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中医妇科名家朱南孙 王采文胡国华整理 编者按朱南孙，江南通人氏，出身于沪上著名的中医妇科世家，现任上海中医药大学附属岳阳医院教授、主任医师，上海市中医妇科医疗协作中心主任。１９９１年被定为全国５００名老中医之一，１９９５年获上海市名中医称号，是一位享誉全国的中医妇科名家。 朱氏家学渊源，幼承庭训，得祖父南山、父亲小南之薪传，加之刻意求新，探微索隐，领悟殊深，行医５０余载，在中医妇科领域颇多建树。临床辨治倡“从、合、守、变”四法。对由输卵管阻塞所致的不孕症常用补气法以疏通络道。以通、涩、清、养四法治崩漏，宁神定志，顾护胎元；辨虚实以治子宫肌瘤，巧用药对。其所创制的“加味没竭汤”对原发性痛经疗效卓著，有关机理的研究被列为国家自然科学基金课题，并通过鉴定，曾获得１９９３年上海市科技进步二等奖。主要论著有《中医妇科临床手册》、《朱小南妇科经验选》、《朱南孙妇科临床秘验》等。 要以良心和尊严来从事医学实践。 要把患者的健康和生命，作为首要关心的事。 ———《世界医师会日内瓦宣言》 朱南孙，女，江苏南通人，上海中医药大学附属岳阳医院教授、主任医师。１９２１年１月出生于一个中医世家。其祖父朱南山、父亲朱小南均是江南名医。朱氏为朱小南的长女，自幼天资聪颖，性格刚毅，深得祖父钟爱，取其名“南孙”，意在期盼她日后不让须眉，继承家学，宏扬祖业。朱氏从上海务本女中毕业后，就读于上海新中国医学院，１９４２年毕业前就随父襄诊。初涉医林即置身于理论与实践相结合之中，渐渐成为朱小南先生的得力助手。１９５２年随父同入上海市卫生局主办的中医门诊所（上海市公费医疗第五门诊部及上海中医学院附属岳阳医院的前身）。历任上海中医学院妇科教研组副主任、岳阳医院妇科副主任、岳阳医院妇科研究室主任、中华全国中医学会理事、全国中医妇科委员会委员、上海市计划生育研究会理事、岳阳医院妇科顾问等职。现任上海中医药大学专家委员会委员、上海中医文献馆馆员、上海市中医妇科医疗协作中心主任。１９９１年被定为全国首批名老中医，１９９５年底又获上海市名中医称号。 曾经荣获１９８３年全国“三八”红旗手及全国卫生先进工作者光荣称号，是上海市第八届人大代第四卷４６７表。 朱氏临证５０余年，长期从事中医妇科临床、教学与科研。她秉承家学渊源，在继承祖、父辈医学成就基础上，亦上宗经旨，下采诸家。《内经》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母。”朱氏领悟经旨，辨证从八纲，以阴阳为冠，归纳诊治妇人疾之要领为“审阴阳、看动静”。并将临床施治概括为“从、合、守、变”四法。治病的原则是遵《内经》“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，“所胜平之，虚者补之，实者泻之，不虚不实以经取之。”历代医家对女科论述中，朱氏服膺于张景岳、朱丹溪、傅青主等对妇科较有影响的诸家，比较赞赏《脾胃论》、《妇人规》、《医宗金鉴》、《血证论》、《傅青主女科》、《医林改错》等学术观点，临证多取其精义，善融会贯通，用其所长、择善而从。临证自有其独特风格，审证精细入微，重视审因论治，强调以辨证为本，衷中参西以提高妇科临床诊治水平，遣方用药则以平淡取胜，临床效验颇佳。她反对“熟读王叔和，不如临证多”之废理论、重临床的偏见，重视理论探讨，带领研究生及门生开展了“加味没竭汤（化膜汤）的临床和实验研究”、“加味没竭汤治疗膜样痛经的机理研究”、“加味没竭汤对原发痛经中前列腺素及其相关因素的影响”三个课题的研究，其中“加味没竭汤对原发痛经中前列腺素及其相关因素的影响”被列为国家自然科学会基金奖课题，并通过鉴定，获１９９３年上海市科学进步二等奖。朱氏诊务之余潜心于历代经典，并结合自己的临床经验，总结、发表了不少具有真知灼识的见解。如“妇科临证诊治心得”、“痛经笔谈”、“溢乳闭经诊治心得”、“闭经证治”、“不孕症辨证论治”、“中医中药治疗２５例青春期功血症”、“痛经的疗效总结”等论文，还担任《妇科手册》（国家星火计划丛书）和《中医妇科临床手册》的主编和副主编。尤其是经她珍藏而幸免于“文革”之难的朱氏妇科集精萃《朱小南妇科经验选》得以付梓，使肇始于南山公、奠基于小南先生的朱氏妇科最终得以汇集发展，在医林中一帜独树，朱氏亦因此享有“三代一传人”之美称。 学术精华 朱氏独步杏林５０余载，虚心勤勉，博采众长，在前辈的学术中，又融入李东垣的脾胃学说、朱丹溪的滋阴降火学说、张景岳的温阳益肾论及唐容川、王清任的活血化瘀法，并揉合陈自明、傅青主等临床大师的精髓，融为一炉。她破除门户，扬长抑短，衷中参西，追求创新，大大丰富发展了朱氏妇科。兹择朱氏主要学术思想、学术特点简述如下。 一、乙癸同源肝肾为纲妇科之说，在宋以前较为简略，且“纲领散漫而无统”，及至宋·陈自明《妇人大全良方》始有系统而全面的总结，对后世妇产科学影响极大。清代叶天士提出“女子以肝为先天”之说，诸医尊之，如清·费伯雄曰：“男以肾为先天，女以肝为先天”。朱小南先生就有“肝气不舒则百病丛生，尤于妇女为甚”的见解。近代也有学者认为肾主先天，无男女之别。朱氏从肝肾同源及冲任隶于肝肾这一生理特征出发，认为肾为脏腑之本，十二经之根，藏精主胞胎；而肝藏血主疏泄，肝肾同居下焦，相火寄于肝肾。前人谓“肝肾乃冲任之本”。女子在解剖上有胞宫和****、第四卷４６８经孕产乳受肝肾所统，肝肾协调，则经候如期，胎孕乃成，泌乳正常，故提出：“治肝必及肾、益肾须疏肝”，肝肾为纲、肝肾同治的观点。综观朱氏辨证用药多体现这一特点，如在柴胡、淡芩、广郁金、青蒿、夏枯草等疏肝、清肝方中，常配以女贞子、桑椹子、枸杞子、川断、寄生等益肾之品；在滋补肝肾方中少佐青皮、川楝子等疏达肝气之药，并且强调肝肾在月经周期中的作用。经前肝气偏旺偏重于疏肝理气调经；经后肾气耗损着重补源以善其本。为此朱氏常嘱后学：“此类药物貌似平常，权衡却在因人因时之宜。”小南先生变通应用于妇科肝旺肾亏的“扁鹊三豆饮”，经朱氏补充地黄、钩藤等滋肾清肝之品，扩大施用于胎前产后诸症，以及妇人面部褐斑。此外，朱氏撷取了补益肝肾之菟丝子、金樱子、五味子、石龙芮等数味经验之品，创制了“健壮补力膏”，广泛应用于崩漏、闭经、月经失调、胎漏、不孕、带下等疑难杂症，收到良好的疗效。 二、注重冲任贵在通盛冲为血海，任主胞胎，冲任二脉皆起于胞中，隶属肝肾而司女性生殖生理。宋·陈自明谓：“妇人病三十六种，皆由冲任劳损所致。”调理冲任为历代医家所重视，但系统地论述冲任并提出理法方药的医家，始于小南先生。他不仅将冲任与脏腑、气血、其他经络的生理、病理关系结合起来，而且详细总结了冲任二脉的常用药物。朱氏深得其旨，在继承先父学术经验基础上对冲任虚损的病因病机、选方用药方面更趋全面。如久婚未孕，胞脉阻滞，勿忘气虚鼓动无力之因，治以补气通络；房事不慎，热瘀交阻，冲任阻塞，又宜清热化瘀，疏理冲任。审因论治，每每奏效。朱氏针对随着妇女月经周期变化，冲任气血盛衰也会出现生理性变化的特点，将补充冲任和疏理冲任药分类组合，分别施用于月经周期的各个阶段。如不孕症，期以巴戟、苁蓉、仙灵脾、枸杞子、菟丝子等以温养冲任；经前期以柴胡、香附、路路通、娑罗子等疏理冲任。朱氏谓冲任以通盛为贵，任通冲盛，毓麟有望。 三、衷中参西务求实效朱氏虽承家学，但从不囿于门户，曾先后求教于徐小圃、丁仲英、唐吉父等名家。５０年代倡言中西医结合时，朱氏就十分尊重向她学习中医的西医同道，在临诊中时时注意与他们切磋诊治疾病的心得。她认为，医学在发展，中医学应汲取现代科学技术和诊断手段，借以提高临床疗效，并由此探讨中医中药的奥秘。这一思想贯穿于朱氏整个医疗实践。朱氏运用现代科学方法系统地研究了验方“加味没竭汤”（即化膜汤）治疗痛经的机理，取得了可喜的成果。对输卵管阻塞性不孕，她主张整体调节（中医药调治）和局部治疗（输卵管通液）相结合，疗效明显提高。对已用西药调节月经周期、控制出血的子宫肌瘤、子宫内膜异位症的患者，中药则重在化瘀散结；若是功血病人，则以固本复旧为法。如此取中西药之长注重临床实效的精神值得后辈学习。她引用基础体温、Ｂ超的结果作为临床辨证施治的参考。如高温双相多为阴虚内热；低温双相多为肝肾不足、气血两虚。再如子宫肌腺瘤和外在性子宫内膜异位症都是内膜异位，前者活血化瘀、消症散结，后者则加疏肝理气药。参考现代医学的诊断结果调整中医辨证用药是朱氏临证的一个特点。 第四卷４６９四、处方精专善于通变朱氏临诊，胸有定见，素以师古而不泥古著称。其制方多在十味左右，不超过十二味，组方严谨、味味有据，尤善用药对、自成特色。女子以血为本，血证中尤以血崩最为凶险，医家每每感到棘手。南山公早年创制出著名的治严重血崩证验方———“将军斩关汤”，小南先生沿用并推广之，认为有“补气血而驱余邪，祛瘀而不伤正”之功。后经朱氏“治血证以通涩并用为宜”的学术经验加以演变，以“失笑散”为君，选择“将军斩关汤”中数味主药，更新为一首具有祛瘀生新止血之效，治疗重症崩漏的验方。同样以“失笑散”为君，配古方“通幽煎”、“血竭散”中诸药化裁成一首治血瘀型重症痛经的验方———加味没竭汤（即化膜汤），以其独特的疗效被纳入国家级科研项目，并顺利完成通过科研成果鉴定。朱氏处方讲究配伍，或相须相使，或相反相逆，药味不多，主次分明，取方或用原方，或用其意。药量适中，依病情而定。如病体极虚，过补壅中，药量宜轻，常用６～９克，缓缓进取，渐收功效。朱氏主张择药应注意不用或尽量少用气味难闻、难以入口之品，并告诫学生要全面掌握药性。如苎麻根有养阴清热止血安胎之效，又有润肠通便之力，尤宜于阴虚血热胎漏伴便结不畅之先兆流产者，脾虚胎漏用之无益。再如莪术，有开胃之效，症瘕痞结纳呆者多用。 五、从合守变燮理阴阳朱氏认为动静乃阴阳之兆，以平为期。她将诊治妇科疾患的要领归纳为“审阴阳、看动静”，作为临证之原则，将妇科治法的应用精炼为“从、合、守、变”四个方面，以四法为原则，燮理阴阳。 “从”者，反治也。如寒因寒用、热因热用、通因通用、塞因塞用。如经少、经愆、乳少、经闭，病似静闭，应以动药通之、导之，然证属精血不足、元气衰惫，宜以静待动，充养精血，调补元气。 再如崩漏、带下，状似动泄，当以静药止之、涩之，究其病因，属瘀阻、症积、湿蕴，须以动治动，用化瘀、消症、利湿法治之。 “合”兼治也。若见动静失匀、虚实并见、寒热错杂之证，制其动则静愈凝，补其虚则实更壅。两全之法，在于合治，药可兼用，朱氏常取七补三消，寒热并调、通涩并用。如治血瘀崩漏不止，以通涩并用法调治；体虚证实之症瘕之证，用攻补兼施，常以莪术合白术，消补相伍，寓攻于补等。 “守”，恒也。对病程较长，症情复杂的慢性疾患，辨证既确，坚守原则，“用药勿责近功”缓缓图治，以静守待其功。如治血枯闭经，以补充经源为先，待精血充盈，出现乳腹作胀等行经之兆时，因势利导，通利经隧。 “变”，变通也。治病贵在权变，法随证变，并要因人、因时、因地制宜，及时调整治法。如治实证痰湿阻络型闭经，先化痰疏络以动解凝（静），待湿化痰除，地道得通，邪去正虚，当及时转变治法，或调补气血，以静待动，济其源流，经水自调。 “从、合、守、变”四法分述有异，皆从紧扣病机出发。这是朱氏临证经验的高度概括，其内涵体现在妇科诊疗的各个环节。 第四卷４７０临证特色 朱氏治学严谨，是一位理论扎实，临床功底深厚，既有继承又有发扬的妇科名家。她在吸收前人经验的基础上，形成了自己独特的诊治风格。 一、诊法特点中医诊法，分望、闻、问、切四诊，历代相沿、莫之能改，至今仍不失其重要意义。前人有谓：非四诊无以知标本虚实表里寒热。四诊合参、阴阳表里，当有明辨，断病方毫厘无爽。朱氏行医半个世纪，深切体会到女子疾病多隐蔽深奥，变化难测，故强调必须四诊合参，于问诊则务求其详，切诊不惟求脉，亦重视****触诊。望诊察禀赋强弱，闻诊知性格急缓。 （一）首重问诊四诊以问诊为首重，知病必贵于问，问而莫贵于能详，病有显微，显证易知，而隐性之症难察，非细问何以能知？“妇人之疾本与男子同，妇人之性，则与男子异。”盖妇人多怕羞，所患之疾多隐蔽，有病亦不肯直言相告，非细究则不能悉其隐微，故问诊尤显重要。朱氏先祖父曾仿景岳十问之意手订妇科诊病要诀十问，朱氏的问诊在其基础上更为细致周到。问诊要注意方法及问法。对初诊者，必反复询诸起因，言语亲切，循循善诱，悄悄耳语，给患者以信任感，使其能尽吐病情。对不同年龄患者，问诊要有所侧重。室女经病，必须了解其禀赋体质，月经初潮的迟早，初潮前后其生长发育情况，自幼多病者肾虚，饮食营养、学习、生活、性格、嗜好等。已婚妇人除了解经、孕、产、乳情况之外，尤应注意房事情况，此为易被忽略或羞于出口而隐之不述的起病之由。俗言道，问得清，方能审得明，审证清晰明了，治亦多有效验。 （二）切脉论证以脉佐证《素问·脉要精微论》曰：“脉者，血之府也”。人之气血周流，莫不由此贯通。《女科经论》引陈良楚之言曰：“人身气血、各有虚实寒热之异，惟察脉可知。”女子之病气血变化最多，阴阳失和、寒热不调、虚实之变，则经水违期，诸疾纷起，当诊脉以辨别之。朱氏于问诊为首重，亦重视察脉，以脉佐证，辨脉明证。切脉时凝神于三指之间，候寸、关、尺三部，轻、中、重取之脉的大小、浮沉、迟数、长短、弦紧、濡缓。凭脉辨证，审察虚实之机、寒热之变、表里之别，阴阳动静变化，以脉证病。对患者主诉不多者，更是以察脉审其证之虚实寒热。脉象虽繁，然妇人之脉亦有一般规律可循，朱氏于此颇有心得。如病人情绪易紧张而胆小者，初切脉带数象，切脉时间宜长，此时脉象由数趋缓；阴血不足者，气火有余，常为左脉细小，右脉弦浮；阳热亢盛、两手脉均显弦浮带数；肝郁火旺者脉弦细带数。情怀抑郁，性格内向，沉默寡言者，脉见沉弦迟；求子之脉贵平和有力，尤是尺脉。若见脉沉细软，尺脉尤弱者，当审其有无房劳耗损，肝肾两亏，精血不足。察脉是为能深入了解疾病，区分阴阳，审明疾病进退深浅，指导用药。如治虚证闭经，欲以通之，莫如充之，调补冲任，以充经源。当见有带下增多、乳腹作胀之证，再审脉象由沉细第四卷４７１转为弦细或稍流利之时，此俱为临经之兆，治则可由静守转为通利。此是以脉佐证，作为转变治法的依据。 （三）触诊辨别虚实乳胀古人切诊，重在脉诊。《伤寒论》虽有切胸腹诊病之先例。然未及妇人病之切诊。张景岳曾感叹诊治妇人病难曰：“治之要极，无失色脉，此治之大则也。今富贵之家、居奥室之中，处帷幔之内，复有以锦帕蒙其手者，既不能行望色之神，又不能尽切脉之巧。”故古人多谓：“盖术之难，医妇人尤难。”是因不能四诊俱备，更谈不上妇科病中必要的切诊。而今病益多，医者欲求应变以活人济世，不可墨守古法，光满足于指下能明。尤是妇科疾病，隐蔽深奥，说不能全，凭切脉亦难以全面了解症情。朱氏诊病主张结合新知，博采众法，只要是于病有利，均应采纳。 因此她经常亲为患者作妇科检查。尤对****疾病的诊断，提倡必须结合触诊，以触诊辨别虚实更为确切。一般认为乳胀是以经前为实，经后属虚，然朱氏以为经前乳胀亦可有虚证，以触诊可辨别之。虽经前乳胀，扪之****松软平坦，不拒按者仍为虚证；实证则扪之硬实饱满，乳头硬且拒按，或有结块，经行则症减。虚实乳胀都可随月经周期循环而作，故诊断本证，必须行触诊。 （四）明辨虚实望闻辅之朱氏尝谓四诊缺一不可，故其详于问诊，精于切诊，但亦不废望闻。《内经》曰：“得神者昌，失神者亡。”是讲望诊之重要，可判生死。因此古人重视望诊，将其置于四诊之首，是不无道理的。朱氏对诊舌十分重视，对舌象在脉案中描写得颇为详细，对患者舌质变化亦观察得颇为仔细，诊病中亦常常把舌诊所得作为辨证的重要依据。妇人疾病时，气血、阴阳、寒热、虚实变化都可在舌象上反映出来。如血瘀者，舌质紫暗边有瘀斑瘀点；脾肾两虚、舌多胖而有齿印；气阴两虚，舌红边有齿印；舌红少津，阴血不足；舌质淡，边有齿印，气血两虚。望诊中望形体神态，可以审察人体禀赋强弱。朱氏认为身形瘦长者多为肾虚，易有腰酸，久立不支见证。身形瘦小者，禀赋较弱，应注意其发育情况，审其先天与后天。朱氏亦常以闻诊所得来佐证，主要闻病人之声音、气息变化，观察患者之性情，病之轻重缓急，作为辨证之参考依据。如性情急躁，言语较急者，肝气有余；肝气郁结，情怀不畅者善叹息；欲言又止者，必有隐情；病轻正气未虚者，声高气粗；病重语声低微，正气虚矣。明辨虚实之证，望闻可佐之。然要全面了解病情仍须凭藉四诊，必须四诊合参，方能于病情烛照而了然。 二、治法特点妇人以阴血为本，阴血常易亏欠，故妇人病以虚证为多。朱氏治病重视治本，注重扶正祛邪，善用补法，燮理阴阳，通调气血，拨偏颇返于平衡。重视养阴血，滋阴以抑阳，泻阳以保阴。 对脏腑则立足肝脾肾，重视调理先后天。 （一）擅长补法治病及善后《素问·通评虚实论》云：“邪之所凑，其气必虚。”若正气旺盛，自无留邪为患，诸恙可平。妇第四卷４７２人疾病亦多伤损，易反复感邪，致病则缠绵不易速愈。而久病必伤正，肝肾耗损。其次，经、孕、产、乳每伤阴血，房劳耗损肝肾精血，饮食劳倦累及脾肾，故妇人疾病“虚者极多，实者极少，故调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室”。朱氏根据《内经》理论，采纳先贤经验，治病侧重补益，擅用补法扶助正气。观其平时治法，有开手辄行补者，如治闭经，守调补气血、润养冲任、补充经源。有邪未尽而间用补者，如治慢性盆腔炎，先疏邪使之稍退，症状改善，每取清养肝肾以收功。有邪去而后峻补者，如治不孕强调先治病祛邪调经，病愈即予补益助孕。有病愈以补善后者，如治崩漏，血止后每取健脾补肾固根本。朱氏认为妇人之疾，以虚证居多，即使确系实证，亦应注意疾病消耗之人正气，攻病之药亦能损耗之人元气，久病必伤正。 故可选择时机，见缝插针施以调补。如治症瘕，除以活血化瘀、软坚散结攻邪之外，常在经后插入扶正补虚之品。遇虚实夹杂，攻邪致正气更虚，扶正恐闭门留寇，辄以攻补兼施，于补中寓攻，扶正达邪。补虚主张补而勿滞，以脾胃能容纳为度，尤忌滋腻或重剂蛮补。重视以调补善后，朱氏常说“邪去则虚者亦生”，病去当及时予以调补，以清养为先，不宜骤然滋补，必待邪尽方可滋养。常施的补法有滋养肝肾，用六味地黄丸、左归丸、二至丸等；补益气血多用圣愈汤、八珍汤、十全大补丸；温肾阳喜用温柔濡润，平补阴阳之品，如右归丸、巴戟、苁蓉、菟丝子、川断、狗脊、杜仲等，谓此等药补肾而性平和，补而不滞；温理脾肾则用四君、附子理中加补骨脂、怀山药等。 （二）重视阴血以养阴见长阴阳乃人身之根本，“阴平阳秘，精神乃治”，阴阳失衡，则动静失常，气血不和，经病遂起。 如“阴虚阳搏谓之崩”。“阳太过则先期而至，阴不及则后时而来。”“阴气乘阳，胞宫寒冷，血不运行；阳气乘阴，则血流散溢。”此为阴阳偏胜致崩漏、月经失调、闭经。然妇人以阴血为用，阴血常易亏耗，而导致阴阳失衡，临床以阴不足阳有余见症为多。故朱氏治病较为重视阴血的盈亏，善于养阴血，治法用补阴居多，补益肝肾是常用之法。因为肾主水，受五脏六腑之精以藏之，肾阴乃诸脏之元阴，补肾水即为润诸脏。而肝肾同司下焦，肝藏血，肾藏精，精血互生，肝肾同源，故肝肾常常同治。肝肾是为母子关系，虚者补其母，滋养肾阳是也；实者泻其子，滋肾水以平肝木是也。朱氏调阴阳，是以阴血为基础的，滋阴以抑阳，泻阳以保阴，使阴水足则热降，从而达到阴阳相济。阴阳互根，阴气根植于阳，补阴亦注意于阳中求阴，使阴得阳升，而泉源不竭。补阴方药多喜投沙参、麦冬、玄参、二至丸、桑椹、白芍、杞子、左归丸、六味地黄丸等；阳中求阴，喜佐入性温柔而不燥之巴戟、苁蓉、菟丝子，以柔阳济阴，或选用性平不刚、能平补阴阳的仙灵脾、石楠叶等。当然朱氏重养阴，却不偏执一概排斥温阳之品，但投阳药极其审慎，辨证确见阳虚，方投温养。她极不赞成不审阴阳，弃脉证于一旁而随意轻投温而刚燥之品，谓其能重伤阴血。善调阴血以平衡阴阳偏胜之疾，是朱氏治病的特点，临证脉案中随处可见。如滋肾平肝调冲任治月经先期、月经量多、崩漏及室女痛经、症瘕等；滋养肝肾治闭经、经少、经行后期；就是产后病亦不拘产后宜温，亦重视审其阴血调治之。可见朱氏治病是以阴血为重的。 （三）立足肝脾肾调理先后天妇人以血为用事，经血取资于水谷精气，“其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾”，脏腑安和，气血则能充实，苟或调摄不慎，七情伤肝，饮食劳倦损脾，房事不第四卷４７３慎耗肾气，致肝脾肾失调，经源匮乏，经水疏降失常，精血闭藏统摄失司，以致经事紊乱，诸疾纷起，是故朱氏治妇人疾较为重视协调脏腑之气，着重调理肝脾肾。 １调经须疏肝，肝疏经自调朱氏认为“妇人善怀而多郁”，况女子以肝为先天，肝气易于怫郁，郁则气滞血亦滞，肝经一病，则月事不调，难于产育。故临证特别注意审察妇人肝郁之情。如遇性格内向，沉默寡言女子，或大龄未婚女子，以及久婚无孕而思子心切欲速而不达之妇人，谓其隐情曲折较多，怀抱不畅、肝气易郁。调治其经病，应以疏肝解郁为先，令其肝气条达，气血宣流，经水可调。疏肝解郁习用柴胡、郁金、合欢皮。取柴胡轻清升散，善解肝郁；郁金解郁而能行气；合欢皮则入厥阴经宁神解郁。疏肝则又强调不宜过于香燥，以免耗劫肝阴；勿疏泄太过，导致经水失于藏统，使经水过多，先期而行。同时要注意，木病必妨土，致肝脾同病，应肝脾同治。 ２奠安中州，化源不绝脾胃为后天之本，气血生化之源。妇人以冲脉为本，冲为血海，隶于阳明；任主胞胎，联系太阴。故妇人经血生于水谷之精气。薛立斋曰：“血者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑。……在妇人则上为乳汁，下为月水。故虽心主血，肝藏血，亦皆统摄于脾。补脾和胃，血自生矣”。故调理脾胃在治疗妇人疾病中占有重要的位置。朱氏治病重视脾胃，无论是调经还是善后处处顾及脾胃，奠定中州，不绝化源。尤其是先天禀赋不足引起的经病，在补肾同时，常常健脾以后天奉养先天。人以胃气为本，胃气强健，虽重病亦有恢复之望，胃气已败，即为轻证亦难以挽回。故朱氏常云：治病不可置脾胃之气不顾，攻补均不宜施尽剂，投药量之轻重须视脾胃之强弱。治病过程中见有脾虚之证，多先予健脾，然后再行图治。朱氏健脾习用茯苓、白术、陈皮、四君子。调治疾愈善后亦恒用补益脾气固本。 ３补肾固本，安血之室朱氏认为，妇女一生，从天癸至到癸水绝，无不与肾气攸关。肾为先天之本，肾中精气为元气之根。如《医贯》所言：“五脏之真，唯肾为根”。经水出诸于肾，肾司封藏之职，如崩中漏下，原因不一，可起源于五脏之伤，然穷必及肾。经血过多，日久不止，阴分日亏，则精日涸，而冲任肾气竭矣。故治妇人必究其根本，从肾论治，亦为治本之道。如用益气固肾法治经水先期、量多、崩漏、经期延长、胎漏等。朱氏认为肾气宜固，故常在补肾气同时用桑螵蛸、海螵蛸、芡莲须、金樱子、椿根皮、覆盆子等益肾而能固涩精气之品，取其能固涩冲任之气而止血。 朱木通经验 盲腸炎與當歸四逆加吳茱生姜 年齡性別 女，50歲，平素體弱，長年咳嗽 發病情形 二月前突發右臍旁疼痛，經診斷為慢性盲腸炎。經中醫師醫治，注射、針炙十餘日，症狀轉劇。因平素體弱，不敢冒然開刀。 全身消瘦而枯燥，貧血而呈瘀血色，所謂肌膚甲錯者。 脈象及症候 脈沉而細，博動緩慢。腹軟弱，腹皮菲薄，盲腸部雖隆腫但不太硬，按之略有鳴動之聲。 用藥 判定乃久寒所致，投以當歸四逆加吳茱生姜，又以瘀血為標加桃仁丹皮。 結果 服藥二日後疼痛盡除，大便快通，繼續服用一月，腫瘤盡消，痰咳亦癒。 備註 當歸四逆加吳茱生姜出自傷寒論厥陰病篇，為久寒之治劑 當歸四逆湯：當歸、桂枝、芍藥、細辛、炙甘草、通草、大棗 慢性盲腸炎 年齡性別 男，24-25歲，體質營養普通 發病情形 某日突然右腹部疼痛，經醫院診斷為盲腸炎，經多方醫治仍無少差。 脈象及症候 脈細而微，盲腸部疝痛，頭眩、體倦腰酸腹脹、四肢不溫、大便溏。 用藥 當歸四逆加吳茱生姜 結果 一帖見效，五劑全治 備註 盲腸炎併發腹膜炎 年齡性別 男，22歲，身材瘦長，皮膚乾燥瘀黑，看似癆病型。發病時正值盛夏， 患者雖日夜覆重衿，手足依然逆冷 發病情形 新婚未久即患盲腸炎，經二三西醫注射服藥冷罨三管齊下凡十餘日，不但無少差， 反而併發腹膜炎，其家人又畏忌開刀手術。腫瘤由右腹部漫延至全下腹。 脈象及症候 脈細而遲弱，不發熱但惡寒，舌赤滑，口內和，嗜熱飲，大便軟，尿多。 用藥 除去冷罨法，投以當歸四逆加吳茱生姜。 結果 一帖疼痛即止手足復溫，連續一星期，盲腸炎盡癒，身體亦較病前為強。 備註 急性盲腸炎 年齡性別 女，78歲，強健老農婦，年事雖高，體力尤強於子孫輩，平素無特病。 發病情形 某日突覺右腹部急痛，初尚隱忍冀差，翌日疼痛更烈，同時右足不可伸直，腰骨酸痛。 就近延醫注射，斷為急性盲腸炎，非開刀有生命之慮。 脈象及症候 體力相當康健，血色亦佳，盲腸部隆腫如覆杯而灼熱，似有併發腹膜炎之勢， 嘔氣頻催、腰背酸痛、微惡寒、自汗、小便淋瀝、尿意頻數，四五日來不大便， 口舌乾燥而嗜冷，雖組織結實腹皮厚，但手足不溫，脈微細。 用藥 當歸四逆加吳茱生姜 結果 一帖大便快通，諸症癒大半，續服五劑全治。 備註 亞急性盲腸炎 年齡性別 男，9歲，體質營養普通 發病情形 四日前突然右腹盲腸部疼痛，同時發熱惡寒。經西醫診為盲腸炎。 脈象及症候 體格瘦小，皮膚甲錯，瘀血著明、腹陷沒腹皮菲薄，唯盲腸部隆腫壓痛自發痛， 筋性防禦著明，痛點局限於拉布氏四角形。大便硬而少、口內冷淡、不嘔不渴、 舌赤肌而滑，手足逆冷，脈細欲絕。 用藥 當歸四逆加吳茱生姜 結果 六日份諸病皆除，後轉用當歸建中湯四日養之。 備註 盲腸炎反覆再發 年齡性別 女，60歲餘，糕餅店老主婦，少年時生育多，加以家務過勞，形瘦骨立，狀似勞瘵。 發病情形 二年前某夜，忽而發熱惡寒腹痛，沿下腹部蠕動雷鳴、口乾不渴、大小便正常、四肢厥冷、 脈細欲絕。二年半後，舊病復發。 脈象及症候 脈細欲絕 著名老中医朱仁康从事皮肤科临床50余载，现将朱老治疗风瘙痒经验总结如下，以飨同道。
1病因病机分析 引起瘙痒的因素很多，最常见的当属风、湿、热邪。而风又贯穿本病始终。朱老在临床中发现，风瘙痒总的原因不离乎风，风可分为外风、内风。外风可有风热、风湿。内风可有血热生风、血虚生风及血淤生风。外感风湿，湿蕴化热，风湿热邪久羁皮肤，内不能疏泄，外不得透达，佛郁于皮毛腠理而发为瘙痒。或动风之物，多能助长心火偏激，激惹血热扑肤而痒。或血虚风燥，肌肤失养，风盛则燥，风动则痒，最终导致本病的发生。 2辨证论治 2.1血热生风多见于青壮年，好发于夏季。证见皮肤瘙痒，触之灼热，搔破处呈条状血痕，遇热逢暖则剧，近寒得冷则轻，每随心绪烦躁或食人辛辣则瘙痒加剧。并伴有口干、口渴喜冷饮、心烦，大便干燥，小便黄，舌质红，苔薄黄，脉弦数。朱老认为，本型多见于青壮年人，血气方刚，心经有火，血热内蕴，血热生风，风动则痒。治宜清热凉血，消风止痒。方选止痒熄风汤加减。方中生地、牡丹皮、赤芍、玄参清热凉血，兼顾阴液；白鲜皮、白蒺藜消风止痒；缎龙骨、煅牡砺重镇安神；甘草调和诸药。 2.2血虚风燥。多见子老年或体虚之人，好发于秋冬季节。证见皮肤干燥起白屑，瘙痒，血痕遍布，夜间痒甚。或因过度劳累，痒感加重。伴见神情倦怠，面色□白，昼不精，夜不瞑，心悸失眠，食欲不振，舌质淡红，苔少或薄白，脉虚细且数。朱老认为，此型为年老体衰，气血两虚，血不养肤，肝风内生，风胜则痒。治疗须重用养血润肤药物，佐以消风止痒之品。以当归饮子或养血润肤饮加减。方中生熟地、何首乌、当归、白芍养血润肤，滋阴润燥；黄芪、茯苓健脾益气，培补气血；荆芥、白蒺藜消风止痒；麻仁、麦门冬养阴补虚。若失眠可加酸枣仁、合欢皮；血虚风盛者可加生龙骨、生牡蛎、珍珠母潜阳熄风。 2.3风盛作痒多见于春季。证见周身瘙痒，痒无定处，搔破出血，随破随收，很少毒染化脓，破损处干燥或结痴，很少渗液，经年累月，患处皮肤肥厚，状如席纹，舌质红，苔薄黄，脉弦数。朱老认为，此型为风邪郁久，化热化燥，未经发泄，皮肤剧痒，风盛则走窜无定，遍身作痒，成年累月，顽固不愈。治宜搜风清热，败毒止痒。方选乌蛇驱风汤加减。方中乌蛇、蝉蜕搜剔风邪；荆芥、防风、羌活、白芷祛风止痒；黄连、黄芩清热燥湿；金银花、连翘、甘草清热解毒。诸药合用，使风湿热邪复从表而出。若病程较长，皮肤肥厚者加羲术、丹参、姜黄。 2.4风湿客肤。多见于长夏之季，以青壮年居多。证见皮肤剧烈瘙痒，由于反复搔抓或热水烫洗，常导致继发湿疹样变，浸淫四窜，流津淋漓，靡烂结痴。并伴有四肢困倦，食欲不振，大便黏滞不爽，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。朱老认为，此型属湿热内蕴，外受于风。脾胃气滞则蕴湿，湿蕴日久则生热，顽湿聚客于皮肤则瘙痒无度。治宜健脾利湿，疏风止痒。方用祛风胜湿汤加减。方中荆芥、防风宣散肌表风邪；羌活祛风胜湿；蝉蜕散风热消瘾疹。合用之使湿随风去；陈皮、茯苓利水渗湿，健脾和中；金银花、甘草清热化毒。 2.5痕血阻滞。可发生于任何年龄，不分季节，瘙痒限于腰围、足背、手腕、腰骶等区域。证见抓痕累累，部分抓破则有淤血外溢或紫色条痕明显，伴面色晦黯，口唇青紫，舌质黯或有瘀点或瘀斑，苔少，脉细涩。朱老认为，此型为气血循行痞涩，经脉□滞，荣卫不得畅达，经气不通。治宜活血化瘀，消风止痒。方选活血祛风汤加减。方中当归、桃仁、益母草、红花、赤芍重在活血；防风、荆芥、白蒺藜、威灵仙意在祛风。全方配合，取其治风先治血，血行风自灭之旨。 3病案举例 案1王某，女，32岁，2002年9月12日初诊。周身皮肤瘙痒3个月。3个月来，患者全身皮肤瘙痒，受热加剧，皮肤见欣红，散在布满条状血痕，尤以后背、腰部、腹部为著。曾服抗过敏药物治疗，效果不著。平时工作紧张，性情急躁，口腔舌体经常起溃疡，心烦，大便干燥，小便黄赤，舌尖红，苔薄黄，脉弦数。诊断：风瘙痒（血热生风型），西医诊断：皮肤骚痒症。治以凉血清热，消风止痒。药用：生地15g，牡丹皮8g，赤芍10克，玄参12克，竹叶10克，大黄3克，桅子10克，白鲜皮20克，白蒺藜15g，生甘草6克。服14剂后患者瘙痒明显减轻，新抓痕见少，原抓痕消退只遗留轻度色素沉着，大便通畅日lo次，性情平和无烦躁。原方去大黄、桅子，又服14剂治愈。 案2冯某，男，72岁，2003年1月15日初诊。周身皮肤瘙痒已4年。患者于1999年冬季开始皮肤瘙痒，由两小腿渐至周身，初起口服抗过敏药物尚能控制，以后服药亦不起作用，冬季加重，夏季略轻，全身皮肤干燥松驰，可见细薄鳞屑，搔痕、血痴累累，面色无华，头晕心悸，失眠，舌淡苔净，脉弦细。诊断：风瘙痒（血虚生风型）治以养血润肤、消风止痒。药用：生地、熟地各12克，何首乌12克，当归、白芍、荆芥、白蒺藜各9克，黄芪15克，麻仁9克，酸枣仁15克，甘草6g。服14剂，痒已轻，夜间睡眠转好，抓痕渐减少。原方间断服用3个月，瘙痒全部消失。来年冬季追访，皮肤已无瘙痒，临床治愈。 我在20世纪40年代末至50年代初的临床初期阶段，曾经自觉不自觉地犯了一些错误，有些错误在短期内即获得了克服，而有些错误却屡屡违犯不得改正。为什么?经过反复的思考和很多前辈的指点，才明白了屡犯错误的根源在于没有及时地总结经验和教训，在于没有从思维方法上找出屡犯错误的所在，在于没有把错误的根源提高到理论的高度去认识。于是我从20世纪50年代开始了临床实践过程中的成功与失败经验的研究，并逐步撰写开了这部《中医临证经验与方法》。 在20世纪60年代初，与山西省中医研究所附属医院副院长，已故老中医刘崇德先生的一次交谈中，他谈到一个重要的观点，就是：“世界上没有治不好的病，只有我治不好的病；没有治不好的病，只有我现在治不好的病。”我听后很受教育。于是从60年代初，进一步地对很多临床实践中的成功经验和失败教训进行了一点一滴的总结，并从中找到了很多成功的诀窍和失败的经验教训。发现了一些原来认为根本不能治疗的疾病，仅仅经过简单的治疗即获得了痊愈；还发现了一些原来认为根本不可能办的事情，经过努力获得了解决。于是我产生了一种想法：为了造福于人类，启迪于后人，一定要将这些经验教训汇集成册，付梓于世。当然，书中的论点由于个人水平的限制，还不一定正确，但好歹它是一部踏踏实实的真经验、真教训的总结，所以还是很有裨益的。 为了说明我的观点，分别采用了：①理论问题的形式；②病证与理论相结合的形式；③疾病与理论相结合的形式，进行了书写。为的是使读者明确思维方法的正确与错误是第一位的，病、证与理论相结合是第二位的。 在写作过程中得到了朱彦欣、李庭凯、李建刚、王红梅的大力协助，特此致谢。 朱进忠于山西省中医药研究院 2002年4月第一章症 第一节内科 咳嗽遗尿 咳嗽遗尿在《素问》中早有记载。它说：“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。”沈金鳌、林佩琴等都主张用茯苓甘草汤，但余屡用未见其效。通过观察发现本病多见于年老体弱和产后之妇女，除咳嗽遗尿外，往往兼有头晕乏力，胸满心烦，心悸气短，脉弦滑无力等症，而无“咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”之肾咳证。偶读方隅所著《医林绳墨》小便不禁条，云：“妇人咳嗽而溺出者，宜生脉散加归、术、柴、黄芩。”才始有所悟。再细读《素问》：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏，三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也”句，才使我茅塞顿开。乃拟：柴胡9克，当归9克，白芍9克，麦冬9克，党参9克，五味子9克，半夏9克，陈皮9克，青皮9克，紫菀9克，黄芩9克，方一首，作为心肺不足，三焦气滞，郁而化火的方剂，试用于临床常效如桴鼓。例如：郑××，女，30岁。产后两个月来，咳嗽遗尿，久用中、西药物治疗无效。审其脉证，见其面色皓白，言语无力，心悸气短，胸满心烦，口干，脉虚而弦滑。综其脉证，诊为心肺不足，三焦气滞，郁而化火，予上方2剂症减，6剂愈。久而久之，虽见效者甚多，然无效者亦不少。例如：唐××，男，64岁。前医屡用上方无效，询治于余。审其脉证，除咳而遗尿外，肺与三焦之证不见，面色微黑，腰酸背痛，小腹憋胀，排尿不畅，时而尿热尿痛，舌苔薄白，脉弦涩不调，尺脉反较寸脉为大。反复思考，正如《素问》所述之肾咳，乃拟八味地黄丸加五味子、车前子、怀牛膝以培补肾气，果然2剂症减，1O剂愈。 矽肺 矽肺是现代医学的病名，中医古典著作中还未见到明确的记载，因其具有明显的气短，喘和胸满，所以近人有的认为相当于中医的肺胀，有的认为相当于中医的喘或短气。治疗上往往拘于景岳“气喘之病最为危候，****辨之者，亦为二证而已。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也。”“此其一为真喘，一为似喘；真喘者，其责在肺，似喘者，其责在肾，何也?盖肺为气之主，肾为气之根，肺主皮毛而主上焦，故邪气犯之则上焦气壅而喘，气之壅滞者宜清宜破也；肾主精髓而在下焦，若真阴亏损，精不化气则下不上交而为促，促者断之基也，气既短促而再加清散如压卵矣”之论，不审五脏的升降和生克制化之理，所以往往治肺不效而求肾，治肾无功而又求于肺，单治不可则同治肺肾，若再无效，即怨古人。不知《素问·天元纪大论》早就说过：“五运阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”短气或喘虽然重在肺肾，但五脏阴阳升降，生克制化，并不仅仅限在肺肾两脏，所以单单求肺求肾往往无功。例如：张××，男，成。二期矽肺4年，前以补肾纳气，宣肺定喘，化痰止咳等中药及西药治疗不但不见好转，反而胸满胸痛，气短咳喘更加严重，头晕头痛，心烦心悸，手足憋胀，诊其脉沉而涩，口唇及舌均稍紫暗。乃肝肺气郁，升降失常，痰滞血瘀，木火刑金之候也，拟疏肝理气，化痰降气，活血软坚之剂：柴胡、枳壳、赤芍、桔梗、杏仁、陈皮、青皮、苏叶、甘草、黄芩各9克，瓜蒌15克，苏木6克。服药3剂，诸证好转。连服三月诸证均平。 李东垣、黄元御等在说明脾胃作用的重要性时，又同时大力倡导了脏气升降之理。李东垣说：“脏气法时升降浮沉……肝肺之病，在水火之间，顺逆传变不同，温凉不定，当求责耳。”黄元御说：“厥阴能生，则阳气左升而木荣，其风盛者，生气之不遂；少阳能长，则君火显达而上清，其热盛者，长气之不旺也；阳明能收，则阴气右降而金肃，其燥盛者，收令之失政也；太阳能藏，则相火闭蛰而下暖，其寒盛者，脏气之不行也。”又说：“风木者，五脏之贼，百病之长，凡病之起，无不因于木气之郁，以肝木主升，而人之生气不足者，十当八九。木气抑郁而不升，是以病也。木为水火之中气，病则土木郁逆，水火不交，外燥而内湿，下寒而上热。”本病胸满胸痛，气短而喘，心烦心悸，食欲不振，正为肝肺气郁，中气盘塞，肺金不降，湿痰内盛，血络瘀结影响升降所致，故以升清阳，降浊阴，化痰热，通络脉而证解。 喘 临床过程中，经常遇见一些慢性支气管炎合并感染和支气管哮喘的咳喘，久治无效。综其大要大致有： 1．表邪为主不先解表，仅与宣肺定喘 例如：患者赵X×，女，成。咳喘三个多月持续不止。某院诊为喘息性支气管炎合并感染，子抗生素，氨茶碱等治疗一个多月无效，转请中医治疗两个多月仍无效。又邀余治，遍试定喘汤、小青龙汤等20余剂仍无功。余思良久，难于措手，求教于恩师李翰卿先生。云：患者阵阵恶寒，身痛鼻塞，乃表寒之证，表寒者应先解表，而诸医均以化痰定喘治之，致表邪不解，肺气闭郁，喘咳不减，又病已将三月余，表气已虚，非麻黄发散所能治，因麻黄汤发汗较剧，过汗必损表阳，卫阳虚则易受外邪之复客，而喘咳难愈，故治宜桂枝加厚朴杏子汤调和营卫，宣肺定喘。方用：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜4片，大枣5枚，厚朴10克，杏仁10克。服药2剂，喘咳果减，继服10剂诸证消失而安。 2．气逆作喘反用升浮之药 例如：患者耿××，男，成。喘咳不止两个多月，某院诊为慢性支气管炎合并感染，住院治疗一个多月无效，又转请中医，先用定喘汤加地龙，继用小青龙汤，射干麻黄汤等加减仍无功。细审其证，喘咳不能平卧，痰涎壅盛，咽喉不利，头汗较多，脉滑，寸盛尺弱。思之，正与苏子降气汤证合拍，但又考虑麻黄乃喘家圣药，恐仅用苏子降气汤无功，乃处苏子降气汤加麻黄治之。服药2剂未见寸效，求教于恩师李翰卿先生。云：“证属苏子降气汤证无疑，用之固然应该有效，但却用之无效，关键在于麻黄一味。麻黄虽为喘家圣药，但其性宣散升浮，本病痰浊壅盛，气逆作喘，非降气化痰纳气归肾不能解，若再加入麻黄之升散，必使病势上冲，而喘咳加剧，因此应去麻黄。”余宗其意，去麻黄，仅服2剂喘咳即减，继服10剂而暂时缓解。 3．脾胃虚寒，斡旋不能者，反治肺肾 例如：患者李××，女，30岁。支气管哮喘5年，遇夏必发，冬季反减，近两年来冬夏俱喘，走路气短。前医始予定喘汤、小青龙汤无效。转请余诊，余诊其脉弦大，治以黄芪鳖甲散去鳖甲、秦艽、天冬、桔梗、桑皮，加麦冬。7剂药后喘咳大减，但继服则无效，并见齿衄、鼻衄、泄泻。再审其证，亦认为上方正确，予上方20剂，药后气短咳喘加剧，衄血同前，按其手足均厥冷，舌质淡暗，脉弦紧。反复思考，衄虽火证为多，然虚寒者亦有之，且十几天来胃脘满痛，食欲不振。乃云：脾胃虚寒为本，痰饮蕴郁为标，因拟附桂理中合二陈汤方4剂，药后非但衄血全止，亦且喘咳渐平。 4.肾不纳气者，反用麻黄之升宣 例如：患者李××，女，成。喘咳短气10个多月，某院诊为慢性支气管炎合并感染、肺气肿。住院治疗8个多月无效，出院后求治于中医，1个多月仍无功。审视其证：喘而短气，面赤足冷，上半身烦热，时时汗出，脉寸大尺微。思之，证脉相参，乃肾气虚衰，虚阳上浮，纳气失职所致，欲以金匮肾气丸治之。又思之，麻黄乃定喘要药，地龙为解痉定喘之良药。乃在金匮肾气丸方中加入麻黄、地龙。服药2剂非但无功，反有加重之势。再思之，金匮肾气丸滋阴温阳，纳气归肾，实属合拍，而麻黄宣肺升浮，地龙通络脉疏内风，于病为逆，应去之。处方：熟地24克，山药12克，补骨脂10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，附子10克，肉桂10克，五味子10克，车前子10克(布包)，仅服1剂，喘咳、短气即减，继服10剂而大安。 5．心肾阳虚，水饮内停，上凌心肺者，反用宣肺化痰以伤正气 例如：患者李××，女，成。支气管哮喘反复发作数十年，一年前因感冒而咳喘加重，某院诊为支气管哮喘合并感染，前后住院治疗7个多月不见好转，后又配合中药射干麻黄汤、定喘汤、苏子降气汤、小青龙汤加减等治疗8个多月亦无功。审视其证。除喘咳短气不能平卧外，并见骨瘦如柴，饮食俱废，畏寒肢厥，足冷至膝，手冷至肘，口干不欲饮，舌淡而苔白，脉沉细促无力。反复思考，证脉合参，诊为心肾阳虚，邪水上泛，上凌心肺所致。而前医所用诸方均以实治，故难奏功。乃拟真武汤原方1剂。其后某医拿方视之，云：“病重药轻，又无麻黄之定喘，不可服。”即刻在该方中加入了麻黄1剂服，结果服药4剂，效果罔然，又邀余诊。余云：“正虚之躯，过用克伐之品，已成正虚邪实之重证，麻黄发散之力虽微，而伤正气却有力，应减去麻黄，加人参、杏仁，正气稍复，痰饮可减。”处方：人参6克，杏仁6克，附子6克，白芍6克，茯苓6克，白术6克，生姜1片。药进2剂，咳喘稍减，继服20剂喘咳停止而出院。 6．中焦气滞，应予调理脾胃，反用肺药 例如：患者李××，男，成。喘咳不止，食后加重三个多月，频用中、西药物治之不效。审视前医之方，大都为定喘汤、小青龙汤、射干麻黄汤、生脉散加减。再察其证，虽喘而不能乎卧，但喘声不剧，腹满腹胀，脉弦紧。思考良久，乃云：“痰湿中阻，轮轴失转。经云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也，此喘咳之机与此理相似耳。景岳虽有初喘治肺，久喘治肾之论，但不可一概而论。治宜平胃、二陈加减除痰湿，理脾胃，使轮轴恢复斡旋之机，肺气自降，肾气自纳。”处方：半夏10克，陈皮10克，苏叶6克，杏仁10克，厚朴10克，茯苓10克，神曲10克。服药2剂，咳喘稍减，继进20剂喘咳渐平。 7．肝郁者，不去理肝，反予治肺 例如：患者张××，女，成。哮喘反复发作数十年，8个月前咳喘又作，在某院住院治疗半年无效，出院后，配合中药宣肺定喘，降气化痰，纳气归肾等方百剂仍无效。细审其证，喘而短气，频频咳嗽，头晕目眩，心烦心悸，胸胁窜痛，经期尤甚，夜间口干，或口苦，纳呆，再询其病之始，月经期间生气后加重，舌苔白，边有瘀斑，脉虚弦滑。余思良久，诊为心肺俱虚，痰饮内聚，肝木失达，木火凌金之候。为拟益气养阴，疏肝化痰，咳嗽遗尿方加减：柴胡10克，当归10克，白芍10克，半夏10克，陈皮10克，青皮10克，紫菀10克，麦冬10克，党参10克，五味子10克，黄芩10克。药进3剂，喘咳果减，继进40剂而喘平。8．阴虚燥痰者，反用温燥去痰例如：患者苏××，女，成。夏季喘咳发作数十年，今年入夏以来咳喘尤剧，频频应用中、西药物三个多月无效。细审前医所用诸方不外定喘汤、麻杏石甘汤、小青龙汤、射干麻黄汤等加减而成，舌苔薄白，脉弦滑。沉思良久，云：“夏季阳气在外，肺主皮毛，主上焦，故里寒而肺热；冬季阳气人里，故肺寒而里热，阴虚燥痰，人夏必甚，故夏季喘而冬季瘥，此时若以温燥伤阴，燥火更甚，痰热尤增，故治宜养阴润燥化痰。处方：百合15克，麦冬15克，冬虫夏草15克，淡菜10克，药进2剂，咳喘即减，继进10剂喘咳停止。 9．气阴两虚，痰饮阻滞者，不去扶正，但予祛邪 例如：患者徐××，女，78岁。慢性支气管炎19年，气胸手术后一年来经常气短。近两个月来咳喘气短更加严重。某院诊为肺气肿，慢性支气管炎合并感染，住院两个多月，中、西药物频频用之，不但无效，反而日渐加重。纳呆神疲，时见神志朦胧，呼之迟迟始应，心悸怔忡，自汗盗汗，舌质紫暗，光剥无苔，脉虚大而数。审视再三，诊为气阴俱虚，痰郁气结，寒热相夹之重证。为拟益气养阴，化痰理气。黄芪鳖甲散加减：黄芪15克，人参10克，地骨皮10克，紫菀10克，茯苓10克，柴胡10克，半夏10克，知母10克，生地10克，白芍10克，麦冬10克，肉桂10克，甘草6克。服药1剂，喘咳即减，精神好转，继服10剂喘咳大减。 小腹冷 《灵枢。本输篇》说：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”心火居上，不断下交于肾水，使肾能得火之助而阳气旺；肾水居下，不断上升而滋肺心，使心火得肾水之滋养。若肝气不疏，三焦郁滞，心火不能下交肾水，肾水不能上滋心火，则下焦寒甚，而上焦火炎，所以但补其火，则冰炭难温；清其火则寒更甚，因此必与疏肝气，理三焦，交心肾，才能使上焦之火下降而下焦之寒冷消失。例如：焦××，男，成。小腹冰冷7—8年，前医与大剂附、桂、硫黄、干姜、小茴、大茴、沉香、荜茇、良姜之剂数年不效。细视其证：头晕心烦，口苦咽干，脉见弦滑。与柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹，6剂后，腹冷顿消，20剂而愈。郝××，男，25岁。少腹、****冰冷4年多，阳痿2年多，前医以温肾壮阳之剂200多剂，丸剂数百丸不效。细审其证，心烦心悸，便秘尿赤，面赤有神，口苦苔黄，脉见沉弦。为拟柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡、半夏、黄芩、党参、桂枝、茯苓各10克，干姜3克，川军4克，甘草6克，大枣5枚，龙骨15克，牡蛎15克。3剂诸证大减，少腹温和，20剂诸证消失而愈。郭××，男，40岁。五年来遗精，有时2—3天一次，有时连续4—5天中午、晚上均遗精，小腹****冰冷，头晕失眠，胸胁苦满，有时窜痛，四肢厥冷，疲乏无力，前医予温肾之剂遗精加重，固涩之剂烦躁顿加。邀余诊视。审其舌苔黄白，脉沉而弦，且服补益固涩无功，乃予苦辛通降、补泻同施、疏理三焦、交通心肾之柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹加甘草花粉方，10剂诸证减，80剂诸证除而愈。 二便不通 二便俱闭大多以通利为急务，惟正气不足者用之非但不解，反见正气更伤，而便溲更加不利。曾治患者赵××，女，成。骨盆骨折，膀胱破裂术后，30多天来，二便一直不通，非导尿、灌肠不得解。审其身热多汗，疲乏无力，咳嗽多痰，纳呆食减，口苦口干，舌质嫩红，舌苔白厚，脉虚大滑数，寸脉为盛。急予黄芪15克、升麻6克、柴胡6克以益气升阳，天门冬10克、麦门冬10克以滋阴润肺，桔梗12克、枳壳12克、紫菀10克、知母10克以开宣肺气，使清阳升，浊阴降，营卫行，三焦决渎之职得复。3剂后，大便通，并微有排尿之感；再审其舌苔水滑，故加肉桂4克、青皮9克以温阳化水，2剂溲通而愈。若瘀血阻滞，外伤较久，活血伤气，正气难支者．可用局部敷贴药物。 例如：患者张××，男，成。一年前摔伤，腰椎畸形，下肢瘫痪之后，二便一直不通，每曰全靠导尿、灌肠来通大小便，且近来日渐严重。患者为了减轻此项痛苦，不得已采用短期禁食来减轻腹胀。予血竭、儿茶、三七、自然铜、补骨脂、当归、木瓜、赤芍、乳香、栀子、桃仁、山甲珠、牛膝、牙皂各15克，金果榄18克。共研细末，热醋调合，装口袋内，放置腰部1小时。一日1次，1剂后，腹胀略减，2剂后二便正常而愈。 内服药、外用药均为治疗疾病的重要方法，若内科疾病之因局部病变为主者，外用药饵效果宏大而不伤正，此辨证论治过程中之不可不予注意也。 癃闭 《证治准绳》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣，故上中下三焦之气有一不化，则不得如决渎之水而出矣，岂独下焦膀胱气塞而已哉。上焦肺者，主行营卫，通调水道。下输膀胱，而肾之合足三焦下输又上连肺，此岂非小便从上焦之气化者乎?”又说：“脾胃气滞不能转输，加以痰饮食积阻碍清道，大小便秘涩不快，升麻二术二陈汤数服能令大便润小便长。”余宗上方之意治癃闭而愈者不少，然予肾气不足，湿热蕴结者，则无功。 曾治患者孙××，男，70岁。7天前突然尿闭不通，腹胀难忍，急至某院泌尿科诊治，云：“前列腺肥大，尿潴留。”予导尿及其他药物治疗腹胀稍减，然取掉导尿管后即腹胀难忍，尿闭不出。医欲手术治疗，因患者拒绝而不得不请中医治疗。某医以利尿之剂治之不效，以补气养阴之剂无功，乃改求予进行治疗。审其脉弦而尺大，舌苔黄腻。云：“脉弦者，寒也，尺脉大者，肾之阳气不足也，肾阳不足化水不能，郁而生热，尿闭而痛，法宜八味地黄丸加肉苁蓉以补肾气，知母、黄柏以除湿热。药进3剂，排尿稍利。15剂，小便通畅而愈。至若肾阳不足，燥火独聚于上之癃闭，非温肾而润上不能解。 |
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