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（接上文） 那么这种情况在临床上另外一个难点就是复发。怎么预防复发呢？这类疾病往往和病人饮食习惯有关，如果不解决病人饮食习惯问题时，很容易复发。那么如果能改变病人的饮食习惯，有些病人不用治疗也可以自愈。还有的就是中焦湿热问题。脾湿胃热，往往是初期病在脾胃，但是很容易延及三焦，这里讲的三焦，就是六腑之一的三焦。他是一个具体的一个脏器，《内经》上讲：“上焦出胃上口，三焦者，决渎之官，水道出焉”。另外还讲“三焦者，原气之别使也”。三焦的腠理是一个很大的系统。在《金匮要略》明确说：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。”是什么意思呢？就是组织间隙，这个组织间隙甚至包括细胞间隙。所以今天我们处理特别难治的风湿免疫性疾病，应该从这个角度去考虑。 《金匮要略》在《浸淫疮》这篇当中有一个明确条文：“浸淫疮，从口流向四肢者可治，从四肢流来入口者不可治”。说的是一个病势的问题，我觉得在治疗皮肤病中，之所以会出现一些情况出现肝损害主要有几大原因，其中之一就是病位的判断不准确，治法方药一定就是错的。第二个方面是疾病的病势不清楚，所谓趋势，从哪里来到哪里去。能不能因势利导不清楚，做不到因势利导，临床经常会出现闭门留寇或者开门揖盗，闭门留寇情况下就很容易出现药物性肝损害。第三个方面是用药不准确，最常见的一个共性问题，就是过用苦寒在皮肤科比较常见。第四方面是现在很多中医临床大夫对药物不熟悉。我们今天要熟悉很多药物学知识，而且很多知识书本上没有的。例如为什么目前大家都在说的何首乌最容易出现肝损害，我理解的是我们的临床研究最常见的病因是炮制不充分。在过去，何首乌炮制要求是九蒸九晒，现在临床上何首乌偷工减料很常见，炮制不充分是导致何首乌中毒了一个最常见原因。还有很多药物它的这个机原发生了变化。比如平时一个比较熟悉的药，桑寄生，今天如果我们开槲寄生，才是古代桑寄生的正品。如果今天处方开桑寄生，就不是我们古代的桑寄生了。桑寄生这个药也是比较容易发生肝损害。我建议大家回头看看，上网查一查，关于桑寄生、槲寄生的药源变迁问题。所以大家要注意这个问题，槲寄生相对好，是我们古代本草经当中所说的桑寄生，今天中医处方要开槲寄生。 另外一个是药品质量的问题，今天很多中药的加工当过程用了一些不可告人的手段，比如用硫磺熏，如果简单按照我们中医思维，硫磺熏制后，肯定是应该简单理解，也应该是药性偏热。硫磺熏以后会产生亚硝酸盐等等其他的变化，对整个的药效、整个处方会造成一些影响。 还有一个问题，不知大家是否关注过，中药还有一个饮片的储存问题。现在很多医院都不太重视这个问题，药库不通风，而且我们很常用的是塑料袋包装。这样会导致很多富含油脂的药物，在夏天就很容易霉变。比如像常见的瓜蒌、枣仁、柏子仁、炒薏米等等很多富含油脂的药物，一到夏天甚至严重的情况，一进到药库就有一股哈喇味。或者你把那个药拿的手里边一闻有一股哈喇味，说明里面含有黄曲霉毒素。黄曲霉毒素的肝毒性很强，强到什么程度呢？大概比砒霜还要强十倍。黄曲霉毒素污染这个问题，大家一定要重视，往往和中药的储存环境有关。特别现在夏天到了很多地方药保存不好，就是老百姓讲话就是哈喇了，就是含有黄曲霉毒素。 当然我们对于中药的毒性也不要矫枉过正。因为除了外源性毒素，中药本身也有一定的偏性。临床治病就是以偏纠偏，对于药物的剂量掌握要根据病情而定。 临床上我们发现肝损害的发生和药物用药剂量之间没有明确的关系，很多的是用药剂量很安全，也会发生肝损害，肝损害的发生主要是与辨证不准确、用药、疾病不准确的关系最大，至于剂量，目前没有发现特别大的量效关系。皮肤科跟一般内科有点不同，还要注意一个给药途径的问题。假如说一个病人长痤疮，大多数情况病位在于阳明、胃肠，这个病从胃肠循着阳明经上循于面。如果用大黄等苦寒药物外敷于面部，本来火性炎上，火已经循经走上面目了，现在要用大量的大黄涂于局部，难道是要让火退回胃肠吗？这是不可能的，所以就等于内在的火没解，反而把出口给堵住了。我想问问各位皮肤科的高人，你们三思一下。所以过去治疗痤疮有一个颠倒散就比较有道理，用大黄和硫磺一起相配，硫磺一方面有热性，硫磺原是火中精。另一方面硫磺本身与大黄反佐，它还有一定杀菌作用。这个配伍用于外用我觉得就比较好。 最后我简单讲一下脾胃的问题，皮肤病很多都跟脾胃有关。我认为现在主要讲中西医结合，实际中西医结合起来很难。有个中西医转化的问题，中西之间要重视在理念上的转化。我举一个例子，我个人在临床上像一些湿疹和荨麻疹，顽固性病例有几例，我觉得从脾胃入手效果还是不错的。我个人对这两个病的观点是往往由于病人的胃肠道黏膜存在一定的炎症或者溃疡导致消化道黏膜不完整，在这种情况下半抗原很容易进入血液，产生抗原抗体复合物，导致持久、持续的免疫反应。荨麻疹相对偏热偏风，湿疹往往偏于湿，根本原因我个人认为主要在于脾胃。病人如果经常进食刺激性食物，这样会让胃肠道黏膜永无愈合之日，所以这个病就很难根治。我在临床遇到这样的人，首先就要让病人调整饮食结构。那么怎么调整呢？就是要注意保护病人的胃肠道黏膜，让病人做了几个方面：第一，吃饭时要细嚼慢咽，减少胃肠道刺激。第二，让病人在吃饭之前空腹的时候，嚼一个生花生米、核桃或者喝点酸奶。第三，中药我一般最常用山药、薏米、四君子汤、六君子汤。通过这些方法治疗荨麻疹和湿疹我觉得效果还是不错的。临床治疗时一定要强调医嘱，强调病人生活的调理和生活当中的注意事项，对于保护脾胃也很重要。 对皮肤科我不是特别了解，今天也简单围绕“中药治疗皮肤病产生肝损害”这个主题，我觉得临床上，要辨证准确、用药准确、治法准确，同时对于使用的中药饮片的质量，看是否含有外源性的农药残留，包括黄曲霉毒素等。另外要强调对病人的生活调节。 另外补充一句就是我们国家肝病病人非常多，乙肝接近一个亿。慢性丙肝感染病人也很多，临床上有酒精性肝病、脂肪性肝病等。脂肪肝不要小看，往往会导致的肝功能异常，还有自身免疫性肝病，很多风湿性疾病同时可能伴有这个皮肤的表现，对于这样的病人，一定要重视基础肝病的排查，否则的话我们很容易陷入医疗纠纷。皮肤病的治疗过程当中注意监测病人的肝功，有些病人的肝功异常早期表现不明显，容易被忽视。当发现病人有恶心、乏力、黄疸等症状时，可能病人临床表现不重，但是检测结果已经发生了严重的变化，有可能是肝硬化也有可能是肝衰竭。顺便普及一下，丙肝目前已经有根治的药物，治疗比较简单，副作用也很小。临床还有一个病是原发性胆汁性肝硬化，目前发生率和诊断率越来越高，老年中女性因为原发性胆汁性肝硬化的初始症状有一部分就是瘙痒。这样的顽固性瘙痒症的病人，千万不能当皮肤病的瘙痒症来治疗。整理：北京中医医院皮肤科聚友会志愿者 陶相宜 马瑞霞 李娜（云南） |
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