存在高危因素的肺癌患者，到底要不要辅助化疗？

NCCN指南和中国版肺癌指南给出不同推荐，你怎么选？

作者丨湖南省第二人民医院肿瘤科    任斗

来源丨医学界肿瘤频道

首先来看一个大型三甲医院肺癌术后病理报告：

左下肺非角化型鳞癌，含少量神经内分泌成分（结节性成分，大小为4*3*3.5㎝），脉管内未见癌栓，未见神经侵犯，未见胸膜侵犯，支气管残端未见癌，送检第4、5、6、7、8、9、10、11组淋巴结未见癌转移。

显然，这是一个术后（pT2N0M0，IB）期的病例。

那么问题来了：该患者需要术后辅助化疗吗？

首先来看NCCN指南。

发表于2016年1月份的2016年V4版NCCN非小细胞性肺癌指出，对于术后病理为IB期的肺癌，如果作到了R0切除（指显微镜下没有残留），可以采取观察，或者对于高危病人采用化疗。

高危的因素包括：

① 肿瘤分化差（包括神经内分泌肿瘤[但除外分化好的神经内分泌肿瘤]）；

② 血管侵犯；

③ 楔形切除；

④ 肿瘤大于4㎝；

⑤ 脏层胸膜受累；

⑥ 不完全的淋巴结采样（Nx）。

这些因素可能不是独立适应症，但在决定辅助化疗时应加以考虑。

回到开头的病例，结合当时的NCCN指南，可以考虑作，但并不是非作不可。于是该患者选择了术后观察随访。

大家都知道，随着中国肿瘤事业的发展进步，肿瘤治疗领域开始有了 “中国之音”。2016年10月中国临床肿瘤学会（CSCO）发布了《中国临床肿瘤学会原发性肺癌诊疗指南2016.V1》，其中关于IB期非小细胞性肺癌（包括有高危因素的肺癌）术后辅助治疗，由于缺乏高级别证据的支持，一般不推荐术后辅助化疗（2A类证据）。

细心的读者已经注意到了，前后发表的两份指南，还是有一定差别的，一个主张对于含高危因素肺癌患者，考虑化疗，而中国指南则认为，即使有高危因素，也不推荐化疗。那么原因何在呢？

循证医学改变临床实践，先看支持化疗的依据在哪？

北美的JBR.10试验将482名NSCLC患者术后随机分入NP4周期化疗组和观察组，其中IB期219例，II期263例，结果：辅助化疗延长DSS(肺癌特异性生存)，HR：0.73，95%CI：0.05-0.97， P=0.03，而分层分析的结果表明，肿瘤大于4厘米的IB期肺癌辅助化疗可能有生存期的优势，但是没有获得统计学意义（P=0.133），主要是II期（N1）肺癌患者有辅助化疗获益的优势。

而CALGB9633研究则纳入T2N0M0患者344例，术后随机分为紫杉醇/卡铂组与观察组，试验的终极目标是总生存。结果，经74个月的随访后未发现有任何差别（HR=0.83，95%CI：0.64~1.08，P=0.12）。

然而探索性分析发现当肿瘤≥4cm的患者经辅助化疗后生存期明显延长（HR=0.69，95%CI：0.48~0.99，P=0.043）。不过此试验结果由于统计学的效能，仅是一个分层分析的结果，缺少交互作用检验，不能评估两种处理方式的异质性。

正是由于这些术后辅助治疗的证据不足，缺乏高级别的证据，所以，中国版的肺癌指南自2016年开始不推荐IB期术后的患者行常规辅助化疗，即使存在高危因素的患者。

由此可见，对于行标准的肺叶切除及系统性淋巴结清扫患者，术后分期为IB期，即使存在高危因素，根据中国版肺癌指南，也可选择术后观察随访。而美国的NCCN指南，则推荐可以考虑辅助化疗。

参考文献：

NCCN指南2016V4版

《中国临床肿瘤学会原发性肺癌诊疗指南2016.V1》

《当代肿瘤内科治疗方案评价》P510-511 

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