 一、失眠定义： 不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间、深度以及消除疲劳作用的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐，常影响人的正常生活、学习和健康。 神经官能症、更年期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等均可导致不寐，应结合原发疾病辨证论治。中西医结合治疗不寐，可以减少西药的副作用；依赖性、次日感觉昏沉。 二、失眠的类型与诊断： 1、起点失眠，又称入睡障碍性失眠；辗转反覆，入睡困难。是最常见的失眠症。辨证多属心肝火旺，或心肾不交。 2、间断失眠，又称保持睡眠障碍性失眠；浅睡易醒，时醒时睡。辨证多属食积痰热，或肝胃不和，或心肾两虚。 3、终点失眠，又称终末性失眠；清晨早醒，难再入睡。从脑电图分析，患者的实际睡眠时间总是比主诉的为多。辨证多属肝脾不调，或心脾两虚，或肾虚肝旺。 三、失眠的病因： 1、饮食不节：暴饮暴食，宿食停滞，酿生痰热，上扰心神。 2、精神刺激： 1）郁怒伤肝，肝气郁结，化火扰动心神； 2）长期压力，情志过激，耗损心气心阴； 3）惊恐伤肾，心虚胆怯，神魂惕惕不安； 3、劳逸失调：劳倦太过或过逸少动，思虑过度，脾虚失运，气血乏源，心神失养。 4、病后体虚：久病年迈，气血虚弱，阴阳亏乏，心失所养，心神不安。 5、素体阴虚，房劳过度：肾阴耗伤，水火不济，心火独亢，火盛神动，心肾不交而神志不宁。 四、失眠的病机： 1、失眠总属心神失调，病位主要在心肝、与脾、肾密切相关。 2、心主神明。由水谷之精微所化之阴阳气血，上奉于心，则心神得养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息；化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，则神志安宁。 3、肝气郁结，久郁化火，或痰热内扰，神不安宅，或肝胃不和，夜卧不安，以实证为主；心脾两虚，心胆气虚，心肾不交，多属虚症；但久病可表现为虚实兼夹，或兼夹瘀血。 五、安神重在疏肝： 1、心神失调多由母病及子，所以调神重在疏肝。心主血脉，主神明；肝主疏泄及藏血，肝脏体阴用阳，通过调达气机，和畅气血，人的精神活动的正常，有赖于心肝两脏相互资生，相互协同。 2、肝气郁结，疏泄失常，气血运行失畅，进而伤及心脉； 3、心属火，肝郁气滞，日久极易化热，母病及子，心肝火旺，心神不安； 4、肝失疏泄，耗伤阴血，肝失所藏，必致心失所主，心脉失养； 5、肝气郁滞，气血运行失畅，气滞血瘀，络脉瘀滞，心脉失畅； 6、肝郁气滞，肝木乘脾，脾失健运，生血无源，进而可致心肝血虚；肝胃不和，则卧不得安； 7、肝阳上亢，化火动风，下灼肾阴，可致肾阴虚损。 所以，心神失调应在辨证基础上重视调肝，调节肝脏疏泄功能，以改善气血运化失调，堵其痰、火、瘀、虚之源，以安心神，阻其发展。 六、失眠的辨证： 首分虚实。 虚症，多属阴血不足，心肝失养；实证多为气郁痰火，内扰心肝。 神志不安的临床辨证特点： 1、心火亢盛，扰乱心神；心悸失眠，烦热懊恼； 2、气阴两虚，心虚肝郁；忧郁焦虑，恍惚哭泣； 3、肝胃不和，心神被扰；拂郁满闷，浅睡易醒； 4、肝郁化火，上扰心神；急躁易怒，难以入寐； 5、胆虚气怯，心气亦虚；触事易惊，焦虑不安； 6、脾虚不运，心神失养；心悸食少，乏力嗜眠； 7、胃腑宿食，胆经痰热；胃脘满闷，苔腻不寐； 8、胃阴亏损，心火亢旺；头晕耳鸣，失眠健忘； 七、失眠治则： 以补虚泻实，调整脏腑阴阳为治疗原则。 实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中； 虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。 在此基础上安神定志，虚证应用养心安神药，实证应用清心安神，镇静安神药。 无论虚实，严重失眠必加重重镇安神之品。 八、方药介绍： 心肝火旺：肝火为主，用龙胆泻肝汤，常用龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、木通、当归、生地、柴胡、甘草、夜交藤、生龙骨、生牡蛎、磁石、石菖蒲、郁金等。 肝郁脾虚化火，用加味逍遥散，常用丹皮、栀子、柴胡、当归、白芍、茯神、白术、薄荷、夜交藤、酸枣仁、合欢皮、远志、石菖蒲、郁金、甘草等； 上扰清阳者，加天麻、白蒺藜、菊花、夏枯草、珍珠母、龙骨、牡蛎等平肝潜阳。 心火为主，烦躁口疮，小便短赤，舌红，舌尖尤甚，用导赤散，药用生地黄、木通、生甘草梢、淡竹叶、灯芯草、莲子心、连翘、栀子、知母、黄连、麦门冬、；小便涩痛，加车前子、赤茯苓；大便干结，合大黄黄连泻心汤。 肝郁脾虚，气血亏损，虚多实少，忧郁乏力，月经不调，用逍遥散。气阴两虚者加黄精、麦冬、生地、五味子；心悸重者加龙骨、牡蛎、远志、柏子仁、珍珠母重镇安神。 肝胃不和，气滞为主，实多虚少，主诉脘腹胀痛，用柴胡疏肝散。气郁化火吞酸，加左金丸、山栀；气滞甚者加木香、沉香；兼胸闷口粘欲吐者，加半夏、竹茹、砂仁化痰降逆。兼阴虚者，去青皮、陈皮、加佛手、绿梅花、麦门冬。 焦虑不安，难以入睡
实证苔厚白腻，脉弦滑，用温胆汤； 舌红苔黄腻，脉滑数，用黄连温胆汤； 心胆气虚痰郁，用十味温胆汤。 虚证舌淡苔白，属心胆气虚，用安神定志丸。 舌红苔少，属心虚肝郁，用甘麦大枣汤合百合地黄汤； 惶恐不安，心悸惕动，用柴胡加龙骨牡蛎汤； 心脾气血两虚，用归脾汤； 心肝阴血两虚，用酸枣仁汤。 心肾不交，心悸失眠；心火旺为主，用朱砂安神丸；肾阴虚为主，用天王补心丹；阴虚火旺并重者，用黄连阿胶汤；肾阴阳两虚于下，心火旺于上，用交泰丸合二仙汤；心肾气虚，恍惚眩晕，心悸尿频，用桑螵蛸散。 甲亢，失眠烦躁，食欲亢进，手抖消瘦，用滋水清肝饮；更年期肾虚肝旺，月事量多，失眠烦躁，潮热盗汗，用滋水清肝饮合固经丸。 瘀血内扰，心神不安，多为顽固性失眠，用血府逐瘀汤，《内经》：“疏其血气，令其条达，而致平和”；王清任称“夜不能睡用安神养血药治之不效者，此方若神。”瘀热互结，上扰心神，用桃核承气汤或桃仁承气汤。 痰食阻滞，胃失和降，用保和丸合半夏秫米汤；食积较重，加鸡内金、谷芽、麦芽，脘腹胀满甚剧，加枳实、厚朴、槟榔；食积化热，大便秘结，加大黄、枳实；脾虚便溏，加白术、茯苓、扁豆。 阴阳失调，营卫不和，心悸失眠，多梦，甚至男子梦遗，女子梦交，少腹急，阴部冷，目眩发落，身不发热而自汗出，或时发热而自汗出，不发热则无汗，或半身出汗，或肢体麻木、蚁行感，舌淡苔白，脉浮缓或浮弱，用桂枝加龙骨牡蛎汤合当归补血汤，再加夜交藤、鸡血藤等。若肾虚者，加制首乌、补骨脂；遗精明显，加山萸肉、莲子。 收听完整版课程，请下载明医APP，收听明医微课丨张季：失眠的辨证施治 · · 版权声明： |
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