得到完美的控制。 临床上，为了减少胰岛素用量、避免增重，我们常常在采用本方案时，联用二甲双胍或α－糖苷酶抑制剂。与二甲双胍联用，可加强对空腹血糖的控制；与α－糖苷酶抑制剂联用，可加强对餐后血糖的控制。 作者：山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师 王建华 |
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