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不稳定的颈动脉斑块

 禾中走a 2017-05-19


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作为糖友,您做过颈动脉超声检查吗?

您是否发现有颈动脉斑块?斑块是稳定性的还是不稳定性的?

通常来说,动脉斑块分为稳定斑块和不稳定斑块两种。

稳定性取决于3个因素:

  • ①脂质核;

  • ②纤维帽厚度及完整性;

  • ③纤维帽内的炎性反应。

斑块表面的压力会随着纤维帽的变薄而增高,纤维帽厚度减少一倍,斑块表面压力就可上升约三倍。

动脉斑块的危险性不只是因为会造成管腔的狭窄,更多是因为它的不稳定性。

不稳定斑块的纤维帽薄,表面压力高,斑块易破损、出血。

斑块破损会释放出较多促凝物质,进入血流,导致局部高凝状态,继发血栓形成,并导致局部血管狭窄的进一步加重和斑块表面压力的进一步增加。

有研究显示,颈部动脉斑块的稳定性与缺血性脑卒中的发生关系密切。

虽然一些脑梗死是由于颈动脉狭窄所致,但并非所有的狭窄都会进展为脑卒中,反而是具有不稳定斑块的患者更有可能发生脑梗死。

不稳定的颈动脉斑块

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糖友需要定期做动脉超声检查。

一些指南建议,2型糖尿病患者最好每年进行一次颈动脉和下肢动脉超声检查。如果已经发生了严重的改变或者发生了心血管事件,可以增加检查频率,或者选择更为精准的检查措施。

这是因为,糖尿病患者均为动脉粥样硬化性心血管疾病的高危人群,包括颈动脉病变和外周血管疾病(PAD).

颈动脉病变是卒中发生的独立危险因素,糖尿病合并PAD是足部溃疡和下肢截肢的主要原因。

一般人群的动脉粥样硬化危险评分方法不能准确预测糖尿病患者的心血管风险。

糖尿病患者的血脂控制目标也需要根据有无其他心血管危险因素和有无靶器官损害来决定。

《糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南》和《中国成人2 型糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病分级预防指南》指出:

1.无其他心血管危险因素且无靶器官损害者:

  • 低密度脂蛋白胆固醇(LDL胆固醇) 目标值<2. 6="" mmol/="">

  • 2型糖尿病患者年龄>40 岁,或合并糖尿病肾脏疾病时,即使LDL胆固醇已达标也应给予中等强度他汀治疗。

2.如果糖尿病患者伴有至少1项其他心血管危险因素或靶器官损害归为极高危:

  • LDL胆固醇 目标值<1. 8="" mmol/="">

  • 其他危险因素是指下面一些情况:高血压;年龄(男性≥45岁,女性≥55岁);吸烟;高密度脂蛋白胆固醇(HDL胆固醇)<1. 04="" mmol/l;体重指数(bmi)≥28="" kg/="">

  • 靶器官损害是指:出现微量白蛋白尿;颈动脉内中膜增厚或斑块形成;脉搏搏传导速度异常;臂踝指数异常;血浆B型利钠肽异常;冠状动脉钙化积分异常。

如果发现了斑块该怎么办?斑块的进展速度如何?会好转吗?

研究发现,有颈动脉不稳定斑块的患者在治疗3个月后,就可以发生变化,部分患者斑块消失,部分患者转变成稳定斑块,治疗6个月,会有更多的斑块向消失或稳定发展;如果不治疗,在3个月后就检查到了新的不稳定斑块。

我也看到曾经发生脑梗塞的患者,治疗半年后斑块就缩小很多。而另一位肥胖的患者,三年前没有颈动脉斑块,三年后就出现了颈动脉不稳定斑块。

不稳定的颈动脉斑块

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有时候,我们发现,LDL胆固醇已经达标了,但还是有动脉斑块,为什么?

这是因为,不单是LDL胆固醇可以导致动脉粥样硬化,所有非高密度脂蛋白胆固醇(非HDL胆固醇)都可以导致动脉粥样硬化。

目前认为,LDL胆固醇占总胆固醇的70-80%,是坏胆固醇的主要成分、代表,而非HDL胆固醇代表剩留的型疾病风险。当LDL胆固醇已经达标的时候,需要关注其他危险因素,包括非HDL胆固醇。

  • 非HDL胆固醇=TC-HDL胆固醇=(LDL+VLDLr+CMr)胆固醇

  • 非HDL胆固醇=1/5TG+LDL胆固醇

相关指南指出,如果糖尿病患者伴有至少1项其他心血管危险因素或靶器官损害,也可以考虑:

  • 将非HDL胆固醇设为血脂控制的次要目标

  • 非HDL胆固醇 目标值=相对应的LDL胆固醇 目标值+0. 8mmol/ L



后记:

俺们这个小医院,一直把免费糖尿病教育当成品牌传播的工具,也真心期望通过对患者的教育和指导,帮助他们改善糖尿病控制。

然而,当只是来医院听课却从来不挂号就诊的患者,因为有免费的并发症筛查而来到你的诊室,并且跟你说她很崇拜你想听你的看法,她已经听过了院内某位医生的看法,但未来她仍然还是会在某某三甲医院长期就诊,并且去挂某知名专家的号的时候,作为一个小医生,不免心伤。

那天,我拿手捂住脸,不知应该用什么表情对待这位患者。

她什么化验单也没有,我不明白为什么一个普通2型还要一天打4针胰岛素。

我也不能明白,为什么她过去两年没有做颈动脉超声检查,虽然据说LDL胆固醇持续达标,他汀类药物不断减量。

诊疗需要一对一,但一对一的科普没有效率,我宁愿用这个时间来写字。

ANYWAY,就诊和热线电话咨询,请关注微信公众“糖医会客室”。

不稳定的颈动脉斑块

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