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一场关于“方证对应”的学术PK
原创?2015-09-16?张效霞?刘方柏等?中国中医药报
6月26日，山东中医药大学的张效霞副教授在《中国中医药报·学术与临床版》发表《病皆与方相应与方证对应无关》一文。一石激起千层浪，文章引发了相对集中、深入而激烈的讨论。对于“方证对应”这一专题，张效霞、刘方柏、李宇铭、王峰等同志各抒己见，引发学术争鸣。具体的过程是下面这样的——
6月26日，张效霞发表《病皆与方相应与方证对应无关》一文，认为《伤寒论》中仲景“病皆与方相应者乃服之”此语，与所谓的“方证对应”“方证相应”“方证相对”“方证相关”之间是没有丝毫瓜葛的。7月8日，张效霞再次发表文章《方证同条比类相附≠方证对应》，指出“方证同条，比类相附”只是孙氏对自己是如何整理改编《伤寒论》的概括性说明，与所谓的“方证相应”“方证相对”“方证对应”“方证相关”等没有丝毫关系。7月15日，四川省乐山市中医医院主任中医师刘方柏发表文章《仲景之方因证而设——与张效霞同志商榷》，认为张效霞的论点来自对条文的误读，论据无法证明论题，属种概念混淆。刘方柏认为辨证论治已成为中医临床之轨范，中医研究之尖端，中医愈病之法宝，而这一切，尽皆来源于《伤寒论》与《金匮要略》一条一方的方证相应原则。7月22日，张效霞发表文章《方与证间的基础是病机——兼答刘方柏同志》，回应道，《伤寒论》“以方名证”的本义是指体现方剂主治病机的症状和体征，后世医家“以证类方”的目的是为了使人明晓临床治病的依据是病机，将病机与证候混为一谈是导致目前学术理论研究混乱的根本原因，重申了自己的观点。8月5日，刘方柏再次发表文章《方对应的是已包含病机的证——与张效霞同志再商榷》，强调只有已包含了病机的“证”，才是方所“对应”的，它是仲景学说研究的一座丰碑，是历代医家临证之圭臬，是中医学重要的理论概括和临床愈病法宝；而方所针对的仅是“病机”，且这个“病机”还只限于“疾病的关键点与扳机点”之论则值得商榷。8月19日，张效霞发表文章《方证相对是中医学的倒退——再答刘方柏同志》再次回应。他认为“方证相对”否定了中医基本理论，存在“废医存药”的可能性，最初时响应者也寥寥无几，所以“方证相对”是中医学的倒退。8月26日，香港中文大学中医学院李宇铭博士加入论战，发表《方证与病机之我见——与张效霞、刘方柏二先生商榷》一文，并在文中说道，“方证”的本义必须包含病机，“阶段性病机”的方证一错再错。在需要辨别“病机的证”之前，也必须辨别“现象的证”，但现代中医的“证”又与传统中医的病机概念有别，导致现代中医的“辨证”可以跳过现象。9月2日，中国社会科学院王峰发表文章《方证对应不可误解——张效霞一些偏颇观点析》，对张效霞的观点提出质疑。他认为方证对应能够治好病，并且疗效还不错。吉益东洞的古方派，曾经成为日本最具有影响力的医派就是明证；有证才会有方，根据症状才能处方，不会导致废医存药。
（以上文章原文可在中国中医药网www.cntcm.com.cn“学术临床”频道查阅）
之后，张效霞、刘方柏，以及浙江省仙居县茂修堂中医诊所的季之恺再次对此问题发表文章进行讨论。
违背历史与逻辑的“证包含病机”说——三答刘方柏同志张效霞山东中医药大学笔者针对刘方柏同志的商榷，已两次撰文予以回应。因篇幅所限，对其在《仲景之方，因证而设》及《方对应的是已包含病机的证》二文中存在的基本逻辑混乱，特别是“证包含病机”等问题，未能给予有针对性的分析。为把这次有关“方证相对”的争鸣进一步引向深入，再次撰文，三答刘方柏。“证”指“《伤寒论》条文所列之证”与“已包含病机的证”自相矛盾刘方柏在《仲景之方，因证而设》一文中指出：“临床只要依据条文所列之证，即用下列之方……逐步固化成了‘方证对应’的临床辨证模式。”很明显，刘方柏认为“方证对应”之“证”指的是《伤寒论》“条文所列之证”。笔者在《病皆与方相应与方证对应无关》中指出“《伤寒论》中的‘证’皆是指症状和体征”，继而又在《方与证间的基础是病机》中进一步指出，就是《伤寒论》中“以方名证”的“桂枝证”“柴胡证”的本义也是指反映和体现方剂主治病机的症状和体征。令人匪夷所思的是，刘方柏在《方对应的是已包含病机的证》又说“方证相对”的“证”，是包含了“病机”的。将刘方柏的前后说法稍加对比，即可发现，不仅存在着自相矛盾，而且连其支持和赞同的“方证相对”说，就基本的逻辑原则而言，也成了一个难以自圆其说的“悖论”了。刘方柏认为“方证对应”指的是“临床只要依据（《伤寒论》）条文所列之证，即用下列之方”，而不论是《伤寒论》，还是《金匮要略》，张仲景心目中的“证”，都是指症状与体征而言的，根本不存在“已包含病机的证”。也就是说，除非患者的临床表现与《伤寒论》条文所列之“证”（症状与体征）完全相符时，才有“方证对应”之可能，否则绝对做不到“依据（《伤寒论》）条文所列之证，即用下列之方”。“证包含病机”说法的历史与逻辑错误刘方柏在《方对应的是已包含病机的证》一文中，以国家制订的《中国临床诊疗术语》有关“证候”的表述为依据，认为“‘证’，是包含了‘病机’的”。他以为这是国家标准说的，肯定不会错的。很遗憾，我要告诉大家的是，《中国临床诊疗术语》中“证候包含病机”的说法，是违背历史与逻辑的。首先，中医在历史上曾经使用过的證、候、症和由它们派生而来的證候、症候、病候、病證、病症、病征、病状等，以及现今使用的证候和症状等，都是在一定历史时期内可以替换使用的同义词，它们之间没有本质差异。对此，无须做过多的论证，只要看看当今权威性的工具书关于“证候”的解释，一切疑惑均迎刃而解。如《汉语大词典》曰：“证候，症状。南朝梁陶弘景《肘后百一方序》：‘撰《效验方》五卷，具论诸病证候，因药变通。’”可见，传统中医学认为，“证”是指病人自我感觉到的各种异常变化，并足以证明自身患有疾病的证据——症状，引申于广义时代表病人全部的临床资料；“候”是指医者运用各种诊察手段，对病人进行诊察检查而获得的各种异常征候——体征，引申于广义时亦代表病人全部的临床资料。故前人或单称“证”，或单称“候”，或“证候”合称。其次，“证包含病机”的说法，发轫于1957年，最终定型于1984年印会河主编的五版教材——《中医基础理论》。1957年2月任应秋在《中医病理学概论》一书中，首先对“辨证论治”进行定义：“辨证论治的方法，是依据机体病理变化的若干证候群，辨识为某种性质的证候，而确定其治疗。”与此同时，秦伯未在《江苏中医》1957年第1期发表的《中医“辨证论治”概说》，却提出了与任应秋先生截然相反的认识：“‘辨证论治’的意义，‘辨’是分辨、鉴别，‘证’是证据、现象，‘论’是讨论、考虑，‘治’是治法，就是治疗的方针。”由于“辨证论治”从一开始是中医学界作为区别于西医的特色与优势而提出来的，为了使当时“西医学习中医”的学生尽快接受这一观点和主张，中医老师们反复向他们灌输：“中医治病，不重病名的分析，不论有无病菌，或所染何菌，概依‘辨证论治’原则来处理。”（朱楚帆《中医治疗基础知识》）1964年由广东中医学院主编，黄星垣、曹鸣高、金寿山、张大钊这四名“系统学习过中医的高级西医”参加修订的二版《中医诊断学讲义》说：“证候是辨证的基础。要详细搜集证候资料，就必须四诊合参。”“四诊的证候，是依靠医生在病人身上观察得来的。”“但辨证的‘证’字，它所代表的不仅仅是个别的证状，也不仅是表面的综合证状群。所谓证或证状，既包括四诊检查所得，又包括内外致病因素，全面而又具体地反映了疾病的特征、性质和在这个阶段的主要癥结。”但既然说“证候是辨证的基础”，“是依靠医生在病人身上”通过“四诊合参”而得来的，那就只能是症状和体征，而绝对不可能又是“全面而又具体地反映了疾病的特征、性质和在这个阶段的主要癥结”的。这是一个简单得不能再简单的，在逻辑上都不能成立的“悖论”。至1984年，印会河主编的五版教材——《中医基础理论》说：“证，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括……所谓辨证，就是将四诊所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证……中医治病主要的不是着眼于‘病’的不同，而是着眼于病机的区别。相同的病机，可用基本相同的治法；不同的病机，就必须用不同的治法。所谓‘证同治亦同，证异治亦异’，实质上是由于‘证’的概念中包含着病机在内的缘故。”最后，导源于五版《中医基础理论》的“证包含病机”的说法，不论从哲学上、逻辑学上讲，还是从中医学理论上讲，都是不能成立的。李致重在《中国医学学报》1996年第2期发表的《證、证、症、候的沿革和证候定义的研究》一文中说：“病机是疾病发生、发展的本质，是临床治疗的根据；而证候是病机的外在表现。对疾病外部表现的辨别或中医理论基础上的抽象思维，即认识疾病病机的辨证过程。如果证是疾病的本质、是病机，则辨证就是多余的了；不经过抽象思维便可一眼看清病机，这在哲学上是不可思议的。如果‘证是病机’这一定义可以成立，那么‘辨证论治’则是一个逻辑上讲不通的命题，只有改为‘见证治疗’或‘对证治疗’才是；倘若坚持这一命题，对是疾病本质的病机再‘辨’，其结果则将‘是本质’或‘非本质’两种可能，逻辑学也不允许这样做。”总之，由于中医学界长期将本来是指症状与体征的“证”与作为疾病本质、根本与关键的“病机”混为一谈，才使得来源于日本、实质上是“废医存药”的所谓“方证相对”说，最近在中医学界盛行起来，致使中医学偏离了正确的发展轨道，且越走越远，确实值得中医学界广大同仁深思。
端正研究方向坚持务实学风——兼评张效霞同志关于“方证相对”的系列文章
刘方柏四川省乐山市中医医院
至此，有关“方证相对”的话题，张效霞同志已在《中国中医药报·学术与临床版》发表了4篇文章。说实在的，从读到张文第一篇时，我即有一种感觉：作者是在书斋里玩味文字时的一种自我陶醉。这种感觉不幸在张的二文，三文中更加明显，直至近日读到其第四篇《方证相对是中医学的倒退》时，使我强烈地感到，这已不仅仅是对于一个学术具体问题的争议，它实际上反映的是一种学术态度的问题。为此，我想从张文总体存在的三个突出问题，提出个人看法：引文冗杂以引文为骨架和主要内容的论文是缺乏自信的论文。一个论题的确立，只要有无可辩驳的说服力，不用八方引证，顶多以一两个最明确和最权威的论据作支撑足矣。而张文每篇内容引文几乎多于己文，且其引文多与论题相游离，以致使人产生“引这段文字在这里有何意义”的疑问。而更令人难以首肯的是，张文常把自己对文献某内容的理解，作为“方证相对”源头，并从这一源头中找出方相对应的“问题”，这不就像先树一个敌人，而后向他进攻一样可笑吗？如他在第一篇文章开头即说“病皆与方相应者乃服之”，语出《伤寒论》317条通脉四逆汤方证后注。当今学界主张“方证相对”的一些学者认为将方证相应的论治理论与实践以文字形式记载下来的首见于张仲景《伤寒杂病论》，即病皆与方证相应者乃服之。显然，这里张文将自己对“方证相应”的提法直接来源于“病皆与方相应者乃服之”这句话的认定，强加成整个学术界都这样认为。其实方证相应是后世医家对仲景学术总体论治理念和实践进行深入研究后的理论提炼，根本不是对那句具体语言的诠释。如果说以上所论仅是对论据不当引用的话。张文在第四篇文章《方证相对是中医学的倒退》一文中所做的引述，更令人啼笑皆非了。文章立论的基础是，方证相对是由日本汉方医家吉益东洞提出的，其门人鹤冲元逸记载以传的。而他们都为斥中医理论医论为“空谈虚论”和“虚妄无用”，并在否定和批判中医理论后，才提出方证相对的。因此，崇信方证相对，是对东洋汉医错误观点的盲目跟风和崇拜。尚未听任何一个医家说“方证相对”是学习了日本《方极》和《医断》等书后才被提出和得以确立的。而事实如果不是那样的话，张先生的这篇文章还有一点讨论价值吗？语言不当事物是发展的，科学是发展的。认识也是发展的，它们都不会永远定格于此刻。而张文好以一己之见，定格永恒。如《病皆与方相应与方证对应无关》一文中，在引用了仲景“病皆与方相应者乃服之”一语后说道：“事实上，仲景此语与所谓的‘方证对应’‘方证相应’‘方证相对’‘方证相关’之间是没有丝毫瓜葛的。”而我们就按张文自己所说的“中医学在历史上曾使用过和‘证’‘候’‘症’和由它们派生出来‘证候’‘症候’和‘症状’‘病征’‘病状’，以及现今使用的‘证候’和‘症状’等都是一定历史时期内可以替换使用的同义词，它们之间没有本质差异”来看，涵盖了临床病症的所有表述，都会与“证”没有丝毫瓜葛吗？在《方证相对是中医学的倒退》一文中，有这样一段话“进入21世纪后，几十年来没有培养出能用中医的思路、方法看病的中医”。进入21世纪才15年，哪来的几十来年？若说几十年都没有培养出能用中医的思路、方法看病的中医，那又绝对化了，包括一些国医大师在内的著名医学大家，都是在“几十年”中培养出来的。他们连用中医的思路、方法看病都不会吗？脱离临床中医是一门实践性很强的学科，它的理论来源于实践，并且在实践中不断丰富发展和提高。如果理论脱离了临床，也就失去了灵魂。而通阅张文4篇，没有一篇一段是联系临床并能指导临床辨治的。而我们是在讨论方证相对这个临床须臾不可离弃的原则。如果我们把自己关在书斋里，任发奇想，根本不管临床实际，将本已切实指导着临床的辨证论治（方证相对的理论提升），斥之为“中医学的倒退”，这样的研究方向和空谈学风是不是确实该端正一下了。行文自此，本该搁笔了。但为了说明临证时方证相对是如何切实地发挥作用的。而这种作用又是怎样地在奉原著为圭臬，融后世之成果的基础上发挥，又再加啰嗦。接下来以张文屡提的桂枝汤为例做阐述。桂枝汤所针对的病机是营卫不和，但仅凭这点够了吗？远远不够。因为它既不能解释其外证得之能解肌和营卫，内证得之化气调阴阳的“普适”机理，更不能回答临床用以治疗大量看似与“营卫不和”无关的疾病却都能取效的原因。而我们若从以下三方面加以分析，则朗若须眉了。第一，营卫是什么？《难经·三十二难》说“心者血，肺者气，血为营，气为卫，相随上下，谓之营卫。”明确指出，营卫即血气。《灵枢·卫气》说“其浮气之不循经者，为卫气，其精气之行于经者，为营气，阴阳相随，外内相贯”。这里，营卫阴阳是被并称的。《医宗金鉴》把这种关系解释为“以其定位之体而言，则曰气血，以其流行之用而言，则曰营卫。”可见，阴阳营卫血气是一体的。就生理而言，专指则称营卫血气，泛指则以阴阳称之。就病理而言，营卫则指表浅，气血则言内伤，阴阳则言病之深矣。这样，桂枝汤可通调营卫治表，同样也可通过调气血阴阳以治里。第二，药证。桂枝汤方药仅5味，而蕴涵着四个针对：辛甘化阳，益阳而温经，针对虚寒病机；酸甘化阴以益血滋阴，针对血弱病机；甘温补益，益气养血，针对中阳虚损病机；辛温通阳，逐邪散寒，针对风寒犯表病机。这就是其散而能逐邪，益而能助正，温而能通阳，滋而能益血的原因。第三，方证。在明确了上述两点后，桂枝汤证应该是：营卫失调，邪犯肌表；阴阳失和，失于固护；中阳不足，失于温养。从而将其作用概括为：调和营卫，解肌去邪；燮理阴阳，调营护卫；助阳温运，畅旺血气。在明确了桂枝汤的证和该方的作用机理后，我们将桂枝汤用于四季感冒，虚人感冒，汗证，痹证，心悸，怔忡，喘证，奔豚证，虚寒腹痛，虚劳低热，鼻鼽，皮肤瘙痒，无脉证，产后疾病，妊娠恶阻等有桂枝汤见证者，每获良效。而这一切，岂是仅守住一个“营卫不合”“卫强营弱”的病机所能解释的。我们尊重文献研究学者，而他应该是正本而不误读，务实而不空谈，公允而不偏执，厚古而不薄今。在从浩瀚的古籍里为学术的总体提升和时代跟进输送养料，为鲜活的临床找到新的理论支撑和治疗手段。倘如此，无暇海查博览的临床一线医者们，都会心存感激的。
“方证对应”体现辨证施治实质季之恺浙江省仙居县茂修堂中医诊所既然经方辨证体系引入“方证对应”来阐述经方的辨证施治实质，那么我们首先必须厘清“证”与“方”在《伤寒论》中的定义及其内涵和外延，及其相互之间的对应关系，才能明了什么才是真正意义上的“方证对应”。“证”的概念中医学中的“证”实际上概括了整个病机以及病因、病位、病性、病势等各方面内容，揭示了人体内部正邪相争的本质。古代经方医家通过长期的应用总结，其所赋予“证”的定义以及内涵和外延，与“辨证施治”之“证”没有本质的区别，综观《伤寒论》条文，其中关于病因、病机、病位、病性、病势等的阐述比比皆是，如：第117条“烧针令其汗，针处被寒”（病因类）；第136条“此为水结在胸胁也”（病机类）；第51条“脉浮者，病在表”（病位类）；第7条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”（病性类）；第4条“脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”（病势类）……即可说明。方”的概念《康熙字典》对“方”的释义之一是：“又术也，法也。《易·系辞》：方以类聚。《疏》：方，谓法术性行。《左传·昭二十九年》：官修其方。《注》：方，法术。”可以看出，“方”应当是从法和术的层面去认识的，也就是说，“方”不单只就药物的配伍而言，而且也是治则和治法的具体体现。再看《伤寒论序》，仲景曰：“怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生。”“余宿尚方术，请事斯语。”可见张仲景所谓之“方术”，即是寓“方”以“术”，赋予了“方”的治则、治法内涵，这才是真正意义上的“方”。“方证相对”之“证”等同“辨证施治”之“证”如此一来，我们可以明确认识到《伤寒论》是一个完整的医学体系，其“方证对应”的辨证施治体系具有中医学辨证施治的基本要素，包括病因、病机、病位、病性、病势及方药、剂量、煎服法以及误治救误、将息、调摄、禁忌、注意事项等等，两者的内涵和外延无实质区别，若“方证对应”不能成立，则辨证施治亦无从谈起。另外，我们还可以看出，《伤寒论》各篇首皆冠以“辨某某病脉证并治”，“脉证”者何？当为上述之“证”；“治”者何？亦即上述之“方”。那为何经方辨证体系以“方证相对”这一概念来阐述辨证施治的本质，而非直接沿用“辨证施治”这一概念呢？笔者认为，此缘于《伤寒论》书中“以方名证”的独特命名方式，如“麻黄汤证”，其在脏腑辨证体系中则以“风寒表实证”名之；“白虎汤证”，其在卫气营血辨证体系中则以“气分证”名之……可以明显看出，各个辨证体系之间其所谓“证”的实质是一致的，亦即“方证相对”之“证”与“辨证施治”之“证”，其内涵与外延是基本等同的，只是命名方式的不同而已。况且《伤寒论》实际上已明确地表述了“方证对应”的基本原则，即“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这一辨证施治精神始终贯彻于《伤寒论》全书。《汉书·艺文志·方技略》曰：“医经者，原人血脉、经络、骨髓、阴阳、表里……调百药齐和之所宜”“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深……以通闭解结，反之于平。”可以看出，经方学派的医学体系是不同于医经学派的，然两者的理论基础都离不开八纲，即阴、阳、寒、热、虚、实、表、里，可以说“八纲”是中医学各个体系及流派认识疾病和方药效用规律的共同理论基础。同样，《伤寒论》一书当然也是应用“八纲”为理论基础的，即“方”是针对基于“八纲”层面的病因、病位、病性、病势及其所包含的病机等组合而成的“证”而设，纵然临床症状千变万化，皆可归结到“八纲”的层面，故“方”的变化就是依据上述“证”的八纲属性的变化规律而发生变化。由上可知，《伤寒论》正是在正确认识到患病机体正邪相争这一疾病发展规律的基础上，依托上述八纲属性变化规律组合的病位、病性模式，总结出了六大类最基本的患病机体一般规律反应，形成了六经辨证体系，并根据此一般规律反应条件下的特定症状反应，通过“方证对应”的辨证施治手段而给出相应的方证，即随着“证”的变化，“方”亦随之而变的“方证对应”辨证施治法则。
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恭柔医师
中医诊治疾病其本质是方与病相应。为了解说的方便有了思维意义的证，证即是说病的，都不是什么神秘的。病机也不例外，也是思维意义的。谁见过病是什么东西？方证相应是中医临床的重要的方便。
9月19日
?6
孔令越
方是死的，证不是一成不变的。
9月17日
?6
明鏡
辨证就是分析病因病机。所谓“方证对应”，表面上辨体、辨方，实际上仍然在辨证。
9月16日
?5
蓝天?肖铁臣
评论激烈，支持方证相应。辨，就是分辨，证、症、征等是自觉或他觉的特点概括，有的特征或组合明显，采用方证相应，疗效明显，但大多数情况需要分辨，分辨就是谈归属，因而出现流派，八纲，六经，脏腑，气血等，最后寻求某种方剂，或根据各个流派对疾病的认识规律合方或自拟方，每个流派都有其疗效很好的案例和可以推演的模式。尽管每个个流派都想囊括所有的疾病，事实并非如此。这无可责怪和挑剔。其实各派都存在着方证相应。对于临床某个医生不是每派都能娴熟的。所以看病不好，换医生，换思路，是个好方法。
9月16日
?4
陈绍锋
方，证都是中医的众多组成之部分，是中医诊治的过程，而不是中医的全部，或者说方和证都是中医诊治的参考成份，不应孤立，更不应PK，而是互相融合
9月16日
?3
建邦
方从法出，法随证立，以法统方。
9月17日
?3
云翻沧海
方也不是死的！学好伤寒关键要领悟其中的“道”！真正的大师，或是学好伤寒的应该是“法无定法，方无定方，病随体质变，方随病证变，这才是伤寒之道！”个人愚见，还望各位老师指教！！！
9月17日
?1
刘俊峰-健康使者
支持刘老观点！辨证已蕴含方证之中，刘老临床疗效非常好，一切理论都应指导临床实际！
9月28日
?1
养生大理
方随法出，法由证决。病情是发展变化的，方也应该是有加减的。方证是活的，反映着病情演变与治疗法间的协调统一。方证变了，药物也要加减，加减的依据是病症变化。
9月17日
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中医赵岩
疾病的发生，我们最先感觉到的是疾病外在的表象（症状体征等）。在没有一种特效的方法来祛除这种表象（症状体征等）时，必然会追求表象之后的本质，目的是从根本上祛除表象。如人身痒，若皆可以一挠永逸的话，就没必要探寻其根了。在探寻疾病根本或者说疾病与其治疗之间桥梁的时候，中西医用了不同的工具，中医应用了中国古代哲学。方证相应到底有没有疗效，大家有目共睹。证，表象；方，治疗。现在争论的焦点是在寻求这种表象与治疗的对时，用的中国哲学的思维，还是现代医学的认识方法，还是完全根据经验而省略了探寻分析疾病本质。
9月26日
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若水
方证对应是一切治疗起效的最终原因，甚至西医亦不例外。
9月19日
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生命中的过客
中医发展不能脱离思维，思维直接或间接支配并造就看不同的生活对象，文化禁锢着不同的思维，也限制着思维的表达！
9月17日
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