慢性病常伴发抑郁和焦虑障碍

目前，越来越多的人受到失眠头痛、兴趣减退、精力不足、情绪低落、易怒、着急等困扰，这些症状其实多为抑郁、焦虑的躯体表现。在不久前召开的中国中枢神经峰会上，来自国内外数百位中枢神经领域权威专家，共同针对抑郁症、焦虑障碍等疾病的最新诊疗观念、研究进展及临床管理等方面议题展开了深入研讨。

 

　　中南大学精神卫生研究所所长、精神卫生系主任赵靖平教授表示：“慢性疾病是人类健康的重大威胁。同时，临床中有许多常见慢性躯体疾病，尤其是心血管和神经系统疾病患者，均易与抑郁和焦虑障碍伴随或共病。由于躯体疾病与心理疾病共病具有互为因果、协作进展的特点，因此，对慢性躯体疾病患者的精神心理因素的干扰或表现进行必要、恰当的识别和治疗，通过建立躯体疾病与心理疾病的整体防治体系，重视和加强躯体疾病患者心理方面的临床管理，更有利于改善慢性病患者的生活质量、预后及康复。”

 

　　慢性躯体疾病警惕抑郁和焦虑伴发

　　心脑血管科就诊患者中常伴有精神症状。据北京回龙观医院院长杨甫德教授介绍，2005年北京10家二、三级医院的心血管内科门诊，对连续就诊的患者进行调查的结果显示，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%，其中冠心病人群抑郁和焦虑障碍的发生率分别为9.2%和45.8%，高血压患者分别为4.9%和47.2%。部分患者即使没有明显的躯体症状疾病，但抑郁症状患病率达7.9%，焦虑症状患病率达28.3%，抑郁/焦虑共病患病率达14.3%。

 

　　在神经内科就诊的患者中，伴发抑郁的比例也很高，尤其是卒中患者。一项针对全国30家综合医院神经内科卒中患者的调查显示，同时伴发抑郁的患者人数高达50%，并且抑郁症在卒中后各个阶段都会高发。有研究显示，卒中入院后1周~2周伴发抑郁的患者比例可高达41%，卒中后1个月内的急性期、1个月~6个月的恢复期以及6个月以上的慢性期，抑郁的发生风险分别为32%、34%和34%。

 

　　对此，武汉大学人民医院神经精神病研究所所长王高华教授指出：“这说明慢性躯体症状疾病与抑郁症共病率很高，并且两者互为因果。精神应激可引起或加重冠心病患者的心肌缺血、心律失常，促进高血压、糖尿病等的发生及恶化，增加心血管事件的复发。同时，心血管疾病越严重，患抑郁症的可能性越大，从而形成恶性循环。对于卒中患者而言，抑郁症则会造成患者认知功能的损害，降低日常活动能力和生活自理能力，增加死亡率和自杀风险。因此，不论是患者还是精神科外其他科室的医生，都应该对此给予足够的认识和重视。”

 

　　诊断、治疗和管理可借助评估工具

　　一项涉及15个国家和地区的多中心调查显示，内科对心理障碍的平均识别率仅为15.9%，而中国的识别率在15个国家和地区中位列倒数。上海市精神卫生中心临床三科主任、复旦大学附属华山医院精神医学科主任施慎逊教授认为，由于受传统的单纯医学模式的限制，在综合医院中，精神心理因素常常被忽视，从而使慢性躯体疾病患者的治疗依从性、临床预后和生活质量明显降低。这也成为综合医院神经内科、心血管科医生在临床工作中必须面对又迫切需要解决的问题。

 

　　抑郁/焦虑在心脑血管疾病人群中具有较高的发病率，特别是卒中、心肌梗死及急性冠脉综合征合并抑郁/焦虑的患者具有较高的死亡率和较差的预后。因此，对共病抑郁/焦虑障碍的干预是十分必要的。近年来，随着“双心医学”的发展，由心内科和精神科专家共同诊治患者的“双心门诊”的开设，倡导所有非精神专科的临床医生都在医疗实践中关注患者的精神心理卫生，在解决患者可能存在的“双心疾病”问题方面的效益显著。

 

　　对此，中南大学精神卫生研究所李凌江教授表示，非精神专科医生也可以通过抑郁/焦虑的识别工具： PHQ-9（抑郁）、GAD-7（焦虑）、 PHQ-15（躯体症状）、《综合医院焦虑抑郁量表（HAD）》等对躯体疾病患者的心理问题进行初级识别和筛查，并对合并精神障碍的患者采用合理的心理治疗、药物治疗、生活方式指导、健康教育等，以改善患者的生命质量和康复水平。

 

　　“事实上，量化评估工具能使医生在诊断抑郁症时像测血压、量血脂一样方便，可以很好地帮助综合医院的非精神科医生准确、有效地识别抑郁、焦虑等精神障碍。这也是目前国外抑郁症临床管理的一种新趋势和新理念，即基于评估的治疗（MBC），对中国临床的抑郁症诊治也具有重要的指导意义。同时也为我国精神科和非精神科医生提供了有力的诊断、治疗和管理工具。因此，要提升抑郁症诊治水平。我国医务工作应该借鉴国际先进经验，将量化评估工具引入到抑郁/焦虑疾病临床诊断工作中来并加以创新，形成一种科学、高效、全新的抑郁症诊疗模式，规范抑郁/焦虑的诊断并为治疗提供科学指导，以提高治愈率。”首都医科大学附属北京安定医院副院长王刚教授说。

 

　　协同治疗抑郁症 药物选择重安全

　　针对慢性躯体疾病合并抑郁/焦虑的患者，专家建议应该尽早对抑郁/焦虑进行诊断和治疗。这将利于促进躯体疾病的恢复，预防非正常死亡，提高生活质量并减少医疗开支。

 

　　目前，抑郁/焦虑的治疗主要以药物为主，心理治疗为辅。国际权威APA《抑郁症治疗实践指南》基于大量证据指出，在选用抗抑郁药时，更大程度上是取决于预期的药物副反应、安全性及药物相互作用等。另外，患者是否合并躯体疾病，也是选择抗抑郁药物时的重要考虑。

 

　　“神经内科疾病患者由于多数为老年人，患高血压和心血管疾病风险相对较高，并且合并躯体疾病的种类较多，常常会同时服用其他多种药物。因此，对于抗抑郁药物的要求尤其高。”杨甫德教授说：“对于这类患者应选择广谱安全性高、药物相互作用小、不影响认知功能的药物，在获得满意疗效的同时，尽可能减少副作用。”此外，李凌江教授强调，临床医师对此类病人保持高度的警惕性，在药物治疗抑郁症的过程中，还要注意观察患者的躯体疾病的状况。同时，应叮嘱患者足疗程足量规范使用抗抑郁药物，即使治疗开始起效，也要继续服用，不能擅自停药或换药。因为抑郁症的治疗需要相当长时间的巩固期和维持期，才能使疗效持续，更有利于躯体疾病的治疗、预后及恢复。