附件1
传统医学师承关系合同书
指导老师
师承人员
签订日期
公证日期
甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：
姓名：姓名：
性别：性别：
出生年月：出生年月：
单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：
依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：
一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：
三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：
四、师承教学的主要内容：
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附件2
传统医学师承出师考核申请表
姓名 性别 民族 出生
年月 籍贯 出生
地点 参加工作时间 现从事主要职业 学历 学位 身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮政编码 联系电话 传真 电子邮件地址 个人简历 起止年月 学习（工作）单位 肄
毕业
结
指导老师
姓名 指导老师
单位 指导老师
职称 指导老师
工作年限 指导老师
联系电话 指导老师
通讯地址 指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长 指导老师
意见
签名：
年月日 核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见
印章
年月日 省级中医药管理部门审核意见
印章
年月日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
附件3
以师承方式学习中医药人员报名申请表
姓名 性别 民族 出生
年月 籍贯 出生
地点 参加工作时间 现从事主要职业 学历 学位 身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮政编码 联系电话 传真 电子邮件地址 个人简历 起止年月 学习（工作）单位 肄
毕业
结
指导老师
姓名 指导老师
单位及医师注册号码 指导老师
职称 指导老师
工作年限 指导老师
联系电话 指导老师
通讯地址 指导老师
意见
签名：
年月日 指导老师
所在单位意见
印章
年月日 县级卫生、中医药行政部门初审意见
印章
年月日 地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见
印章
年月日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
5、附个人学历证明及指导老师资格有关证明原件和复印件。
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