本方治疗外感病,不论西医之诊断如何, 总以146条为归属,其辨证用方,尚属不难,故略之不论。
而外感内伤相兼,或纯为内伤杂病而用此方,其原理虽与146条相通,而其具体运用,则需医者能动思辨,依其规矩,自为方圆,兹引二例以剖析之。
如倪某,女,34岁,诉午后低热,周身疼痛两月,加重半月。
两月前开始低热而恶风,周身酸痛,自认为感冒,而服强力银翘片之类不效,故尔就医,中西药杂投,治疗未断,而病证依旧。近半月来,不惟低热(37.3~37.5℃)不退,仍恶风寒,且周身酸痛加重,以胸、左胁、头、项、背部为最。
伴胃脘隐痛,纳差,反胃,反酸,偶发心悸,小便有时涩痛,大便数日一行。月经愆期,经期腰腹痛。脉数,舌苔白薄。
有乙肝病史多年。血象:血红蛋白97g/L,红细胞3.01X1012/L,白细胞2.8X109/L。HbsAg(+),HbeAb(+),HbcAb(+),肝功能正常。西医诊断除乙肝外,其余诊断未明。
余沉思良久,先作外感内伤之辨。
因思二月来,低热恶风,周身酸痛,仍能坚持工作,则表证之象尚难冒然排除,而自服(或遵医嘱)表散之剂过多,似有解表不当、余邪未尽、或复感之嫌。
所伴症状,如纳差、反胃、反酸、心悸、小便涩痛、便秘等,显属内伤杂病范畴。
况且内伤之候,脏腑功能失调,岂非低热不退之因!
而低热恶风,外邪未尽,何尝不是脏腑功能失调之由!
故而外感内伤,相互影响,以致缠绵难解。
再辨病机之真谛,观低热恶风,发在午后,状若阴虚,而面不潮红,无咽干口燥,则知其非。
盖外邪未尽,历时二月,虽属表证,而非纯属为在表;
又无阳明里热征象,以理求之,当是其邪入于少阳,在半表半里之间。
枢机不利,更见脏腑功能失调,驱邪无力,而使热型发生变异――午后低热恶风。
观身痛之严重部位,俱系太、少二经循行之地,亦与上述分析相合。
至于胃脘隐痛、反胃、反酸诸症,与97条所言“……脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也”之胆木犯胃证,如出一辙。
《灵枢·经别》篇曰:“足太阳……别入于肛,属于膀胱,散之肾,循膂,当心入散”,又曰:“足少阳……别者入季胁之间,循胸里属胆,散之于肝,贯心,以上挟咽……”。
本例病兼太少二经,少阳郁热上逆犯心,下窜而碍水道;太阳经气不利,久久不解,则自然涉及其腑,故心悸、小便涩痛,乃情理中事也。
看似复杂之病,而循六经辨证,执简驭繁之法,则外感内伤,可寓于一方之中。
其方:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,
生晒参8g(另煎),桂枝10g,
白芍10g,生姜10g,青蒿15g,
葛根10g,当归10g,川芎10g,
黄芪30g,地骨皮15g。
服药5天,体温已退至正常,而自觉午后微潮热,余症依旧,因而据证而略事增减,再服16日而诸症消失。
继因秋收,于田间劳累太过,以致周身酸楚,恶寒发热,左侧头痛,胃脘不适,轻度压痛。显系劳复,而病机未变,
书方于下:柴胡15g,黄芩10g,法夏10g,
太子参10g,桂枝10g,白芍10g
灸甘草6g,大枣10g,当归10g
川芎10g,玄胡15g,半枝莲30g
服药1周,诸症豁然,继服2周,未曾复发。
有低热恶寒而纯属杂病者,如刘某,女,31岁,教师。腰背痛间断发作10余年。
患者禀赋不足,形体纤弱,自中学时代起,常觉腰背酸痛,继经拍片发现,颈、胸、腰椎骨质增生,血沉、抗“O”正常。
近半年来不惟疼痛拘强加重,坐不耐久,平卧则痛缓。且间断低热,近月来转持续低热(37.5℃左右),微恶风寒,微汗,饮食尚可,晨起恶心,头晕,口干,脉弦,舌苔薄白,质红。经中西医治疗罔效。
余视其腰背痛乃陈年痼疾,而低热半年,除微恶风、微汗之外,别无表证征象,当是气血虚弱,营卫失调,更兼肝肾不足、筋骨不健之象,而无关外邪。
或问:既无外邪,何以寒热自汗?
答曰:气血双虚,则营卫自难协调,必生寒热等症,此属内因所致之营卫失调。
仲景曰:“病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤”(54条),与此相符。又头晕恶心、口干脉弦,当是少阳见证,且前述疼痛部位,兼属太少二经,故以柴胡桂枝汤为法。
处方:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,
桂枝10g,白芍10g,苍术15g,
黄柏10g,莱菔子10g,忍冬藤30g,
稀莶草30g,老鹳草15g,
威灵仙15g,海桐皮15g。
服药1周,寒热已退,汗出正常,余症依旧。
其后之治疗,或以黄芪桂枝五物汤,或仿右归丸法,依证增损而投,历时半年余,疼痛甚微,能坚持工作,而寒热不再。
由是言之,病由外感而有太少证候者,本方主之;病因内伤而致太少证候者,本方亦佳。
因思仲景之言:《伤寒杂病论》“虽未能尽愈诸疾,庶可见病知源,若能寻余所集,思过半矣”,是教人挈其辨证原理,以驭繁杂。