弥散性血管内凝血(disseminated intravascular COagulation，DIC)是许多疾病发展过程中出现的一种严重的病理生理状态和并发症，是一种获得性出血1生综合征。其特征是凝血功能亢进，微血管内广泛的微血栓形成，导致消耗性低凝和继发性纤溶亢进等病理变化。表现为出血、休克、器官功能损害和血管内溶血等。
一、病因与发病机制
1.血管内皮细胞损伤各种病原体、内毒素、抗原抗体复合物、缺血、缺氧、酸中毒、高热、生物化学毒素等使血管内皮细胞广泛受损，内皮下胶原纤维暴露，激活因子Ⅻ成为Ⅻa(接触激活)，启动内源性凝血系统；Ⅻa进一步激活激肽释放酶原转变为激肽释放酶，后者反过来进一步激活因子Ⅻ为另一种活化的因子Ⅻf(酶性激活)，正反馈加速内源性凝血系统的凝血过程。因子Ⅻa和Ⅻf还可激活纤溶系统和补体系统，促进DIC发展。
血管内皮细胞损伤后暴露的胶原纤维还可使血小板粘附聚集，粘附聚集的血小板可释放出一系列的促凝物质，加强凝血反应。
2.大量组织因子入血在严重创伤、组织坏死、产科意外(如羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎滞留)、恶性肿瘤等情况下，损伤坏死的组织释放大量组织因子(凝血因子Ⅲ)入血，激活外源性凝血系统，导致DIC。
3．血细胞受损循环中血细胞大量破坏可引起DIC。
(1)红细胞破坏释放出ADP可触发血小板释放反应，大量血小板因子入血，促进凝血过程。红细胞破坏后，红细胞膜上的磷脂也具有促凝作用。
异型输血发生溶血反应，还可形成大量抗原抗体复合物，更加促进发生DIC。
(2)白细胞内也含有促凝物质。内毒素可促进白细胞合成、释放组织因子。早幼粒细胞白血病的白血病细胞的胞浆中含有大量的组织因子样物质，化疗使白血病细胞大量坏死，这些促凝物质大量释放人血，引起DIC。
(3)血小板被激活后，可释放ADP、5一羟色胺、血栓素A2以及某些血小板因子，形成血小板微聚体并参与促进凝血，参与DIC的发生发展。
4．其他
(1)细菌病毒等病原体、内毒素、抗原抗体复合物、骨折时的脂肪颗粒、羊水中的脱落上皮细胞和胎粪等异物颗粒，进入血液后，可通过不同途径激活凝血系统。
(2)坏死性胰腺炎时大量蛋白酶、磷脂酶等释放入血，亦可激活凝血系统。
(3)某些毒蛇蛇毒人血也可激活凝血因子，甚至使纤维蛋白原直接转变为纤维蛋白。
二、影响DIC发生发展的因素
1．单核吞噬细胞系统功能受损在单核吞噬细咆系统功能正常时，少量促凝物质人血，会被迅速清除而不会导致异常凝血反应。但是，如果单核吞噬细胞系统功能受抑制(如大量糖皮质激素应用、脾切除)，或单核吞噬细胞系统功能被封闭(如革兰阴性菌严重感染、酮症酸中毒等)，即使有少量促凝物质入血，也可导致DIC发生。
2．肝功能严重受损肝组织含有丰富的单核吞噬细胞，具有灭活凝血因子Ⅸa、Ⅺa、X a等的能力，还具有产生抗凝物质如抗凝血酶Ⅲ等的作用，肝细胞大量坏死，又可释放组织因子等促凝物质，这些都可成为在肝功能严重障碍时易于发生DIC的因素。
3．血液高凝状态
(1)妊娠3周起，血液中血小板、多种凝血因子增多。
(2)抗凝物质、纤溶酶原活化因子减少。
(3)纤溶酶原活化抑制因子增多，到妊娠末期最：勾明显。故在出现产科意外时，DIC较易发生。
(4)酸中毒时，除了直接损伤血管内皮细胞外，还可使血小板聚集性增强，肝素抗凝活性降低，某些凝血因子活性增高，从而使血液处于高凝状态，促进DIC的发生发展。
4.微循环障碍微循环障碍时，血流缓慢、淤滞、血液浓缩、红细胞聚集，并常有内皮细胞损伤和酸中毒，易于发生DIC。
5.其他不适当地应用或过量应用纤溶抑制剂，会造成纤溶系统抑制、血液粘度增高，促进DIC的发生和形成。大剂量α受体激动剂，也可促进 DIC的发生或加重DIC。
三、DIC的分期与分型
(一)分期
根据DIC的发病机制和临床特点，典型的DIC病程可分为以下三期。
1．高凝期此期系发病之初，大量凝血酶形成。机体的凝血活性增高，凝血过程加快加强，而纤溶系统、抗凝系统活性相对较弱，血液呈高凝状态，各脏器微血管内可有程度不同的纤维蛋白一血小板性微血栓形成。临床表现为微循环障碍及相应的脏器功能障碍。部分患者可无明显临床症状，尤其在急性DIC该期极短，不易发现。该期实验室检查的特点为凝血时间和复钙时间缩短，n~zl,板的粘附性增高。
2.消耗性低凝期该期由于纤维蛋白一血小板性微血栓广泛形成，消耗大量的凝血因子和血小板，血液逐渐转入低凝状态。与此同时，纤溶过程逐渐增强，抗凝物质逐渐增多，患者出现程度不等的出血症状。实验室检查可见血小板、纤维蛋白原含量明显减少，凝血酶原时间、出血时间、凝血和复钙时间明显延长。
3.继发性纤溶功能亢进期随着DIC的进展，凝血活性物质逐渐被消耗，而纤溶酶增多，纤溶过程越来越强，临床出血症状进一步加重，严重患者出现休克及MSOF。该期除仍有前一期实验室指标变化的特征外，继发性纤溶功能亢进相关指标的变化十分明显，实验室检查主要表现为优球蛋白溶解时间(ELT)缩短、3P试验阳性。但是，纤溶活性过强，在部分患者3P试验反可转阴。FDP、D一二聚体定性试验阳性。
(二)分型
1．按DIC发生的速度分型
(1)急性DIC：常见于严重感染和休克、严重创伤、羊水栓塞、血型不合的输血和急性移植排异反应等。DIC可在数小时或1～2日内发生，临床表现以出血和休克为主，病情迅速恶化，分期不明显。
(2)亚急性I)IC：常见于恶性肿瘤转移和宫内死胎等患者，I)IC可在数日内逐渐发生，临床表现介于急性和慢性【)IC之间。
(3)慢性I)IC：常见于恶性肿瘤、自身免疫性疾病和慢性溶血性贫血等。
DIC发病缓慢，病程较长，可达数月，临床表现轻微，局部以栓塞症状为主。
可有某些实验室检查异常和某脏器功能不全的表现。有些病例只在尸检中才发现或证实存在慢性DIC。
2．按DIC发生后机体的代偿情况分型在I)IC发生、发展的过程中，血浆凝血因子和血小板不断消耗，但同时存在一定的代偿性反应，如骨髓生成和释放血小板，肝脏产生纤维蛋白原和其凝血因子等。根据代偿状况不同 D1C可分为以下三型：
(1)失代偿型：主要见于急性DIC。凝血因子和血小板迅速大量消耗，机体来不及代偿。实验室检查纤维蛋白原等凝血因子含量明显降低，血小板计数明显减少。
(2)代偿型：主要见于轻症DIC。凝血因子和血小板的消耗与代偿产生之间呈平衡状态。临床症状和实验室检查常无明显异常，也可仅有轻度出血或血栓形成的症状。诊断较困难。
(3)过度代偿型：主要见于慢性DIC或【)IC的恢复期。经代偿，凝血因子(Fbg、V、Ⅶ、Ⅷ和X)的生成有时可多于消耗。实验室检查纤维蛋白原或血小板可有暂时性增高，患者的临床症状不明显。
局部I)IC见于器官移植后的排异反应、血管瘤和心脏室壁瘤等。常常表现为某一脏器的多发性微血栓形成和微小血管出血。主要在病变局部发生凝血激活。全身性I)IC样病理变化轻微。
四、DIC的功能与代谢变化
DIC在I临床上最常出现的四大症状是出血、休克、微血栓栓塞和溶血。
1．出血出血是DIC最为常见的临床表现之一，其发生率可达80％～ 90％。出血的原因：
(1)血循环中血小板和凝血因子减少。由于大量血小板和凝血因子被消耗，超过骨髓和肝脏的生成能力。
(2)血管通透性和脆性增高。由于凝血、纤溶、激肽和补体4个系统激活，产生的代谢产物FDP、激肽等增加血管壁通透性，I)IC致微循环障碍、缺血缺氧酸中毒等使血管通透性进一步增加，血管壁渗血。
(3)继发性纤溶亢进和纤维蛋白降解产物强大的抗凝血、抗血小板聚集粘附作用。
2．低血压及休克DIC发生休克的机制主要是：
(1)微循环障碍，回心血量减少。
(2)扩血管活性物质释放：FDP、组胺、激肽等引起血管扩张、血浆渗出，也是血压下降的原因。
(3)纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程中，裂解出的纤维蛋白肽A和纤维蛋白肽B，血小板受损释放的TXA2等，可引起血管痉挛，加重微循环障碍。
(4)心肌微循环障碍影响心肌功能，组胺等血管活性物质使肺血管收缩右心负荷加重，降低心排血量。
(5)严重出血使血容量减少，有效循环血量不足。
临床上一旦休克发生又会加重DIC的发展，两者互为因果，形成恶性循环。
3.微血管栓塞症状及相应的器官功能障碍DIC的栓塞症状是依据栓塞的部位、程度、持续时间和纤溶的情况而定，受累器官发生缺血、缺氧和功能障碍，以肺、肾、肝、脑心及肾上腺最易累及。
(1)肺内广泛微循环栓塞可引起肺淤血、出血、水肿、透明膜形成、肺不张、急性呼吸窘迫综合征。
(2)肾脏广泛栓塞时出现少尿、血尿、蛋白尿、管型尿，甚至无尿、肾功能衰竭。
(3)消化器官：肝脏内微血管广泛血栓形成可致肝点状坏死、出血。临床表现为黄疸、肝功能异常；胃肠道粘膜微循环障碍致粘膜坏死、溃疡形成和消化道出血。
(4)脑内发生广泛微栓塞，脑组织淤血、出血、水肿、颅内压升高。患者可出现神志模糊、昏迷、抽搐、惊厥。
(5)表浅部位的皮肤栓塞，在手指、足趾末端，鼻尖，耳垂等出现局限紫绀、苍白、疼痛甚至干性坏死。
(6)肾上腺出血坏死导致急性肾上腺皮质功能衰竭。
4．微血管病性溶血
(1)DIC的微血管内凝血，以及某些血管活性物质使微血管管腔变窄，管腔内的纤维蛋白网等可使红细胞在通过时引起机械性损伤；
(2)微血管通透性增大，部分红细胞被挤压通过内皮细胞裂隙，引起红细胞损伤。
(3)微循环障碍等致红细胞脆性增加。
外周血出现破碎红细胞，形态畸变。溶血时红细胞游离出的红细胞素具有促凝作用，又可加重DIC，形成恶性循环。如溶血严重，超过骨髓代偿能力，可产生与出血不成比例的贫血，称之为微血管病性溶血性贫血。
五、Die防治的病理生理基础
1．去除病因，积极治疗原发病去除病因，积极治疗原发病是防治 DIC的根本措施。如控制感染、清除坏死组织、纠正休克、恰当处置产科意外等。
2．改善微循环DIC常在微循环障碍的基础上发生，DIC发生后又可加重休克。有效改善微循环是中断恶性循环极为重要的措施。包括补充血容量以增加微循环血流量，解除微血管痉挛，降低血粘度，维持水、电解质、酸碱平衡等。
3．重建凝血纤溶间的动态平衡DIC的发生首先是血液凝固性增高，而后才是纤溶系统过度激活，使血液凝固性降低。故在治疗上应以抗凝为主，即使在后期纤溶为主的DIC患者也不宜单独使用抗纤溶药，否则会导致病情恶化；并适时补充凝血物质和抗纤溶治疗。
4．其他
(1)溶栓：链激酶、尿激酶溶解纤维蛋白微血栓，改善微循环。
(2)抗血小板治疗：阿司匹林、前列腺素E等。
(3)中医中药：丹参、川芎等。
