|
陈强 撰写 | 陈强（江西省儿童医院呼吸科） 责编 | 黄美清 ● ● ● 概述 喘息性疾病是儿科呼吸道的常见疾病，其发病率呈上升趋势，其中50%~70%出现反复发作，约1/3发展为支气管哮喘（哮喘）。目前，哮喘的发病率逐年增加，尤其是儿童患者。研究表明，我国0~14岁儿童哮喘的患病率从1990年的0.91%上升至2010年的3.02%。 治疗喘息常用的方法有口服、肌肉注射、静脉注射、雾化吸入、皮肤贴剂等手段，前3种方法属于全身用药，而雾化吸入治疗属于局部呼吸道用药，是较安全、直接的治疗方法。 治疗喘息时采用雾化吸入疗法，与常规应用的口服给药相比，具有如下优点：（1）作用直接：喘息的靶器官是气管、支气管和肺，雾化吸入疗法使药物直接作用于呼吸道，使药物不受口服时生物利用度和肝脏首过效应的影响；（2）作用迅速：如吸入特布他林气雾剂或雾化液，3～5 min吸入后即起效，而口服药至少需要15 min才会起效；（3）所需药物剂量小；（4）全身不良反应少：如使用在推荐剂量内的吸入型糖皮质激素，很少出现全身不良反应。 是否正确实施雾化操作，是影响吸入效果的关键因素。因此，加强雾化吸入管理成为提高吸入效果的重要因素。建立雾化吸入的标准化、规范化治疗专家共识，形成医务人员专业化的模式，是有效治疗儿童喘息性疾病的迫切需求。 雾化吸入在儿童喘息性疾病的应用 雾化吸入治疗是现代呼吸系统疾病治疗的重要方法之一，具体做法是将制成气溶胶、干粉或溶液的药物通过雾化装置使药物（溶液或粉末）分散成微小的可吸入微粒——气溶胶，气溶胶随呼吸气流被吸入呼吸道，并沉积于靶器官，以达到治疗疾病、改善患者症状的目的。气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与呼吸道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效。气溶胶主要通过3种运动方式在呼吸道内分布：（1）弥散或称之为布朗运动，是药物在下呼吸道分布的主要运动方式，为时间依赖型；（2）沉降或称之为重力，与时间、微颗粒分子量和密度关系密切；（3）惯性，与吸气速率、颗粒直径和密度有关。吸入呼吸道的气溶胶中，以直径1~5μm的药雾微粒最为适宜，分布于大小呼吸道；直径>5μm的微粒，则绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽通过消化道进入体内；而直径<0.5μm的微粒虽能达到下呼吸道，但在潮气呼吸时，90％药雾微粒又可随呼气而排出体外。吸入药雾微粒的形态也影响药物在呼吸道内的分布，如雾化吸入布地奈德混悬液时，输出的药雾微粒呈不规则形状，接触面广，更容易在下呼吸道内分布。 雾化方式在临床上分为3种，即射流雾化、滤网式雾化和超声雾化。 01 射流雾化 以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目前临床最常用的雾化吸入器具，其原理是高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压将药液吸出，并通过持续气流的冲击形成药雾微粒，其中大药雾微粒通过挡板回落至贮药池，小药雾微粒则随气流输出。射流雾化的药雾微粒大小与气流的压力和流速有关，增加气流速度可使雾化输出量增加，减小药雾微粒，缩短雾化时间，从而使患儿的依从性更好。在应用射流雾化吸入器时，药池的液量要充足，一般用量为3~4ml，可在5~10min内输出全部药液。对处于喘息急性发作状态、呼吸困难的患儿，建议以氧气作为驱动力，在雾化给药的同时提供氧气。必须强调，氧驱动雾化吸入的氧气流量以6~8L/min为宜。 02 滤网式雾化 通过振动等方式使药液透过网孔形成药物微粒。与射流雾化相比，滤网式雾化输出的可吸入微粒的比例略低，而且费用较高，但是装置体积小、重量轻、便于携带，且使用时噪音小，还可以倾斜使用。 03 超声雾化 通过压电晶片产生的1~2MHz的高频超声，从而在贮药池的顶层液面形成雾粒，但对于混悬液而言，药雾微粒并不能完全到达可形成雾粒的液面顶层；同时，超声雾化的气雾水粒密度大，有效微颗粒少，并因水雾密度大，可增加呼吸道阻力而加重疾病；超声雾化器的高频能量可以转化成热能，可能影响某些药物（如多肽和激素类药物）的活性；超声雾化的贮药池药物容量大，药雾微粒输出效能相对较低，大部分药物最终留存在残留液中。因此，普通超声雾化器不适用于哮喘等喘息性疾病的治疗。 不同雾化装置所输出微颗粒的效能差异较大，会直接影响到治疗效果，因此，在临床上要选用能提供确切的空气动力学数据及有关临床疗效证据的雾化装置。在国外，采用体外模拟婴儿和儿童呼吸模式分别测试目前在美国、欧洲和日本上市的30种喷射型雾化器/压缩机性能，雾化液为布地奈德混悬液，气溶胶通过冷却的撞击器收集后行高效液相色谱分析气溶胶大小分布，采用吸入滤器收集并测定布地奈德的吸入量（相当于肺沉积率），结果显示气溶胶质量空气动力学直径范围为4.8~9.9μm，吸入量以百分比来表示，其中，婴儿为1%~9%，儿童为4%~20%。研究结果表明，30种品牌的雾化器/压缩机（体外测试）在药物吸入量及输送特性方面具有相当大的差别。 儿童喘息性疾病常用的雾化药物 一般用于儿童喘息的雾化药物有雾化液或混悬液、气雾剂、干粉吸入剂等形式；常用的雾化药物有糖皮质激素（如布地奈德、丙酸氟替卡松等）、支气管舒张剂、黏液溶解剂等，其中支气管舒张剂又分为β2肾上腺素能受体激动剂（如特布他林、沙丁胺醇等）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）。 对于患儿吸入激素，家长们可能有些顾虑，担心其产生不良反应。其实糖皮质激素吸入是目前公认的治疗哮喘最有效的抗炎药物，在医生指导下正确使用糖皮质激素吸入，并根据患者病情逐渐减量，对治疗和预防哮喘具有良好效果。已有大量研究证实，吸入糖皮质激素治疗可有效缓解哮喘症状，提高患儿生命质量，改善肺功能，减轻气道阻塞，控制气道炎症，降低急性发作次数和病死率。吸入性糖皮质激素还常被用来治疗急性喉气管支气管炎、毛细支气管炎和支气管肺发育不良等儿童呼吸道疾病。需要注意的是雾化吸入激素后要及时漱口，将留置在口腔的激素药物冲掉，以减少药物的全身吸收。 而支气管舒张剂雾化吸入，尤其是使用速效支气管舒张剂可以快速缓解儿童喘息的发作，改善其生命质量。速效β2受体激动剂（特布他林、沙丁胺醇）是哮喘/喘息急性发作的首选药物，也可用于预防运动性哮喘，但不宜长期用药。短效抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）其支气管舒张作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，到达最大作用时间相对较长，但维持时间更为长久，长期应用不易产生耐药，常作为辅助药物与β2受体激动剂联合使用，特别适合痰多喘息或夜间喘息的儿童。 在使用以上药物进行雾化治疗时，要注意在患儿喘息时宜用射流雾化器，而不要使用超声雾化吸入，因为超声雾化温度较高，可能会破坏药物分子，且气溶胶颗粒大小不均，易增加气道阻力。江西省儿童医院门诊的雾化治疗中心具有全省最多的终端雾化器，以空气和氧气混合的形式作为动力进行雾化，尤其适合儿童喘息发作的治疗。 在使用雾化器吸入治疗时需注意几点：（1）定期消毒雾化器，避免污染和交叉感染；（2）定期更换雾化器，保证有效的药物输出；（3）支气管痉挛严重时，避免超常剂量使用β受体激动剂，以防严重心律失常的发生；（4）雾化时避免药液低渗、气雾温度过低；（5）避免对呼吸道产生刺激；（6）使用氧气驱动雾化时，应注意用氧安全，禁止在有氧附近吸烟或燃明火；（7）雾化前30 min尽量不进食，避免雾化吸入过程中气雾刺激引起呕吐。 一般5～6岁的儿童选择气雾剂或干粉吸入剂等吸入治疗，吸力越大，吸气流速越高，药物在下呼吸道的沉积量越多，效果就越好。为保证吸入药物的效果，在打开吸入器帽后应注意进行下列操作：（1）摇动吸入器数次，使药物在抛射剂中均匀散开；（2）呼气，但不必过深；（3）张口，将吸入器的接口部置于上下唇间，紧密包拢；（4）开始缓慢吸气后，揿压储药器底部以释放药物微粒；（5）屏气，以使尽量多的药物微粒沉积到气道里。 定量气雾剂吸入器是目前应用较为普遍的气溶胶发生装置，它具有定量、操作简单、便于携带、随时可用、不必定期消毒、无院内交叉感染问题等优点。但需注意该类药在5岁以下儿童使用时需要加用储雾罐（器）协助吸药。 干粉吸入器包括都保装置和准纳器，患者可口含吸入器的吸嘴以深吸气将药粉吸入，吸气后屏气5～10 s再缓慢呼气。吸入气溶胶微粒为纯药粉，不含助推剂和表面活化物，操作方法比较简单，携带也较方便，也符合环保要求，颇受患者欢迎。 为喘息儿童选择适合的吸入疗法，需要医生通过患儿的病史、查体、肺功能、呼出气一氧化氮等检查，明确诊断，根据个体化因素为喘息儿童选择合适的药物和方式进行雾化吸入治疗。 【摘自中华医学信息导报2017年第9期】 中华医学信息导报 《中华医学信息导报》创刊于1986年，为中华医学会机关报。本刊以“传播医学信息，引领临床实践”为办刊宗旨，积极打造“中国医学学术发布首选平台”。 欢迎订阅信息导报 邮发代号：2-683； 订阅单价：半月刊，4.8元/期，115.2元/年。 咨询电话：010-85158530 投稿邮箱：cma_cmn@163.com |
|
|
