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敬业谈疼痛：病例介绍(廿六) 编者按： 小编今天才知道，敬业老师不习惯用电脑，一直是在用手机编写文章，小编粗略统计一下，敬业老师在我们平台投稿25篇 字数超过10万字，都是敬业老师用手机一个字一个字打出来的，只为把他的经验分享给大家，所以今天小编一改往日风格，改用红色主题，代表我对敬业老师的敬佩之心。 郭守魁 13220801780 病例一：膝关节不能伸直  男，41岁，右侧膝关节不能伸直半年，昨天查髌下脂肪垫压疼明显，故采用髌下脂肪垫注射，今来复诊，疼痛减轻但膝关节仍不能伸直，查骶髂关节右侧高起，右侧臀大肌，臀中肌，小腿三头肌紧张痉挛，放松冶疗后，马上伸直。 体会，膝关节曲屈受限一般在股四头肌治疗。如因腘窝病变疼不敢曲屈则应治腘窝。 膝关节伸直受限如因疼引起则可治疼痛部位，如不疼因肌肉缩短不够长引起则应冶后方。 因为膝关节屈曲时前侧肌肉充分伸展而后方肌肉收缩变短 膝关节伸直时前侧肌肉收缩变短而后方肌肉充分伸展延长。 还有一种情况是由于膝关节内部半月板卡住影响伸屈，有时与腘肌损伤有关。 还有一种被动或在床上不负重状态下伸屈自如，但病人不能正常下蹲，一般不是膝关节自身病变，应与髋，骶髂和足踝关节有关。 病例二：腰椎间盘突出  张某，男，50岁，自述无明显诱因出现白天走路右下肢沉重月余，坐十分钟后腰酸坠胀伴右下肢不适，站起活动后好转，但活动久后右下肢沉重。无坐下站起时不敢直腰现像。晚上躺一会腰就沉重酸胀，需不断翻身，上半夜和下半夜感觉一样。早晨起床后腰酸腿沉重，右脚跟如跟骨刺样疼痛，活动一会后症状消失。发病初期右下肢前外侧麻木酸疼，平躺时没有腰下空虚垫东西才舒服的感觉。 体格检查 1腰4，5椎旁压痛无放射痛，但叩击此处可麻串到腘窝上方 2右侧髂嵴上缘，右肋弓下方压疼明显。 3笫三，四腰椎横突有压痛。 4腰4椎上下凹陷前突明显，曲度加深。 5叩击腰4旁可麻串到腘窝上方，早晨起床后足跟痛应是S1神经受到刺激 6直腿抬高试验，屈颈试验，仰卧挺腹试验皆为阴性。 7CT示腰4，5椎间盘突出，外观见腰曲增大，胸腰结合段后突，腰4，5椎旁压痛无放射痛。 病情分析 翻身疼不严重，腰方肌损伤不明显，坐久后站起不疼，腰大肌症状不明显，坐位疼，是后表线缩短引起，股二头肌在坐骨结节处与骶结节韧带相连结，如出现挛缩就会影响坐位，不能久坐与臀大肌也有关系。椎旁压痛无放射，直腿抬高试验，屈颈试验，仰卧挺腹试验阴性，晨起加重，说明可能不是椎管内病变，因为椎间盘突出压迫神经在床上休息一夜早晨起床后是一天中最轻松的时刻。 治疗 1右侧骶髂关节注射。 2腰1一5右侧夹脊穴针刺 3对臀大肌，股二头肌手法松解治疗。 疼痛诊疗感悟  1大部分错位症状都是表面现象，高手治疗起来简单的让人发狂。一个错位可以引发上下部位的许多错位，只要抓住主要矛盾解决好，其它错位应刃而解。并不是说所有错位都是有骨盆引起的，但有时纠正了骨盆错误，其它部位的错位有可能恢复。 足踝和颈枕关节是最两端的关节，骨盆是身体中间的平台，可能这三个部位在发病，诊断治疗上有重要的不同于其它部位的作用。 笫二级重要部位则在颈胸，胸腰，骶髂，髋关节，它们移位也可影响广泛。 膝关节，肩关节移位及其他小关节移位大多是继发性移位，出现症状也多在局部。 2诊疗中要找的准，扎的住。冶疗中要首先知道是哪里的问题，还要治疗到位，使问题解决。第一步是诊断清楚，第二步是操作技术得当，两者缺一不可。 3内收肌群为什么能治腰腿痛，因为它的筋膜与腰大肌相连，治内收肌群可使腰大肌小转孑的附着点松弛，内收肌群和腰大肌相连结是一伙的，腰大肌经过腹腔后方可产生腹部症状，经过腰丛可刺激神经产生下肢症状，腰大肌上端附着于椎体，可使椎体错位造成腰椎病。 股内收肌群连结骨盆，还可使骨盆位移刺激神经产生症状。 股内收肌群还可影响膝关节病。 腰大肌，骨盆病变和膝关节病都与股内收肌群有关，所以股内收肌群很重要 4针刺的持续效应。有许多病人经过针刺一段时间后，症状没有完全消除，但停针一段时间后则痊愈，说明针刺对局部治疗后，肌肉力学发生了改变，机体会对这种改变重新调节代偿，所以任何治疗都不能直接产生效果，都是机体反应的结果。 5有些病人针刺前服药和贴膏药无效，针刺后则有效，因为针刺活血使药到病位 6永远不要怱视症状局部的治疗，局部血运障碍是肯定的，局部针刺活血的作用是肯定的，局部可看到皮肤颜色的改变，可测局部温度的改变，两者都是证明局部血液循环情况的有力证据。触摸可检查肌力和肌张力大小，有异常时都可对局部治疗，即使不是原发病位，也可缓解症状。 7针刺副作用小，如诊断明确可一步到位，如不明确时，即可试行针刺观察疗效来诊断，也可采用多针疗法治疗。 8有一种治椎间盘突出症在腰4椎旁开3寸深刺，其实相当于针腰大肌，针秩边，环跳也会刺到臀大肌，传统针法以穴位命名，结构针灸以解剖标志明名，实质是相同的，可以使我们取穴更精确，更容易理解和选穴，效果更好。 9腘绳肌帮助臀大肌下拉骨盆后下方，腹直肌向上拉骨盆前上方，共同用力，骨盆会产生后倾动作，带动腰椎椎体向后走。会出现腰椎生理曲度变直。 髂腰肌拉骨盆前下方向下走，竖脊肌拉骨盆后上方上提，共同用力，骨盆会产生前倾动作。腰椎椎体向前走，会出现生理曲度加深。 正常情况下，上方两组肌肉拉力是相等的，维持脊柱平衡，当髂腰肌和竖脊肌紧张，臀大肌和腹直肌松弛无力，则会出现腰椎前凸，臀部后翘的状态，称下交叉综合征。 治疗腰椎后突的要以治臀大肌为主，治疗腰椎前突的以冶腰大肌为主。 腰椎生理曲度加深的胸腰段必后突，腰椎生理曲度变直的胸腰段必后突减小变为平直。 人体脊柱是一个弯曲可活动的整体，长度固定，又要保持直立，有多少前凸必有多少后凸代偿，必会同时两处改变，不可能都向同一个方向移位，上下部位存在相反的位置关系。因为上下两端距离确定(肌肉长度有一定限度) 10疼痛治疗的整体观。以前的解剖理论说肌肉是一个单独的组织结构，现在的筋膜理论证实，全身肌肉是由筋膜联结成十二条经线，全身组织器官都被装在筋膜形成的套内，以前疼痛病诊断的某块肌肉损伤都是与其它相关联肌肉有紧密联系，一块肌肉损伤即可以影响到别的肌肉，也可以受别的肌肉影响，所以在临床诊断治疗时大多数情况下不是单独一块肌肉的病变，要有整体观念，治疗时也可根据情况选择症状局部或其它相关联部位治疗。以前中医有远端取穴方法，现在有了筋膜理论，使远端取穴有了新的理论支持，更方便应用了。 11长时间坐位工作如办公室人员，驾驶员会使髂腰肌松弛出现病变。 12孕妇怀孕期间腹直肌拉长，产生腹直肌松弛如不能恢复紧张度，则腹部会膨隆，不但体形改变，而且会引起臀大肌和腰大肌，竖脊肌之间的力量失衡，从而出现腰疼等一系列症状。 腰大肌与臀大肌的关系与操作技术 腰腿部有两块肌肉最重要，前方腰大肌，后方臀大肌，两者协同用力，维持脊柱中立位，当两块肌肉力量不平衡时，则会使脊柱偏歪，从而出现各种神经刺激症状。可使腰椎生理曲度变直，加深，侧弯，骨盆前倾，后仰等。 检查方法：病人俯卧于治疗床上，双侧髂前上棘紧贴床面，下肢伸直向上抬起，双侧分别抬起比较，如一侧抬起沉重，无力，酸胀，甚至无力抬起，则证明这侧臀大肌和腰大肌有问题。 分析：肌肉问题有粘连挛缩变短和无力松弛延长两种情况。人长时间坐位则腰大肌长期处于短缩状态，则会出现腰大肌缩短，腰大肌缩短则会使臀大肌长期处于伸展状态，长期伸展则易疲劳产生无力，无力时更不能对抗前方腰大肌短缩牵拉，导致腰大肌挛缩不放松变短，臀大松弛无力。 上述动作可使臀大肌收缩把下肢抬起，肌肉无力则会沉重，有无菌性炎症时还会引起酸痛，前方腰大肌正常放松无阻力，有挛缩变短后则限制下肢向后抬起，再加上臀大肌无力，使下肢向后上抬动作沉重。 治疗方法  治疗 拉伸延长腰大肌，强化锻炼臀大肌。 方法 1作上述动作。 2弓桥运动。 3倒走锻炼。 4腰大肌的针刺方法。病人侧卧位，使患肢在上方，股骨与躯干可舒适地处于一定的弯曲。做髂嵴连线，确认L3一4间隙，由此点向骶部画一正纵线，在此线3厘米处，再向外画一横线，与正纵线成直角，最后一线上5厘米处为穿刺点。用10厘米针 垂直进针，针尖方向稍向头端，使之达到横突间，一般自皮肤进入的深度是7厘米左右，可出现肌肉和筋膜的抵抗感，有发紧的感觉，再将针推进1厘米时抵抗消失，证明针尖已达腰大肌肌沟中，如刺到骨面，为腰椎横突，可改变针刺方向再进针1一2厘米即可，手下感觉同上。 5腰大肌手法治疗 ①病人仰卧位，患侧髋和膝屈曲大约45度。 ②将靠近病人的手指尖放在腹部近侧肚脐外下方2厘米左右处，腹部脂肪少者可于天枢穴处开始。 ③稳固按压，使手指尖慢慢按入腹部，以环形方式移动手指尖，将内脏推开。 ④当触到腰大肌时向肌肉按压，寻找敏感区域，按住使其放松。 ⑤慢慢移动手指，直至腹股沟韧带。 ⑥下方联结处按压，将拇指放于患者大腿前方，腹股沟下大约5厘米，股直肌中间，牢固按压组织，寻找敏感区域，按住使其放松。 6肌肉痉挛挛缩紧张不放松可通过针刺和手法治疗使其恢复正常，但肌肉无力则需要功能锻炼来解决。(未完待续) 文章为郭守魁老师原创 授权培恩e学整理发表 如有转载，请注明作者/出处 学如 逆水行舟  |
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