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简.刘易斯.文森特（Jean-Louis Vincent）是我景仰的危重病医学领域的大家之一。

他的魅力不仅表现在学术造诣上，更多表现在演讲时所体现的风度、气质和幽默上。

2002年、2004年曾经听过他几次演讲，他不失时机地表现出对中国文化的尊重或者是刻意奉承，让我和在场的中国听众感觉很受用，或者这是欧洲老牌帝国主义者的“狡诈”与“大度”也未为可知。^_^

其实远在2001年，还未曾听过此君的演讲已经对其充满好感。原因在于2001年一次惊险的抢救个案，那一例感染性休克患者的康复，得益于他的一篇系统评价。

 

查保留的给新加坡朋友的电子邮件，事情发生在2001年9月，新加坡的医师朋友到成都拜访，临别留下一份复印的Jean-Louis Vincent在Intensive Care Medicine当年发表的系统评价：Hemodynamic support in septic shock《感染性休克的血动力学支持》。读了之后受益匪浅，既有观念受到冲击，主要是去甲肾上腺素在感染性休克中的地位问题，和国内观念以及自己所受的医学教育南辕北辙，然而文献是建立在严格循证医学基础上，我很快接受了。力主并促成了他到华西医科大学ICU为全国ICU医师培训班的学员进行讲学，我的意图在于透过他向国内更多的ICU医师推广这些观念（因为外来的和尚会念经^_^），希望更多的医师接受去甲肾在感染性休克中应用，使更多病人获益。

 

巧的是当天晚餐后，送他回新加坡，在去机场的路上接到医院的紧急电话，一名“急性胃炎、休克病人随便怎么补液血压就是维持不了”。患者在消化内科，经过18小时的治疗，情况越来越危急，无尿且呼吸衰竭，意识不清了，请ICU干预。一听这个诊断，我心中就在犯疑“急性胃炎引起休克？”而且还是顽固的！说不通啊。

 

我很抱歉地辞别朋友，赶回医院，问病史、查体、复习化验单和治疗方案。听诊发现右下肺罗音，怀疑右下肺炎，腹痛、呕吐为炎症“激惹”所致，并非胃炎。当时患者休克，氧饱和度70%，床旁紧急插管后，泵升压药，急诊CT证实右下肺炎。

其实他入内科时生命体征正常，神智清楚。可是由于是下肺肺炎，首发症状不是呼吸道而是消化道，表现为腹痛呕吐，麻痹了内科医师。18个小时的补液、抗炎，病情进行性恶化，表现为顽固性休克，点滴“内科剂量”的多巴胺仍然无法纠正血压，并出现呼吸衰竭和意识障碍。

其完整诊断是“2型糖尿病并发右下肺炎，感染性休克，代谢性酸中毒代偿性呼吸性碱中毒，急性肾功衰，高钾血症”。

CT后入ICU。休克启动的SIRS已经引起多器官功能不全，多项检验指标提示肺、肝、肾、胰腺、心肌损害；（淀粉酶，LDH，CK，CK-MB，AST，ALT，CR全面异常）PH6.68，BE-36；更可怕的是K7.89MMOL/L，18小时无尿。是我当时临床生涯中酸中毒最重的患者。

 

当年医学发展水平和我个人专业能力以及设备条件有限，如果是现在我会立刻进行PICCO血动力学监测，进行目标导向性的液体复苏；以及进行持续血液净化CEBP，进行肾替代和对付高钾血症。在今天的医学水平这个案例不算复杂，然而同样危重。即使在今天医学发展水准来看，谁也不会有把握保证预后。

当年，收入ICU我的治疗焦点就在于尽快改善血动力学。立刻置入中心静脉管，粗略评估容量状况还可以，内科点滴了多巴胺无效，我也就不选了，立刻泵入去甲肾上腺素，并泵入速尿，结果半小时血压得以恢复，经过2小时尿量恢复，经过30小时高钾血症纠正，36小时酸中毒纠正。期间由于高血钾出现心律由窦速转为三度房室传导阻滞再转为室性自主心律，所幸当时正在床旁，静推肾上腺素1mg很快恢复窦性节律。2天后病人意识清醒，脱离呼吸机，最终康复出院。

 

但是在当晚抢救他的过程中，我守在床旁，一方面调整治疗，另一方面连夜翻译文森特这篇文章，甚至把当时还在读研究生的女朋友（现在的太太大人。当年年轻的她和现在比较成熟的她，屡屡充当我的英文秘书^_^）也动员起来帮忙翻译。因为该患焦点在于休克，并已经发生肾功能不全，而当时国内医学界（包括我接受的医学教育）都认为感染性休克要分“冷休克”、“暖休克”，提出一些似是而非的治疗观念，什么舒缩血管药联用之类的，反映了实际上对感染性休克某种程度的束手无策。但是却根本不顾国内绝大多数医院根本不具备血动力学监测的有创手段，而“冷休克”，去甲肾是禁忌（这种观念一定造成我国许多感染性休克病人本来有机会获救却死去了）；此外另一个国内共识是去甲肾上腺素收缩内脏血管，休克时使用会加重肾损害。

然而，就是因为去甲肾的使用挽救了这个病人，而我当时人微言轻，仅仅只是一个破格提拔的ICU主任，虽然享受副主任医师的行政待遇但是我的官方阶级只是“主治医师”，我得为第二天可能的主任医师查房准备说明，而我知道我是成都首批采用去甲肾上腺素抢救感染性休克的医师。那些上级医师是没有责任和义务接触最新循证医学文献的^_^，所以我必须连夜翻译。

 

不过，最终挽救了病人，他们也就没法深究。^_^

 

2004年以后随着国际感染指南的发表，以及2008年的最新修订，逐渐地，去甲肾抢救感染性休克已经成为国际共识。

 

实际上，文森特Hemodynamic support in septic shock这篇系统评价就是2004年《拯救感染者运动：严重感染和感染性休克国际指南》的体例和基础。

今天查的Intensive Care Medicine上的原文

 

翻译这篇文章，对我而言收获有三点：

1、休克实质的理解：不再拘泥于血压、尿量、毛细血管充盈时间等等不确定指标，而是落实到组织灌注。

文章的第一段影响了我迄今对血动力学监测、治疗、评估、复苏终点判断的认识，并且也灌输给我这些年来所有的手下，让他们知道如果等到血压垮掉再诊断和干预休克已经太迟。而是要看Ph、Be、乳酸。因此我们在一些危重病人的抢救中贯彻这样的理念，挽救了不少患者，例如对重症胰腺炎SAP隐匿性休克的认识，尤其是随着医学发展我们已经能够轻松取得PICCO血动力学客观指标，并且有CEBP手段之后，使得我科SAP治疗理念和技术领先。

文章第一段：

Shock, defined as an imbalance between oxygen demand and oxygen supply, results in alterations in tissue perfusion, with reduction in delivery of oxygen and other nutrients to tissues, causing cellular, and then organ, dysfunction. The ultimate goals of hemodynamic therapy in shock are to restore effective tissue perfusion and to normalize cellular metabolism. In hypovolemic, cardiogenic, and obstructive shock, hypotension occurs as the result of a decrease in cardiac output, with consequent anaerobic tissue metabolism. Septic shock, however, typically results from distributive alterations, so that alterations in tissue perfusion result from abnormal control of the microvasculature with abnormal distribution of a normal or increased cardiac output. Cellular alterations in sepsis also result from the important inflammatory response, with the involvement of many mediators, including nitric oxide. Hence the endpoints of therapy are much more difficult to define with certainty than in other forms of shock in which a reduction in blood flow is the dominant problem.
The complex nature of the pathophysiology of sepsis has led to considerable confusion and controversy regarding optimal patient management. Nevertheless, it is possible to develop a basic approach to the hemodynamic support of sepsis, which will almost certainly change as our understanding of sepsis improves further.

我当年熬更守夜的不尽准确的翻译：

休克，被定义为需氧量与氧供之间的不平衡，使得组织灌注改变，减少了组织获得的营养物质和氧供，最终导致细胞、进而器官功能障碍。因此，感染性休克的最终治疗目的在于改善组织灌注，从而使细胞代谢正常化。在低血容量性休克、心源性休克、低排高阻性感染性休克中，低血压是由于心输量减少造成的，接下来出现组织无氧代谢。而典型的感染性休克多数是由于容量分布异常，是由于炎性介质使得微血管调节机能异常，从而造成通常在心输量正常甚至增加的情况下出现低血压。感染性休克中细胞的改变，是由于严重的炎性反应，其中牵涉到许多炎性介质，比如NO。基于以上因素，治疗感染性休克相对于其他休克更难，因为在其他类型休克中，仅仅只有血流量减少是主要矛盾。
感染性休克病理生理学的复杂性，使得在如何才能最好地管理该类患者存在大量的不确定性和争论。但是由于我们对感染性休克的理论的更进一步了解，使得制定出感染性休克的血动力学支持的基本共识成为可能。

2、去甲肾上腺素在感染性休克中的地位：

The data are sufficiently strong to suggest that when contemplated in the treat-ment of septic shock patients, norepinephrine should be used early and not merely as a last resort.

现有资料足以表明，在感染性休克的患者治疗过程中只要经过慎重的考虑，去甲肾应该及早使用而不能仅仅作为其他治疗手段无效后的“最后一招”。

3、去甲肾上腺素在感染性休克中的“肾保护”（当年很吃惊）。

基于几个著名的研究，去甲肾在感染性休克中使用不仅没有加重内脏缺血，甚至由于灌注压的恢复保护了肾功能。

因此2004年在昆明全国ICU会上，取代（？）文森特继任欧洲危重病医学委员会主席的冉森Ramsay，在大会上推广Surviving Sepsis Campaign (SSC) guidelines for management of severe sepsis and septic shock《拯救感染者运动严重感染感染性休克国际指南》，当时指南还没有公开发表，他讲完后我的提问是：文森特2001年的系统评价中已经提出不要将NE作为抢救感染性休克的最后一招，3年过去了，证据等级有没有提升？有没有新的证据支持？结果他走下讲台，送我一本非公开指南。十分感激。

 

（右图为Ramsay在主席台上正襟危坐）

 

这许多年过去了，随着指南的应用和研究的双重反馈，以及方法学和利益冲突的所谓揭露，使得SSC指南受到很多猎奇者、自以为是者、还有部分严谨的学者（如循证医学方法学的超级老大Charles Natanson）诟病，但是客观讲，这个指南瑕不掩瑜，它和《ECC/CPR国际指南》在我的心中居于同等重要的学术地位和感情地位，并且随着我个人学术位置的改变，借着对这两个指南的培训和推广，在我的影响范围内也帮助一批从事危重病医学的同道在医学观念和循证医学方法学上得到了正性影响，并通过他们的临床行为使病人获益。并且随着视野的开阔和学术能力的进步，提醒自己和同道要尽可能从方法学上掌握循证医学，不要成为泛滥的指南（无论是国内还是国外指南）盲目的追捧者，提高鉴别“伪文献”的能力。尤其是Charles Natanson对国际著名的多中心研究实验设计的质疑，让我知道了，原来洋人的研究结果也并不能无条件信任，帮助我从学术心态上真正做到了和洋人平等。

2004年感染指南LOGO和封面

Natanson对ARDS网上协作组小潮气量通气策略多中心RCT的研究质疑

 

今天太太推荐我看一篇欧美ICU模式比较的文章，打开链接原来是此君的高论，虽然是4年前的讨论，对我国的ICU从业者仍有借鉴。参见前一篇文字《Jean-Louis Vincent 的旧作：欧美ICU模式的比较》。

检索Vincent，匹兹堡大学医院ICU对他的介绍：

http://www.ccm./archive/news/2003/12/0312_vincent.html

用国人流行术语此君：临床、科研、教学之集大成者。功成名就、著作等身还桃李满天下。厉害。

 

Jean-Louis Vincent    University of Brussels

Dr. Jean-Louis Vincent was born on May 20, 1949 in Schaerbeek (Brussels). He obtained his MD diploma with magna cum laude in June 1973 from the Free University of Brussels. He became fully specialized in internal medicine in 1978. After two years of fellowship in critical care medicine at the University of Southern California with Prof. Max Harry Weil (1977-1979), Dr. Vincent devoted his career to intensive care. In 1982, Dr. Vincent obtained the title of "Agrégé de l'Enseignement Supérieur" (equivalent to a PhD) at the Uni-versity of Brussels.

Dr. Vincent combines clinical, research, and teaching activities. He is Head of the Department of Intensive Care at the Erasme University Hospital in Brussels. His main fields of investigations are severe sepsis, acute circulatory failure (circulatory shock) and its treatment, oxygen transport, hemodynamic monitoring and vital emergencies. He also has a special interest in the ethical aspects of intensive care.

Dr Vincent teaches intensive care at the University of Brussels (5th year of medical school). For 22 years he has organized an International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine which is held every March in Brussels. This symposium, which gathers more than 4,000 participants, has become one of the largest meetings in the field.

Dr. Vincent has signed more than 460 original articles (370 in the English language, 90 in French), more than 150 book chapters and review articles, and 450 original abstracts. He has published 60 books including 48 in his own series "Update in Intensive Care and Emergency Medicine" and "Yearbook in Intensive Care and Emergency Medicine" published by Springer-Verlag (Heidelberg, Berlin, New York). He has also written a French Manual of Intensive Care and Emergency Medicine (Springer, France).

Dr. Vincent is the editor-in-chief of "Current Opinion in Critical Care" and "Critical Care" and member of the Editorial Board of 30 international journals including "Critical Care Medicine" (senior editor), "Intensive Care Medicine", "Lancet Infectious Diseases", "Chest", "Shock", "Journal of Critical Care", "Clinical Intensive Care", "International Journal of Intensive Care", "Intensive Care World", "Sepsis" and "Journal Européen des Urgences" (JEUR).

Dr. Vincent is a past President of the European Society of Intensive Care Medicine and the European Shock Society. He received the Foundation André Loicq award in 1986, the Foundation De Kerckheer award in 2000 and the Distinguished Investigator award of the Society of Critical Care Medicine in 2001.