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后纵隔小细胞肺癌,鳞癌,骨髓瘤的鉴别要点——山东肿瘤医院黄勇老师总结2016.10.7

 嵩山红叶2017 2017-05-21
声明——病例来自肺部影像联盟群
我们先看第一例病人—— 男,59岁,咳嗽,进食阻挡一个月
再看第二例病人, 女性,58岁,进食阻挡, 内镜检查示食道粘膜正常——
上面两例,病理均为小细胞肺癌。 共同点是伴有纵隔其他部位淋巴结肿大。 单纯的后纵隔肿瘤,没有见过淋巴瘤,说明后纵隔不是淋巴瘤的好发部位。 如果后纵隔肿物,伴有肺门及其他部位的纵隔淋巴结转移,肺内即使不见病灶,也应该首先考虑小细胞癌。临床上还常常伴有吞咽困难。
这一例也是位于纵隔的小细胞肺癌——
我们再看第三例——
上面这一例病理是鳞癌。 无肺门及中上纵隔的淋巴结转移,说明鳞癌还是以局部侵犯为主。另外强化特点是轻度。 而我总结的30多例小细胞肺癌,没有一例伴有骨质破坏,估计是小细胞癌生长迅速,来不及破坏骨质,肿块就很大了。进展快,压迫明显,发现早,临近侵犯少,转移早。
看第四例——
后纵隔,伴有骨质破坏,没有周围淋巴结转移。考虑什么? 开始我以为也是鳞癌。但是看了增强不太像,强化太显著,且很均匀。 一般发生于椎体的,伴有软组织肿块的,显著强化,且无原发灶,不太符合鳞癌,因为鳞癌的血供不会如此丰富。 而且看这一层,包绕椎体太多——
最终我考虑浆细胞瘤或者骨髓瘤。 病理—— (后纵膈肿物穿刺活检)浆细胞骨髓瘤。 免疫组化:CD38 、CD138 、CD79a 、CD20-、CD3-、CD7-、CAM5.2-。 相关肿瘤标志物: 尿本周蛋白阴性, IgA 4.05(0-4) NSE CEA Cyfra21-1 CA199 CA125均显示正常。 由此总结—— 发生于胸部骨的病变,如果软组织肿块较大,且强化显著,一般是溶骨性改变,成骨罕见,不到1%,应该首先考虑骨髓瘤。 下面举例说明——
上面这个也是胸壁骨的,富血供,均匀显著强化,骨质破坏,所以也是浆细胞瘤。 其中第二幅图像还可以看到血管漂浮征。
这一例是骨髓瘤——
下面这一例,平扫不好说是淋巴瘤还是骨髓瘤——
但是增强后可以看到,强化均匀,但密度较低,转移瘤一般伴有较显著的坏死,可以鉴别。 因此考虑淋巴瘤!手术证实为淋巴瘤。
下面这一例,17岁, 平扫符合淋巴瘤和骨髓瘤,考虑年龄因素,骨髓瘤排除,故考虑淋巴瘤。
增强后比较均匀,但密度较低,符合淋巴瘤的特点。
另外,肋骨的浆细胞瘤有一个显著特点, 就是向胸内发展显著,向胸外发展不明显,而且胸膜受侵犯,覆盖在肿瘤表面,俗称“猫在毯下征”,这个征象的来历就是由此。 这个病例向胸外发展很明显,所以不考虑肋骨浆细胞瘤,而倾向淋巴瘤。 当然这一点不完全绝对! 我们下面看一例多发骨髓瘤,既有向胸内为主层面,也有向外为主层面——
胸腔内发展为主——
胸外延伸为主——
当然必须申明:浆细胞瘤与骨髓瘤、B细胞淋巴瘤,本质上是一回事,包括淋巴细胞性白血病,其实都属于淋巴瘤系列。但治疗和预后差别很大!因为肿瘤的细胞载量不一样! 白血病就厉害得多,因为肿瘤细胞多!
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