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颈椎病是临床上的常见病和多发病，甚至已成疑难病。人的一生当中都有可能患得颈椎病，所以它对人类的身心健康造成的伤害是显而易见的。流行病学调查表明50岁左右的人群中颈椎病的发病率为25%，60岁左右的人群中颈椎病的发病率为50%，70岁以上的人群中发病率几乎100%。由此可以看出颈椎病的发病率是随着年龄的增长而成倍量递增。近年来随着手机、电脑及相关电子设备的普及，在给人们生活带来方便的同时，也带来了困扰。长期低头，不正确的姿势使颈椎病的发病率趋于低龄化。美国纽约脊柱手术康复中心，他们研究发现人体维持垂直站立姿势时颈椎受重压约为10~12磅，当头向下垂15°时压力增到27磅，低头角度30°时增至40磅，若低头达60°时颈椎承受60磅的巨大压力，相当于7~8岁孩子的体重，所以颈椎长时间向前弯屈可导致颈椎损伤和提早退变。 颈椎病的命名有诸多值得商榷之处，但习用已久，所指内容已有共同认识，与英文cervical spondylosis也很相符。所谓颈椎病，即是颈段脊柱的临床疾患。又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘突出症的总称。确切地说，即颈椎椎间盘发生退行性改变，从而相继出现椎间盘膨出或突出、节段性不稳定、椎体边缘牵拉性骨赘、椎间隙狭窄等病理表现。在这些病理变化过程中可使颈椎椎间盘及椎间关节周围的重要结构（脊髓、神经根、椎动脉、交感神经等）受到刺激或压迫所产生的一系列临床症状及体征。 一、病因：可分为外因、内因及继发性因素 外因：主要见于颈部损伤、慢性积累性劳损。在日常生活活动中，要维持力学的动态平衡，即需要完成静力学（维持头颈部正常姿势）和动力学（颈部活动时的拉力、压力、剪力等）。在日常人们经常会采取“头颈部前屈，双上肢活动保持在外展90°以下的范围”，这是一种非生理性体位，长期不良姿势会导致颈部力学失去平衡，从而破坏了颈椎正常的稳定性与灵活性。由于颈椎活动度大、稳定性差，故需依赖强有力的周围软组织（肌肉、筋膜、韧带）来保护，颈部肌肉相互交错重叠，数量较多，相互协调，但常因年龄、工作等因素而破坏了这些功能，从而引起颈椎的损害及神经根的牵动，继而出现颈椎退变、颈肩疼痛、上肢疼痛麻木等症状。 内因：①发育性颈椎椎管狭窄，近年来已明确颈椎椎管内径不仅对颈椎病的发生发展，而且与其诊断、治疗、手术方式的选择及预后的判定皆有密切的联系。②颈椎的先天性骨关节结构畸形。 继发因素：椎间盘的退变、颈椎骨关节结构退行性变、髓核突出、椎间关节的关节囊松弛，使颈椎关节功能紊乱、关节半脱位或错位，黄韧带肥厚、骨赘形成，更加使得颈椎椎管容积变小，椎间孔变小，横突孔变小或扭曲，从而致使脊髓、神经根、椎动脉、交感神经受到刺激或压迫，甚至也会压迫食道。 二、颈椎病的临床分型： 颈椎病可分为多种类型，不同类型的颈椎病临床症状也大不相同，治疗方法也相应不同。1992年举办的第二届全国颈椎病座谈会确定了颈椎病的临床分型，主要分为7型：颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、食管型及混合型。神经根型可分为疼痛型、麻木型及萎缩型；交感神经型可分为激惹型及麻痹型。临床分型的明确使临床医生在诊断方面更加细化、规范化。 颈型：主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。以颈部痛、胀及不适感为主，常在清晨醒后出现或起床时发觉抬头困难。约半数以上病人颈部活动受限或强迫体位，个别病人上肢可有短暂的感觉异常。活动时疼痛加剧，休息可以缓解。X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现。大量临床研究证实，此型颈椎病实际上为颈椎病最初阶段，因此这一类型的提出，对于它的防治具有重要意义。 神经根型：可来自小关节、钩椎关节或侧方颈椎椎间盘病变，此型急性期患者活动头颈部可引起颈肩部、上肢疼痛，或呈上肢放射痛，常伴有手指麻木感。肢体骨骼肌由两根以上的神经共同支配，单独神经受损表现为轻度肌力减弱，主要的神经根受累可引起运动功能障碍。颈神经根受到刺激可反射性的引起所支配的颈、肩部肌肉张力增高或痉挛，故颈椎病患者常诉颈部僵硬感。 脊髓型：疼痛不明显，但有肢体麻木及运动功能障碍。脊髓受压、缺血，引起脊髓传导功能障碍，在临床上，对于中年以上的患者，出现脊髓长束不对称性阳性体征，病程缓慢发展，同时又有上肢神经根性颈椎症状，呈不同程度的痉挛性瘫，其感觉平面不一致，大小便功能尚可或轻度障碍者，又不能以脊髓横断性损害来解释时，应考虑此症。临床上因脊髓压迫来自前方，侧束锥体束受压，故以运动传导受损害为主。患者感四肢无力，容易误以为年老应当体弱力差属自然现象，不加注意，致使发展到持物不稳，行走无力，易跌倒，四肢震颤等。也会出现感觉障碍，常为痛觉、触觉迟钝而深感觉存在。其感觉障碍呈片状或带状不规律。按脊髓压迫部位的不同可分为：⑴单侧或双侧脊髓受压①半侧型：其一侧运动障碍较对侧运动障碍重。②交叉型：其一侧上肢症状重而对侧下肢症状重。③中央型：上肢症状较下肢症状重。⑵脊髓、椎动脉、神经根同时受压。 脊髓型颈椎病主要侵犯锥体束，四肢肌张力高，Hoffmann氏征阳性，肌腱反射活跃或亢进，膑阵挛阳性，踝阵挛阳性。脊髓颈椎病手（Myelopathyhand）是脊髓型颈椎病患者的特殊症状，手指内收肌无力，检查时令患者手臂和手前伸，手掌向下，其小指即外展或不能维持内收30秒。 椎动脉型：颈椎退行性变后，颈长度缩短，椎动脉则相对增长。相对增长的椎动脉在颈部后仰等体位下，容易受屈曲，或受临近骨赘压迫，造成眩晕、黑朦、复视、耳鸣，甚至猝倒等症状。常为间歇发作性，尤其头转向健侧时症状容易发作，可发展形成椎基底动脉供血不足。 交感神经型：常与其他型相伴存在，颈椎间盘退行性改变的刺激，压迫颈交感神经纤维，引起一系列反射性症状，主要症状为偏头痛、心律失常、睁眼无力、视力模糊、嗳气、胃肠蠕动增加等。 食管型：在临床上非常罕见，颈椎椎体前唇样增生压迫食管引起吞咽困难（经食管钡剂检查证实）。该型患者可感吞咽有异物感。 混合型：上述两种或两种以上类型同时存在，临床上较为多见。颈部软组织长期病变后，对骨关节失去保护作用，影响骨关节间平衡，使之不断受到创伤或劳损性损害，甚至使功能性失调变为结构性变化及不稳；同时骨关节的病变也会影响肌肉功能，因此颈部软组织病与骨关节病，既能在特定的时间内独立存在，又能相互影响而相继发生症状。 三、治疗方法 目前颈椎病的治疗可分为非手术治疗、开放手术治疗、微创介入治疗三大类。严格的把握各种治疗方法的适应症是治疗颈椎病的关键所在。随着科技的进步，颈椎病的微创治疗也日新月异地发展，新的治疗方法不断涌现。但是如何针对患者的具体情况选择合适的治疗方法，仍是治疗颈椎病所面临的重要问题。 非手术治疗：包括颈椎牵引、理疗、按摩、药物、针灸、针刀、康复保健锻炼等。这些都是行之有效的治疗方法，对治疗和预防有一定意义。联合应用几种治疗方法进行综合治疗，疗效优于单纯应用一种方法。 开放手术治疗：目前大致分为三种①颈椎前路手术；②颈椎前外侧路手术；③颈椎后路手术。 手术原则：⑴长期应用非手术治疗方法无效。 ⑵症状进行性加重，且影响正常生活工作。 ①颈椎前路手术的适应证：此术式适用于颈椎髓核突出者；椎体后缘有致压物压迫脊髓本身者；椎体间关节不稳，肩神经症状需固定者；椎体前方有骨刺压迫或刺激食道造成吞咽困难者 ②颈椎前外侧路手术的适应症：此手术适用于颈性眩晕、椎间隙变窄、钩椎关节增生引起的椎间孔狭窄，挤压椎动脉使其扭曲，以及椎基底动脉供血不足者。 ③颈椎后路手术的适应症：此术式适用于颈椎病合并后纵韧带钙化者，枕颈不稳定引起的椎动脉供血不足，经保守治疗无效者。颈椎合并继发性、粘连性蛛网膜炎，已行前路减压，但外后仍有根性症状者；颈椎椎管肿瘤；颈椎不稳定。 手术禁忌证： ①全身状态不佳，主要脏器伴有明显器质性改变而不能承受手术与麻醉者。 ②诊断不清，又不具备手术探查指征者。 ③卧床甚久，四肢广泛肌萎缩，对手术预后估计不良者。 ④严重精神病者。 手术并发症： 最常见的前路手术并发症，在暴露过程中或术中操作，可能伤及颈部血管、喉返神经、喉上神经、胸膜等邻近组织及器官；在骨凿震动下可引起瘫痪、脊髓损伤；术后可引起感染、出血、呼吸困难、吞咽困难、发热、植骨骨块滑脱及植骨融合不坚等。后路的并发症如椎板切除过多或关节突切除后引起的颈椎不稳、脊髓及神经根损伤等。止血不严致血肿，会引起脊髓压迫。开窗式椎板成形术后减压不彻底而遗留症状；术后颈椎稳定性虽好，但活动度减退，相邻椎间加速退变。 微创介入治疗：微创治疗是近年来医学领域新兴的治疗方法，是现代医学的总体趋势。微创治疗颈椎病，意味着在一定医疗风险下避免了大切口，采用经皮穿刺创建通道，再运用特殊的器械，在影响仪器的可视下，从正常的解剖结构到达病变部位，使用镜下器械及镜下技术操作，完成整个手术过程，以达到传统颈椎间盘外科手术的效果。切口组织损伤小、出血少、疗效好、靶点操作精准度高、术后恢复快。以最小的医源性损伤，实施最有效的治疗。 21世纪以来，随着信息化的时代来临，微创介入治疗方法更加层出不穷。颈椎病微创介入治疗包括：①经皮颈椎间盘髓核切吸术（PCN percutaneous cervical nucleoplasty）②射频椎间盘内电热凝术（IDET intradiscal electrothermal）③颈椎间盘射频消融髓核成形术（nueleoplasty）④胶原酶髓核化学溶解术⑤臭氧消融髓核术⑥颈椎间盘内镜下（MED等）行颈椎病手术 以上六种微创介入治疗颈椎病都是安全有效的，颈椎病的微创治疗技术是在腰椎微创介入治疗基础上发展而来，要求术者具有扎实的规范的诊疗知识。能够结合患者的症状、体征及影像学上的改变，掌握治疗原则及严格的适应证。结合术前、术后康复系统治疗取得一定的疗效。下面着重介绍两种内镜下颈椎病手术治疗方法。 全内镜下行颈椎间盘切除术 手术适应证：⑴单纯颈椎间盘突出压迫脊髓、神经根、颈肩臂部疼痛、手麻、疼痛为主要症状，影响正常工作和生活。经系统保守治疗3个月以上无效或症状反复者。⑵MRI显示脊髓高信号在一个节段或连续两个节段，无跳跃式，并且经颈硬膜外药液灌注后症状有改善者。⑶椎间高度不低于正常值90%。⑷影像学表现颈椎间盘突出明确（X、MRI、CT），并且与主要症状、体征一致者。 手术禁忌证：（1）临床症状、体征与影像学表现不相一致者。（2）CT扫描显示突出的椎间盘钙化、后纵韧带骨化、椎体后缘大块骨质增生、黄韧带肥厚、下陷压迫脊髓及神经根者。（3）MRI显示突出的椎间盘椎管内游离者。（4）神经元性疾病。（5）甲状腺功能亢进、腺体肿大者。（6）精神不正常者。 术前准备：⑴术前头一天双肩下垫枕，头后仰训练，以适应手术体位，并进行气、食管复 合体推拉练习。⑵碘剂过敏试验。⑶向患者介绍手术流程，局麻下在意识完全清醒状态下手术需患者密切配合，签订手术知情同意书。 手术过程：患者仰卧位，双肩下垫10cm高的软枕，使头后仰以达到充分暴露颈前部。C型臂X线机引导下侧位确定病变椎间隙，标记穿刺点。常规消毒铺巾，浸润麻醉，16GX 10cm颈椎穿刺针于动脉鞘与内脏鞘间隙直至病变椎间盘中后1/3处。正侧位透视，穿刺针位于椎间盘的轴位。拔除针芯，注入复合造影剂1-2ml（2:2:1，即欧乃派克2ml、0.9%生理盐水2ml、亚甲蓝1ml），透视下观察椎间盘突出的形态及纤维环是否破裂，造影剂是否进入硬膜外腔。口服硫酸钡透视下观察食管与穿刺针的关系。沿针套插入导丝，拔除穿刺针后贴导丝沿皮纹切一3.0mm长切口，逐级扩张至纤维环外层，旋入工作套管，插入颈椎镜，环锯切开纤维环后，缓慢旋入工作套管至椎间盘中后1/3处。应用髓核钳逐一将中后1/3的髓核组织切除。残余髓核应用双极双频射频刀头或颈椎等离子刀头将其消融。有髓核脱出者将工作套管旋入椎体后缘，逐一切除。镜下无活动性出血，将工作套管连同颈椎镜同时缓慢拔出，术毕，切口缝合一针，敷料包扎，切口处按压5~10分钟。术后禁食水12小时。第二天再颈托保护下下床活动，5~7天出院。 前路颈椎间盘切除术的关键点：在穿刺C4-5、C5-6、C6-7椎间盘时手指尖尽可能触及到颈总动脉并指腹加以保护，避免颈总动脉的损伤。在穿刺C7-T1椎间盘时尽可能不在左侧穿刺，因此节段平面有胸导管横过，且常有解剖变异。镜下切除盘内髓核是安全的，但对纤维环及后纵韧带破裂，髓核脱入硬膜外腔的病例应格外小心，镜下辨认不清时，极易损伤脊髓或神经根、甚至硬膜外腔破裂出血，造成硬膜外血肿产生严重的并发症。全内镜下前路颈椎间盘切除术可有效改善颈椎间盘突出症所致的上肢运动功能及感觉障碍，手术安全、并发症少，可作为颈椎间盘突出症较为理想的治疗方法之一。 （二）内镜下颈椎人工椎间盘置换术 内镜下人工颈椎间盘置换术（ADR）在术式设计理念上是微创、可视化，保留手术节段的运动功能，避免相邻节段加速退变。临床上常用的人工椎间盘有Bryan，Prodisc C,Prestige ST。需严格选择手术适应证：⑴神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病；⑵颈椎病前路减压植骨融合术后翻修；⑶邻近节段椎间盘退变；⑷手术节段在C3-4～C7T1；⑸手术节段小于2个；⑹无骨质疏松症和或可能产生骨质疏松的疾病，如肾性骨营养不良、糖尿病等。 手术过程：取仰卧位，全麻，前路切口，安置内镜系统，暴露病变椎间隙，切除椎间盘，放入打磨导向器，将人工椎间盘随插入器放置于椎间隙内支撑，术毕。颈椎人工椎间盘置换术的目的及优点：维持了椎间高度；恢复了脊柱节段运动。 术后并发症：①颈椎生理曲度减小；②颈部、上肢疼痛；③假体松动、下沉、移位。④纤维化钙化；⑤异位骨化。 Goffin J等报道了60例，内镜下行颈椎人工椎间盘置换术，6个月临床成功率86%，1年后临床成功率90%。手术节段的活动度得到了很好的保留，平均为9°。 除以上微创治疗方法外，还有计算机影像导航系统的颈椎应用、医用机器人技术治疗颈椎病、MED合并注射移植术以及同种异体颈椎间盘移植术都在国内外各种动物试验成功后应用于临床。颈椎病的微创技术，自应用以来已经取得了很大的成功，也是现代医学的总体趋势，具有继续发展推广应用的大好前景。 颈椎病的预防 此症应从致病病因及发病诱因着手预防。退行性变的预防是预防颈椎病的重要所在。椎间盘在发育成人后，开始退行性改变。同一人的各个椎间盘退行性改变并非一致，故椎间盘退行性变的发生原因是综合的，一般分为外伤因素与自身因素。防止外伤可以预防发病。加强锻炼可使颈椎周围软组织有力，坚韧，可以增加脊柱的稳定性。有关文献研究对比，得出椎间盘退行性变是随年龄增长而增加；故预防颈椎病，应从儿童时期注重体育锻炼，预防脊柱的劳损及外伤。具体方法：①防止外伤；②纠正生活上的不良姿势；③预防工作造成的慢性积累性劳损；④注意保暖，减少缩颈耸肩，改善枕头；⑤适度锻炼保健。 王文 孙金子 北京市中关村医院 主编简介： 于生元，现任解放军总医院神经内科主任，主任医师、教授、博士生导师；清华大学及南开大学兼职教授、博士生导师。  购书方式 |
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