在2017年心力衰竭国际学院武汉站活动中，来自武汉市中心医院心内科的陈曼华教授为我们带来了题为“欧美心衰指南的若干更新”的精彩报告。
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在2017年心力衰竭国际学院武汉站活动中，来自武汉市中心医院心内科的陈曼华教授为我们带来了题为“欧美心衰指南的若干更新”的精彩报告。  心衰治疗的理念在不断转变，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）LCZ696 和 If通道抑制剂伊伐布雷定的出现，给心衰治疗注入了新的活力，从慢性心衰的药物治疗、急性心衰的处理、心衰治疗效果评价新方法三方面，展示了心衰诊疗领域的最新进展。  2016ESC 1.提出新术语：射血分数中间值的心衰（HFmrEF）诊断标准做出明确建议  2.疑诊或确诊心衰患者心脏影像学检查的建议 疑诊心衰的患者，建议用经胸超声心动图（TTE）检查评估心脏结构和功能，以确定HFrEF、HFmrEF或HFpEF诊断 建议用TTE评估LVEF，以便识别出适合循证药物和装置（ICD、CRT）治疗的HFrEF患者 诊断流程  3.预防或延缓明显的心衰进展，或预防症状出现前死亡的建议 建议治疗高血压，以预防或延缓心衰发生、延长生命。 对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），使用β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰发生、延长生命 4.推荐有症状的HFrEF患者终生应用改善预后的药物治疗 包括联合ACEI（如不能耐受ACEI则选用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）。如果患者接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将ACEI替换为脑啡肽酶抑制剂LCZ696。在有充血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动 5. 症状性HFrEF患者（NYHA II-IV级）可能有害的治疗（或联合治疗） 不建议HFrEF患者使用地尔硫卓和维拉帕米，它们会增加心衰恶化和心衰住院风险 心衰患者联合使用ACEI和MRA时，不建议加用ARB（或肾素抑制剂），因可能增加肾功能不全和高钾血症风险 6. 心衰患者ICD建议 二级预防：对于从室性心律失常所致血流动力学不稳定中恢复者，以及预期良好功能状态生存＞1年者，建议ICD以降低猝死和全因死亡风险。 一级预防：对于符合下列条件的患者，症状性心衰（NYHA II-III级），尽管接受≥3个月最佳药物治疗（OMT）但LVEF≤35%，预期良好功能状态生存＞1年，缺血性心脏，扩张型心肌病 不建议40天内有心肌梗死病史的患者植入ICD，因为此时植入不能改善预后 7. 心衰患者CRT建议 符合下列条件的症状性心衰患者，建议CRT以改善症状、降低发病率和死亡率：窦性心律，QRS间期≥150 ms，QRS波呈左束支传导阻滞（LBBB）形态，尽管接受OMTLVEF≤35% 对于HFrEF患者，无论NYHA分级如何，若存在心室起搏适应证和高度房室传导阻滞，建议CRT而不是右心室起搏，以降低发病率。包括房颤患者 - QRS间期＜130 ms的患者禁用CRT 8.不建议的心衰患者合并症治疗 对于合并明显中枢性睡眠呼吸暂停的HFrEF患者，不建议自适应通气，因其可增加全因和心血管死亡率 心衰患者不建议使用噻唑烷二酮类（格列酮类）药物，因其增加心衰恶化和心衰住院风险 心衰患者不建议使用非甾体抗炎药（NSAID）或环氧合酶-2（COX-2）抑制剂，因其增加心衰恶化和心衰住院风险 9.对疑诊为急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。 在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和/或通气障碍，需尽早提供循环支持和/或通气支持。 10.需迅速识别合并的威胁生命的临床情况和/或易感因素 [简写为CHAMP，包括急性冠脉综合征（acute Coronary syndrome）、高血压急症（Hypertension emergency）、心律失常（Arrhythmia）、急性机械并发症（acute Mechanical cause）、急性肺栓塞（acute Pulmonary embolism）]，并给予指南推荐的相应特异性治疗 2016-2017 ACC/AHA 1.生物标志物 ●推荐将脑钠肽作为筛选心衰患者的基础（Ⅱa B-R）从而预防左室收缩或舒张功能不全或新发心衰。 ●推荐呼吸困难患者测定脑钠肽水平以诊断或排除心衰。 ●推荐 BNP 或 NT-pro BNP 作为慢性心衰预后或疾病严重性评估的指标。 ●推荐测定住院时基线脑钠肽和/或肌钙蛋白水平，以评估急性失代偿性心衰患者 ●推荐测定出院前脑钠肽水平，以评估心衰患者出院后的预后 ●推荐测定其它临床相关指标，如心肌损伤或纤维化生物标志物，以对慢性心衰患者进一步危险分层。 BNP ●BNP阴性预测值94%～98%； ●非急性气促者，BNP阳性预测值44%～57%； ●急性气促发作者，BNP阳性预测值是66%～67%； ●房颤、肾功能不全、年龄是影响 BNP 增高的最主要因素。而肥胖可使BNP偏低 2. 射血分数减少的心力衰竭（HFrEF） ●推荐使用 ACEI或者 ARB或者 ARNI联合循证医学指导的β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，以减少发病与死亡率。 ●目前或既往有症状的慢性 HFrEF , NYHAⅡ级或Ⅲ级有症状的慢性 HFrEF 患者，如能耐受 ACEI 或者 ARB ，推荐使用 ARNI 替代治疗以进一步降低发病率与死亡率 ●对于经指南指导药物治疗的 NYHAⅡ～Ⅲ级且 LVEF ≤ 35% 的症状性慢性 HFrEF 患者，在应用最大耐受剂量β受体阻滞剂后静息窦性心率仍 ≥ 70 次 / 分，推荐应用伊伐布雷定以降低其心衰住院风险 缬沙坦-脑啡肽酶抑制剂 ●脑啡肽酶主要存在于肾近端小管、心脏、肺、淋巴细胞和大脑，是细胞膜表面流动的金属蛋白酶，可特异性切割多肽链 ●可使多种肽类激素失活，包括尿钠肽、血管活性肽（内皮素-1、缓激肽、血管紧张素II等）、神经肽（P物质、脑啡肽等）和β-淀粉样肽  结果：与依那普利组比较，LCZ696组全因死亡降低16%，心血管死亡降低20%，因心衰恶化住院降低21% HFrEF患者治疗  ●不推荐 ARNI 与 ACEI 同时使用。 ●不推荐 ARNI 用于有血管性水肿病史的患者。 ●指南推荐  3. 射血分数保留的心力衰竭（HFpEF） ●HFpEF 患者收缩压和舒张压应控制在现行指南推荐的范围内 ●推荐 HFpEF 患者使用利尿剂减轻容量负荷导致的心衰症状 ●对于冠脉疾病患者，若心肌缺血加重症状性HFpEF，建议行冠脉血运重建 ●根据现行临床指南治疗房颤可改善 HFpEF 患者心衰症状 ●建议 HFpEF 患者使用β受体阻滞剂、ACEI 和 ARB 控制血压水平 ●推荐合适的 HFpEF（EF ≥ 45%，1 年内 BNP 升高或心衰住院，肾小球滤过率＞30 mL/min/1.73m2，肌酐＜221umol/L，血钾＜5.0 mmol/L）患者使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院率。 ●不推荐 HFpEF 患者常规使用硝酸酯类药物或磷酸二酯酶 5 抑制剂改善活动耐量或生活质量 不推荐 HFpEF 患者常规使用营养补充剂。 4. 贫血 ●纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ和Ⅲ级心衰合并铁缺乏（铁蛋白＜100ng/mL 或铁蛋白 100～300ng/mL 但转铁蛋白饱和度＜20%）的患者可静脉补铁，以改善功能状态和生活质量。（Ⅱb B-R） ●对于心衰合并贫血患者，不推荐用促红细胞生成素类似物。 ●指南推荐  5. 高血压 ●推荐存在心衰风险的高血压患者血压靶标为＜130/80 mmHg。 ●推荐 HFrEF 合并高血压的患者将收缩压降至 130 mmHg 以下。 ●推荐 HFpEF 且经容量负荷管理后持续性高血压的患者将收缩压降至 130 mmHg 以下。 6 心衰高危患者的前期干预-糖尿病恩格列净 ●机制：钠-葡萄糖转运体2抑制剂，减少肾脏对葡萄糖的重吸收，通过渗透性利尿作用增加肾脏排泄而降低血糖（类似于利尿剂+降糖药的作用） ●除降糖外，还可减重，降低血压（不引起心率增快），增强动脉弹性，降低血管阻力，降低尿蛋白、血尿酸 ●指南推荐 心衰合并其他疾病-房颤 ●最佳心室率仍不明确，60-100bpm可能更好 ●心室率低于70bpm与预后不良相关 ●Meta分析（Lancet. 2014;384(9961):2235-43），纳入了大部分β受体阻滞剂治疗心衰的研究（共 10 项，n=18254，平均随访1.5年），其中房颤3066例 ●结果：窦律患者全因死亡下降27%，房颤患者全因死亡无下降；心衰合并房颤使用β受体阻滞剂并不改善再入院率及死亡率 6. 睡眠呼吸障碍 NYHA Ⅱ-Ⅳ级且怀疑存在睡眠呼吸障碍或白天过度睡眠的心衰患者，推荐行睡眠评估。 ●心血管疾病合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患者可使用持续正压通气改善睡眠质量和白天睡眠 ●NYHA Ⅱ-Ⅳ级 HFrEF 合并中枢性睡眠呼吸暂停患者，不推荐使用适应性支持通气治疗 专家简介
陈曼华，女，心血管内科主任 主任医师 教授 硕士研究生导师。 中华医学会湖北省心血管学会副主任委员，中华医学会武汉市心血管学会副主任委员，美国心血管病协会示范中心负责人，享受市政府专项津贴。 擅长各种心血管疾病的常规治疗与介入治疗。尤其擅长急诊PCI、慢性闭塞性病变PCI、左主干病变PCI、复杂多支病变PCI、主动脉夹层支架置入术、各种心律失常治疗术、心脏起搏器植入术、风湿性心脏病二尖瓣球囊扩张术、先天性心脏病封堵术等。
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