偶然检出肺结节如何管理：Fleischner 指南又有新说法

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随着 CT 扫描的广泛应用，CT 扫描偶然检出肺结节的管理已成为临床医生需经常面对的重要挑战。这是因为，大多数此类结节都是良性的（即使是在肺癌高危人群中也是如此）；而要从这些良性结节中，鉴别出那些处于早期或可治愈阶段的肺癌并非易事。

 时至今日，如何在避免肺癌漏诊和避免非癌性肺结节不必要的侵入性活检、手术或随访之间取得平衡，仍然是很多临床医生难以抉择的选项。

 基于可用的新数据和累积经验，结合包括胸部放射学家、胸科专家、胸外科专家、病理学家和其他专家在内的多学科国际专家组意见，美国 Fleischner 协会于 2017 年 2 月对其先前发布的实性和亚实性肺结节管理指南，进行了重大更新 [1]。

以下简要介绍该版指南的重要改变和主要建议，希望能对读者有所裨益。 

新版指南的主要特点：

①、提高了需要常规随访实性结节的最小阈值；建议减少对稳定结节的随访频率。

②、延长了亚实性结节的初次随访间期，并将其总随访时间延长至 5 年。

③、建议的随访间隔是一个时间范围，而不是先前的精确时间点，意在给患者、放射科和临床医生以更大的酌情权，从而适应不同个体的风险因素与偏好。这也反映了目前肺结节管理方面的最新观点。

④、其适用范围是：根据相关建议进行管理的偶然检出性肺结节。但不适用于年龄小于 35 岁、免疫功能低下或癌症患者。

⑤、将实性和亚实性结节的具体建议，整合在一张简表中，方便了读者学习和记忆（图 1）。

⑥、新版指南指出，对于肺癌筛查，应根据现行美国放射科学会 CT 筛查报告和数据系统（Lung-RADS）指南进行管理。

图 1 2017 版 Fleischner 指南针对成人偶然检出性肺结节的管理建议  

图注：上述建议不适合肺癌筛查、免疫抑制或已知的原发性肺癌患者。* 结节大小是指同一最大病变层面内长径和短径的平均值（精确到毫米）。?需考虑所有的相关危险因素（参见下文和 Fleischner 指南危险因素部分）。 

2、肺结节恶性程度评估 肺结节相关指南大多是根据估计的个体结节恶性风险来加以管理。

虽然结节大小和形态仍然是预测结节恶性程度的主要因素风险，但考虑其他的临床危险因素也很重要，其中包括吸烟、暴露于其他致癌物、存在肺气肿或纤维化、结节位于上叶、肺癌家族史，以及年龄与性别等。 

新版 Fleischner 指南建议依照美国胸科医师学会（ACCP）提出的分类方法，对肺结节风险进行评估。 

其中，低危结节是指估计癌症风险小于 5% 的结节。低危结节相关因素包括：年轻、吸烟少、结节较小、边缘规则、位于上叶以外区域等因素相关。 高危结节，对应于 ACCP 指南的中间风险（5% - 65% 风险）和高风险（65% 风险）类别。高危结节相关危险因素包括：患者年龄大、吸烟多、结节较大、边缘不规则或有毛刺、位于肺上叶等。中间风险个体则兼有高危和低危肺结节之患者特征。

 3、关于 CT 扫描技术方面的建议

 ①、建议所有的成人胸部 CT 检查，均应进行连续薄层扫描（层厚 ≤ 1.5 mm，通常为 1 mm）、重建分析和存档，以便对肺小结节进行准确评估与和测量；此外，应常规获取并保存其离轴（冠状面和矢状面）重建系列图像（1A 级建议，强推荐，高质量证据）。

 ②、建议采用低辐射技术进行肺结节 CT 随访（1A 级建议，强推荐，高质量证据），包括采用剂量调节和迭代重建技术。应根据患者身体状况调整曝光因素，使标准身材患者（身高：170 cm；体重：70 kg）的容积 CT 剂量指数（或 CTDIvol）不超过 3 mGy。

 ③、每次 CT 随访时，均应采用类似的检查技术。其中，相似的层厚和重建过滤参数尤为重要。 

参考文献： 1.MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, etal.Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017 Feb 23:161659.

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