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胃癌根治术后十二指肠残端漏防治
李国立，王绪林，何 琪 中国实用外科杂志2017,37(4):358-361
胃癌手术后发生十二指肠残端漏主要与其解剖特点以及胃癌的浸润转移程度等有关。十二指肠壁薄、位置固定，血供相对较差，内容物量大并具有腐蚀性，周围汇集着消化系统各种重要解剖结构，仅球部有少许游离度，可供闭合操作的长度有限。十二指肠球部周围是胃下部癌转移发生率最高的部位，当胃下部癌浸润或转移严重时将影响十二指肠球部的游离、闭合等操作，勉强实施则易发生漏。临床症状与漏出现的早晚、内容物漏出量多少、能否有效引流等因素有关。治疗上，控制感染的关键在于有效的引流，合理的营养支持是促进愈合的手段。再手术的目的是放置确切的引流，建立持久的营养支持途径。如果非手术方法能够达到此目的则可不选择手术。术前化疗可使肿瘤缩小，为确切关闭十二指肠残端等操作争取一定的空间，有利于预防十二指肠残端漏的发生。动静脉结合的术前化疗可以使疗效提高到约75.0%。
作者单位：中国人民解放军南京总医院普通外科，江苏南京 210002 通信作者：李国立，E-mail：drguoli@aliyun.com
十二指肠残端漏是胃切除手术较常见的严重并发症之一，发生率为1.0%~4.0%，病死率约为10.0%［1-2］。以往，胃切除术主要用于消化性溃疡病的治疗，导致十二指肠残端漏的主要原因是十二指肠球部慢性溃疡形成的瘢痕组织，游离难度大，愈合困难。随着质子泵抑制剂广泛应用于临床以及胃癌发病率的升高，胃切除术主要应用于胃癌的治疗，十二指肠残端漏又成为胃癌手术常见的严重并发症［2-3］。本文结合文献及笔者经验对胃癌术后十二指肠残端漏的病因、治疗和预防进行阐述。
十二指肠残端漏的发生与其自身的解剖特点和胃癌的局部浸润转移有关。（1）十二指肠属于腹膜间位器官，降部以下均固定于腹膜后，内侧为胰头，其内有胃内容物、胆液、胰液的汇入，其外又涉及内脏循环系统与门静脉系统的交汇，均是维持机体正常生理活动的重要解剖结构，若受损伤则后果严重。（2）十二指肠仅球部有少许游离度，但其长度有限，在被癌肿累及、幽门梗阻出现炎性水肿以及手术操作损伤时，可供闭合操作的范围受限。（3）十二指肠内容物较多，具有很强的腐蚀性，其造成的感染易弥散，影响愈合。（4）十二指肠球部的外侧有浆膜覆盖，内侧腹膜移行为胰头部包膜。胃癌根治术剥除胰腺包膜后，其内侧则为裸区，闭合、缝合包埋等操作不及外侧容易，也不及外侧安全。而且，当癌肿以浸润或转移等方式累及十二指肠球部内侧，强行手术分离时，因无浆膜保护，术者不易掌握游离的界限，易损伤球部内侧裸区，对其后关闭残端造成困难。（5）胃下部癌易直接浸润胰头。同时，十二指肠内侧的胰头上下缘也是胃下部癌淋巴结转移的常见部位，在浸润浆膜的胃下部癌，No.6（网膜右动脉根部）淋巴结转移的发生率为81.4%，No.8（肝总动脉周围）为48.3%，No.5（胃右动脉根部）为18.0%，No.12a（肝动脉周围）为12.4%，No.4d（网膜右动脉周围）为20.1%［4］。邻近十二指肠球部的转移淋巴结相互融合，或者转移淋巴结与原发灶相互融合，均可对十二指肠球部的游离、关闭缝合等操作带来困难。顾忌无法处理十二指肠残端甚至会成为胃癌难以切除的原因。（6）胃下部癌易致幽门梗阻，导致局部炎性水肿，影响十二指肠球部的游离等操作。同时，也将直接影响消化吸收功能，导致全身营养状况变差，影响组织愈合能力。（7）与发生十二指肠残端漏相关的因素还包括病人自身的因素（如肥胖、糖尿病等），机械吻合的器械因素（如器械质量问题、违反操作规范等），手术操作方面的因素（如术者经验不足、操作不当等）。
十二指肠残端漏的临床表现与漏出肠液的量、发生的时间，是否充分地引流以及漏出内容物的积聚部位等因素有关。（1）若漏发生在腹腔粘连形成后，漏出肠液量不大，积聚的部位对重要器官无影响，消化液积聚的最低点与放置引流管部位恰好重合，能够及时引出，则症状不重。这类病人多表现为引流管有十二指肠液引出，不一定伴有内稳态失衡、严重感染等全身症状。其治疗也相对简单，在保持充分引流的前提下进行合理的营养支持，随着营养状况的改善，局部感染进一步局限，待邻近组织包裹引流管形成完整的窦道，由漏局限为瘘以后，逐渐愈合。（2）若漏出现在局部粘连形成之前，漏出消化液量大，引流不通畅，则很可能造成弥漫性腹膜炎，不及时进行正确的处理将危及生命。出现腹膜炎时，宜尽早进腹彻底清洗腹腔，妥善放置引流管，建立确切、持久的肠内营养支持途径［7］。其后的治疗原则是维持内稳态平衡，控制感染，营养支持。其中，充分地引流是控制感染的关键，只有全身状况稳定以后营养状况才能够得到改善，进而感染逐渐局限，完成由漏到瘘，直至愈合的过程［7-8］。临床上，常引起外科医生困惑的是对病情把握不准，尤其在是否再手术的指征不甚典型时。实际上，再手术的目的主要是彻底清洗腹腔，放置确切的引流管，建立持久的营养支持途径。若病情允许，以非手术的方法能够达到上述目的则不必再手术，否则应及时手术实现上述目标，以免贻误病情，导致严重后果。
首先，应重视术前准备，纠正营养不良，消除局部炎性水肿等不利于组织愈合的因素。其次，应注意局部操作，选择质量可靠、稳定的器械，按照操作规范进行闭合、缝合等操作。对于以器械闭合十二指肠残端后是否需要缝合包埋曾有争论，笔者认为以器械闭合、离断十二指肠球部后，残端呈外翻状态，缝钉是惟一阻挡消化液外溢的闭锁结构，在十二指肠内压力大、壁薄、血供较小肠差等解剖特点的基础上，缝钉稍有差池则易导致不良后果。因此，对于十二指肠残端的处理与食管空肠机械吻合后几乎呈旷置状态的空肠残端不同，应更加谨慎。临床上多主张缝合包埋，将外翻闭合变为内翻缝合更为安全。而在残端闭合不理想时则必须缝合包埋或加强缝合，如局部血肿、有黏膜外翻、成钉不理想等。此时，即使剩余的十二指肠残端有限，不足以进行缝合包埋，也应该适当地进行加强缝合，以消除出血等不利因素［9-10］。 在影响漏发生的因素中，器械质量可以改善，操作技巧以及围手术期处理等可以通过学习、训练等进一步提高，临床更应重视的是癌肿的局部进展。如前所述，癌肿局部浸润或转移严重可导致诸多影响十二指肠球部闭合操作或愈合的不利因素。欲消除这些不利因素只能依赖于术前化疗。有效的术前化疗可使癌肿缩小，增加了供闭合操作的肠管长度，消除较大癌肿对游离、闭合等操作的妨碍；癌肿缩小后，梗阻解除，可以消除导致营养不良的局部因素；癌肿生长受控，也使导致营养不良的全身性因素有所缓解等。这些均有利于减少十二指肠残端漏的发生。然而，其能否实现取决于化疗的效果。显效则可达到理想效果，但如无效，则不但无法实现上述目的，反而会延误治疗时机，同时其副反应还会加重全身情况的恶化。化疗效果不理想是使术前化疗在临床上难以普遍应用的主要原因。在没有对胃癌绝对有效药物的背景下，临床曾提倡联合用药，要求将不同作用机制或作用于不同细胞增殖周期且毒性作用不互相叠加的药物联合应用，实质上是将化疗药物种类进行优化组合以提高疗效。这仍是现今胃癌化疗的主要模式。一般，经外周或中心静脉输注浓度依赖性药物时，药物随血流均匀分布于含靶器官在内的全身组织中，故多以限定输注时间的方法提高药物浓度，但其浓度仍有限，不能超过肝脏或骨髓等敏感器官的承受限度。2003年，笔者团队对局部进展期胃癌采取动静脉结合的术前化疗，即在静脉缓慢滴注时间依赖性药物以维持其作用时间基础上，结合动脉局部注射浓度依赖性药物的方法提高其局部浓度，所产生的药理作用是全身给药无法实现的。其实质上是在联合用药的基础上，将给药途径进一步优化组合以提高疗效。十余年来多次总结报告的疗效始终>75.0%，使胃癌局部退缩的作用非常明显［11-14］。 合理的营养支持对于预防十二指肠残端漏同样非常重要。幽门梗阻多为胃癌局部浸润或转移较严重时的临床症状，随着胃癌浸润、转移与梗阻程度的加重，临床治疗也越来越棘手。在较严重者，癌的局部浸润或转移导致切除困难，强行切除又难以妥善处理十二指肠残端，同时幽门梗阻导致的营养不良又使有效的化疗难以实施，不仅未阻止胃癌进展而又使梗阻加重。胃癌的进展与营养不良形成了恶性循环。在这种情况下，若有可能在内镜下放置鼻肠营养管进行肠内营养支持，则仍有挽救病人的机会。实施肠内营养支持后，导致营养不良的局部因素得以消除，病人营养状况有所改善，十二指肠球部的炎性水肿也将有所缓解。此时若判断癌肿可切除，且能够妥善处理十二指肠残端，则可直接手术，否则也可在肠内营养支持的前提下进行术前化疗。若化疗显效，癌肿缩小，不但影响闭合十二指肠残端的诸多因素能够缓解，而且导致营养不良的局部与全身性因素均可得到一定程度的消除，对纠正营养不良也非常有益。当然，各种不利因素的缓解程度与化疗的疗效直接相关，采用动静脉结合的术前化疗方法获得缓解的可能性更高。 综上所述，胃癌手术后十二指肠残端漏的发生主要与其本身的解剖特点以及胃癌的浸润转移程度等有关；肠液外漏是感染的主要来源，充分的引流是治疗感染的关键环节，合理的营养支持是促进愈合的主要方法；除了充分的术前准备与确切的局部操作外，术前化疗也是预防胃癌手术后十二指肠残端漏发生的主要方法。 （参考文献略） （2017-02-27收稿）
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