五苓散合方临床应用

孙某，女，43岁。

阴虚体质，会阴部位肿胀而有下坠之感，伴头晕而胀疼，口干但不欲饮，心中烦，小便不利，大便稀溏。舌质淡暗，苔薄白，脉沉。水停下焦之证。

茯苓12克，猪苓10克，泽泻10克，桂枝6克，白术6克，牛膝10克。

服药四剂后，小便得利而大便成形，会阴部肿胀消除。

解说：从药物组成看，五苓散与苓桂术甘汤比较接近，但从组方意义及治疗重点分析，则与苓桂术甘汤有较大的差异。

五苓散中用桂枝、猪苓、茯苓、泽泻发汗利水，以利小便为主；白术补脾气制水气以运输水湿；桂枝辛温通阳， 外能解肌，内能气化津液消阴以行水。

全方以利水通阳为主，治疗重点在于水蓄膀胱，而膀胱气化不利。临床辨证以微热、消渴、小便不利，等证为着眼点。

五苓散的临床运用相当广泛，本方略加变通，或与其它方剂合用，可以历来治疗多种水湿蕴郁的病证。

本方加茵陈，名为“茵陈五苓散”，治疗湿邪内郁而小便不利的黄疸证；本方加寒水石，生石膏，滑石，名为“桂苓甘露饮”， 治疗湿邪郁而化热的小便不利，烦热而口渴。

本方去桂枝， 加人参，肉桂，名为“春泽煎”，治疗高年体弱，正气不足，中气虚衰，心功能不全而小便不利者；本方加苍术，附子，名为“苍附五苓散”，治疗素体阳虚，寒湿内生，证见腰眼发凉，两足发冷，腰腿酸重，小便不利等证。

本方合平胃散，名为“胃苓汤”，治疗平素喜食厚味肥甘，久而湿浊内停，而使胃脘胀满，小便不利。本方加川楝，木通，小茴香，是陈修园治疗疝气的经验方，临床证明，凡疝气而见小便不利，舌苔白滑者，用之甚佳。

叶天士曾说：“通阳不在温而在利小便”。五苓散通阳而利小便，可谓治湿之第一方，临床凡治湿邪为病，宜多从此方着眼。


原文复习

《伤寒论》第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
《伤寒论》第72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

各家论述

刘渡舟：五苓散的临床应用主要有三个方面。第一，利水以行津液；第二，利湿邪；第三，治风湿疫气。
利水，体现在五苓散治疗太阳蓄水证。利湿，体现在《金匮要略》茵陈五苓散治疗湿重于热的黄疸。
治风湿疫气，《博文类纂》记载了春夏之交和夏秋之交，淋雨乍歇，地气蒸郁，令人骤病，不但下雨，天气还热，地气向上蒸郁，自然界湿气太盛，使人发病，可以用五苓散治疗。
胡希恕：这个五苓散啊，茯苓、猪苓、泽泻、白术，这都是利尿药，而伍以桂枝，配伍桂枝，小量，你看桂枝才搁半两啊。那么这个方剂，桂枝也治气上冲，桂枝汤里是主药了，它也解表，解表去热。
我们这个小便不利呀，常由于气上冲，所以利尿药都搁桂枝的多，搁桂枝呢镇其气上冲，不让气往上来，气凌于上，往往诱导水往上不往下。那么另外寄利尿药的群力，达到小便行于下，利尿。这个在利尿药里是相当重的一个方子。
《伤寒六经辨证治法》：盖多服暖水，犹服桂枝汤啜稀热粥之法，但啜粥以助胃中营卫之气，而暖水乃助膀胱水府之津，俾膀胱气盛则溺汗俱出，经腑同解，至妙之法，可不用乎！