血气分析的临床思维血气分析临床思维的基础临床医师在选择血气分析和对测定结果进行分析判断之前必须掌握的有关知识。血气分析的基本知识病情病人血气分析的基本知识血气分析的标本采集、测定原理和方法各指标的临床意义、参考值及其影响因素血气分析标本的采集和保存消毒空针、肝素穿刺部位、消毒、采血动脉血的判断填写申请单(注明各种治疗参数) FiO2、吸氧方法、呼吸机工作参数立即送检、否则低温保存(血标本在室温下由于细胞代谢，PH↓PO2↓PCO2↑〕测量指标 pH、PaO2、PaCO2_－－直接测定 SaO2、CaO2、T-CO2 SB、AB、BB、BE－－间接测定 仪器定标、定期维护保养及质控各指标的临床意义、参考值pHpH值是血液酸碱度的指标pH＝－lg[H+]PH＝6.1+lg[HCO3－]/0.03PCO2HCO3－/H2CO320：1正常值 7.35~7.45人体可生存的极限：6.9~7.7(机体耐酸不耐碱）pH变化的临床意义<7.35酸血症>7.45碱血症7.35~7.45正常代偿性酸碱失衡复合性酸碱失衡动脉血氧分压(PaO2)P大气压=PN2+PO2+PCO2+P其他气体氧分压为氧气所占的部分压力，即溶解状态的氧所占的压力平原 正常值95～100mmHg（年轻人）高原 大气压 PaO2 正常值：100－0.33×年龄±5mmHg动脉血氧分压空气、肺泡、动脉血和混合静脉血氧和二氧化碳分压的比较（mmHg) 空气肺泡 动脉血 混合静脉血PO2 150 102 93 40 PCO2 0.3 40 40 46 PA-aDO2PAO2与肺泡通气量、每分钟氧耗量及吸入气氧浓度有关PaO2与吸入气氧分压、通气功能、换气功能及机体氧耗量有关PA-aDO2受弥散、通气血流比例和静脉血分流的影响（换气功能指标）正常人呼吸空气时PA-aDO2为15~20mmHg病理情况下PA-aDO2可明显增大PA-aDO2增大伴PaO2降低：肺氧合阻碍：分流、弥散阻碍、通气血流比例失调PA-aDO2增大无PaO2降低：肺泡通气量明显增加PA-aDO2＝PAO2－PaO2PAO2＝PIO2－PACO2/R＝（760－47）× 0.21 －1.25PaCO2 ＝150－1.25PaCO2(海平面呼吸空气时） 动脉血氧含量CaO2指每100ml血液中所携带氧的毫升数包括 物理溶解的氧 与血红蛋白结合的氧正常范围：19～21ml/dlCaO2=0.00315×PaO2+1.39×SaO2×Hb氧的溶解系数为0.00315氧的溶解系数是指100ml血液中每1mmHg氧分压有0.00315ml物理溶解状态的氧 动脉血氧含量1.39是1g血红蛋白在100％氧饱和状态下所能结合氧的毫升数实际测量血红蛋白结合氧能力为1.34ml/g 原因－－变性血红蛋白的存在氧气在血液中运输的主要形式 是与血红蛋白结合的氧结合的氧量与血红蛋白、SaO2有关 动脉血氧含量▲在SaO2为95％，Hb为15.5g％状态下◆正常人动脉血红蛋白结合氧量为 1.34(ml/g)×95％×15.5g％=19.7ml/100ml◇血氧含量为19.7ml/100ml+0.3ml/100ml =20ml/100ml 动脉血氧含量◆在正常大气压下呼吸空气时物理溶解氧量(0.3ml)明显低于血红蛋白结合氧量(19.7ml)◇物理溶解氧量与血氧分压成正比 1个大气压下 物理溶解氧量约0.3ml/100ml血 3个大气压下 物理溶解氧量约6ml/100ml血 (可满足机体对氧需求)动脉血氧饱和度(SaO2)SaO2是血红蛋白与氧结合的程度◆即氧合血红蛋白占总血红蛋白的百分比SaO2= HbO2/(HbO2+Hb)×100％正常值为95～98％血红蛋白氧离解曲线血红蛋白氧离解曲线 曲线右移 曲线左移影响因素 PaCO2↑ ↓pH↓↑体温↑↓2,3-DPG↑↓（2,3-DPG↑:低氧血症、慢性贫血、高原、运动）（2,3-DPG↓:输库血）2,3-DPG:红细胞内无氧酵解产物，能与还原血红蛋白结合，降低它对氧的亲和力PaO2<60mmHg，SaO2大幅度下降PaO250mmHg（SaO270%），最低安全界限PaO2<30mmHg，SaO2<50%－－潜在致死性PaO220mmHg，人体最低耐受值动脉血CO2分压（PaCO2）CO2分压是血液中溶解状态的CO2所占的压力CO2排出途径 体内产生的CO2经静脉血右心肺血管肺泡 经呼气排出体外VCO2恒定时，PACO2与肺泡通气量成反比PACO2＝PaCO2PaCO2的正常值：35～45mmHg临床意义:肺通气功能指标血浆CO2总量(totalplasmaCO2content,T-CO2)T-CO2指存在于血浆的一切形式的CO2的总量包括 物理溶解的二氧化碳 与蛋白质氨基结合 HCO3－、CO32－、H2CO3HCO3－是血浆中CO2运输的主要形式，占95％其次为物理溶解的CO2H2CO3、CO32－含量极少血浆碳酸氢盐(standardbicarbonate,SBactualbicarbonate,AB)SB－血液在37℃、血红蛋白充分氧合及PCO240mmHg条件下，血浆的HCO3－含量去除呼吸因素影响，能反映代谢性酸碱平衡情况正常值 22～27mmol/L 平均24mmol/L血浆碳酸氢盐AB－在实际PCO2及血氧饱和度情况下，血浆所含的HCO3－含量受呼吸、代谢因素的双重影响正常值 22～27mmol/L 平均24mmol/L血浆碳酸氢盐AB与SB的差值，反映呼吸因素对HCO3－的影响呼酸，HCO3－↑AB>SB呼碱，HCO3－↓AB正常值缓冲碱(bufferbase,BB)BB——是血液中具有缓冲能力的负离子的总和正常值 45～55mmol/L(平均50mmol/L) 全血缓冲碱的组成 血浆HCO3－ 35％ 红细胞HCO3－ 18％ 氧合和还原血红蛋白 35％ 血浆蛋白 7％ 有机、无机磷酸盐 5％缓冲碱代谢性酸碱失衡的指标代酸，BB↓代碱，BB↑碱剩余BE是在37℃、血红蛋白充分氧合、PCO240 mmHg条件下，将1升全血的pH滴定到7.40所需的酸或碱量正常值 ±2～3mmol/L代谢性指标能反映血液缓冲碱的变化，指导临床补酸或碱量影响因素生理因素：年龄、高原、活动、紧张（过度通气）测定因素：标本放置过久、仪器不稳定病情原发病并发症治疗措施原发病：慢支、COPD、ARDS糖尿病酮症酸中毒、尿毒症脑血管意外癔病并发症：COPD并发低钾、低氯血症治疗措施：氧疗机械通气补碱补酸病人一般情况：年龄、环境伴发症：COPD伴发糖尿病合并治疗：长期服用糖皮质激素血气分析临床思维要点临床医师选择血气分析和对测定结果进行分析判断时应当考虑的内容。血气分析测定的目的结果有无误差结果是否异常以及异常的类型产生异常的原因临床意义血气分析与临床不符的原因血气分析测定的目的确定有无呼吸衰竭确定呼吸衰竭的类型和程度判断酸碱失衡类型和程度随访疗效呼吸衰竭诊断：PaO2<60mmHg及/或PaCO2>50mmHg病理生理分类、动脉血气改变 PaO2PaCO2A-aDO2通气功能衰竭 ↓↑ N换气功能衰竭 ↓ N或↓↑混合性功能衰竭↓↓ ↑↑ 酸碱失衡的类型一、单纯性酸碱紊乱代酸、代碱、呼酸、呼碱二、混合性酸碱紊乱呼酸＋代酸、呼酸＋代碱呼碱＋代酸、呼碱＋代碱三、三重酸碱紊乱代酸＋代碱＋呼酸代酸＋代碱＋呼碱酸碱紊乱代偿预计值、所需时间原发继发代偿公式所需时间代酸HCO3－?PCO2?PCO2＝1.5×HCO3－12－24hr代碱HCO3－?PCO2??PCO2＝0.9×[?HCO3－]24－36hr急呼酸PCO2?HCO3－?[?HCO3－]＝0.07×?PCO25－10min慢呼酸PCO2?HCO3－?[?HCO3－]＝0.35×?PCO272－96hr急呼碱PCO2?HCO3－?[?HCO3－]＝0.2×?PCO25－10min慢呼碱PCO2?HCO3－?[?HCO3－]＝0.5×?PCO272－96hr代偿极限：代酸……PCO210mmHg代碱……PCO255mmHg呼酸……HCO3－45mmol/L呼碱……HCO3－12mmol/L结果有无误差根据呼吸生理知识及临床情况判断是否存在误差，尤其当测定结果与临床不符时。测定前误差：采样前患者状态的稳定性和代表性，样本是否有血凝块或气泡，常温下保存时间是否过长等。测定误差：仪器性能、定标及质控、维护保养及操作等。测定后误差：报告记录时打印发送中的问题。结果是否异常以及异常的类型掌握正常参考值是判断血气分析结果是否正常的前提。高或低碳酸血症？低氧血症及其程度？有无呼吸衰竭？是通气衰竭﹑换气衰竭还是混合性呼吸衰竭？有无酸碱紊乱？是代谢性还是呼吸性的？是单纯型的还是复合型的？代偿性还是失代偿性？产生异常的原因除外生理因素和测定因素结合临床资料：例：低碳酸血症肾功能衰竭或糖尿病酮症酸中毒引起的代偿性通气过度；间质性肺炎、肺纤维化或肺梗塞等肺部疾患所致低氧血症刺激通气过度；中枢神经受刺激引起的过度通气或呼吸机调节不当等。临床意义诊断：判断有无呼吸衰竭或酸碱失衡及其类型和程度进一步检查：血气异常原因不明时，应根据血气改变选择进一步检查的项目。指导氧疗：提供氧疗指征，指导氧流量和氧浓度的调节，并评价氧疗的效果。机械通气：提供机械通气适应征，指导调整呼吸机参数，观察机械通气效果，指导机械通气撤离。纠正酸碱失衡：根据血气分析结果，针对酸碱失衡不同类型，计算补充碱性或酸性药物的剂量。估计预后：血气分析结果与临床不符原因病人因素：采血时病人处于不稳定的状态，如情绪激动紧张、运动后病情因素：病情加重或变化。如颅脑损伤伴意识障碍的患者，由于舌根后坠发生上呼吸道阻塞，导致PaO2下降和PaCO2升高。或出现并发症，如发生气胸、肺不张。治疗因素：如呼酸患者不适当的补充碱性药物，大剂量使用利尿剂，糖皮质激素后，则会在呼酸的基础上合并代碱。如呼吸机管道漏气、吸氧管阻塞、压力泵未开、氧气阀关闭等会引起血气分析结果与临床不符。测定因素：标本有血凝块或气泡，测定前标本在室温下保存时间过长，定标液和定标气体的误差及仪器的不稳定等均会影响测定结果的准确性。单纯性酸碱紊乱的动脉血气改变P50:SO2为50%时的PO2，右移增大，左移减小 pH PaCO2 HCO3－ BE 代谢性酸中毒 未代偿 ↓ N ↓ ↓ 完全代偿 N ↓ ↓ ↓ 代谢性碱中毒 未代偿 ↑ N ↑ ↑ 完全代偿 N ↑ ↑ ↑ 呼吸性酸中毒 未代偿 ↓ ↑ N稍↑ N 完全代偿 N ↑ ↑ ↑ 呼吸性碱中毒 未代偿 ↑ ↓ N稍↓ N 完全代偿 N ↓ ↓ ↓
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