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梅国强教授运用柴胡复方经验

 山东中医竹林 2017-05-26

梅国强教授运用柴胡复方经验

原创 2017-05-25 小师妹 华医世界

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柴胡复方



经方配伍,往往药味较少,故功效较为单纯,

若病情相宜,运用得当,自然收效良佳,因而有谓用经方需按经方之法,不得随意变更者。

然导师认为经方以至今日,时移世易,生态环境、气候条件、社会因素、物质生活、文化教育等无不有所变化。

故人群之疾病,古今亦难以完全相同,此所以用经方而需发展经方之来由。

导师酷爱经方,但不死守之,提出“复用经方,便是新法”,用于治疗复杂病证,以提高疗效。

其复用原则基本如下:上下病情歧异;脏腑病变不同;兼证明显;表里寒热不一,符合上述条件者,即选择相应的经方复用。举例如下:

1.小柴胡汤与经方合方

导师常用的柴胡复方甚多,其中柴胡桂枝汤即为小柴胡汤与桂枝汤各取其半而成,此乃仲景示范在先,后世名方尚有柴陷汤(小柴胡汤合小陷胸汤)、柴苓汤(小柴胡汤合五苓散)等,上述复方均属小柴胡汤与经方合方。

如《伤寒论》中已有小柴胡汤和小陷胸汤,后世医家(陶节庵、俞根初、徐荣斋)等历经推敲,将二方之合方定名为“柴陷汤”(药用柴胡、姜半夏、川连、桔梗、黄芩、栝蒌仁、枳实、生姜汁),多用治外感病证,

而导师运用本方常以小柴胡汤中去参、枣、草、姜;

小陷胸汤中除原方药物法夏、全栝楼、黄连外,喜加用枳实,组成柴胡陷胸汤,多用治杂病。

其临床使用标准如下:发热,或恶寒发热,或往来寒热,或寒热起伏不定,或午后热甚,以其病有兼夹,故寒热无定势。

咳嗽、胸闷、胸痛、胁痛。胃脘(或剑突偏右、偏左)痞结疼痛,或兼胸胁疼痛。

少阳或阳明经脉所过之处酸楚疼痛。脉弦、缓、数等。

舌红或绛,苔白薄或白厚、或黄薄、黄厚。


若属外感病,应具备第一条之某种热象,第六条之某种舌象,即可使用该方,若兼其他任何标准中的某一症状,则更为确切。


若属杂病,则应具备第二、三、四、五条所述标准之一,与第六条之舌象相合,亦可使用该方。临证多用于治疗发热性疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病及心血管系统疾病,如感冒发热、咳嗽、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、冠心病等,尤其对颈心综合征、心系疾病如冠心病合并胃肠道疾病或胆系疾病者,确能提高疗效。


除此之外,导师亦用到治疗湿热蕴结肝胆所致黄疸的柴胡茵陈蒿汤;治疗肝胆气郁兼阳明经热证(尚未见阳明腑证者)的柴胡白虎汤等等。


2.小柴胡汤与时方合方

导师于《伤寒论》研究方面,颇具功底。

早在上个世纪,曾撰写“拓展《伤寒论》方临床运用途径”一文,在业内反响极大,文中所言,无不久经临床验证。

导师重视经方,但也不轻视时方,将经方与后世疗效卓著的时方合用,也能发挥意想不到的疗效,

常用方如:小柴胡汤合温胆汤、小柴胡汤合平胃散、小柴胡汤合四物汤、小柴胡汤合二妙散等。


小柴胡汤合温胆汤现临床常用之温胆汤,多据宋代陈无择之《三因极一病证方论》,由半夏、竹茹、枳实、陈皮、炙甘草、茯苓组成。

本方清胆和胃,理气化痰,用治胆胃不和、痰热扰动之虚烦不寐、胸满、口苦、惊悸或呕吐呃逆及癫痫等病证。

导师将两方合用,组成基本方如下:柴胡、黄芩、法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实。

若呕恶者加生姜,因其少阳枢机不利,胆火内郁,更兼湿热阻滞,故去参、枣、草之甘壅。

本方既能疏解气郁,又能清热化痰,对于气郁痰火所致的目眩、耳鸣、忧郁、失眠、心悸、癫痫、妇科湿热带下等均有较好疗效。


值得一提的是,导师针对柴陷汤与柴胡温胆汤明确论及二方的异同:

二者虽涉及枢机不利,湿(痰)热阻滞胸膈,并有胸痛,但前者多无神志症状,而后者神志症状较为突出,

二者组成差别虽小,但适应证各有不同,可供同道参考。


3.小柴胡汤合蒿芩清胆汤

蒿芩清胆汤出自俞根初《通俗伤寒论》,药用青蒿脑、淡竹茹、仙半夏、赤茯苓、青子芩、生枳壳、陈广皮、碧玉散。

本方治疗少阳湿热痰浊之寒热如疟,口苦胸闷,吐酸苦水或呕吐黄涎而粘等。

导师指出,在温病范畴中,有湿热之邪留连三焦气分,其轻者可用温胆汤,而重者宜用蒿芩清胆汤,故但凡胆胃不和,痰热内扰之重证,往往将小柴胡汤与蒿芩清胆汤合用。

基本方如下:柴胡、青蒿、黄芩、法夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、碧玉散等。

临床对湿温发热性疾病效果奇佳,与西医之诊断对照,有病毒感染,全身多种细菌性炎症,胃肠功能紊乱等多种疾病以及不明原因的发热。

4.小柴胡汤合平胃散

平胃散出自《太平惠民和剂局方》方,药用苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣。

此方功能燥湿健脾,行气和胃,平胃中之积滞,消脘腹之胀满,对嗳气吞酸、恶心呕吐、脘腹胀满、不思饮食、口淡无味、舌苔白厚腻者,其疗效如神。

小柴胡汤与平胃散合方,古人亦有先例,名“柴平煎”。

小柴胡汤善治胆火内郁,平胃散以行气消满、苦温燥湿见长,两方联用,则疏肝和胃而使肝胃两顾,临床治疗慢性胃炎中医辨证属于肝胃不和型而兼痰热者效佳。


5.小柴胡汤合藿香正气散

藿香正气散出自《太平惠民和剂局方》方,药用藿香、大腹皮、白芷、茯苓、紫苏、陈皮、苍术、白术、厚朴、桔梗、半夏、生姜、大枣。

本方治疗风寒暑湿杂邪,山岚瘴疟,内伤饮食,憎寒壮热,头痛呕逆,胸满腹胀,痰嗽气喘,霍乱吐泻,不服水土等证。

两方合用,对于肝胆气郁而见舌苔异常厚腻,湿浊胶着者,有立竿见影之效。

临床治疗肝炎、胃炎符合上述病机者效果明显。


6.小柴胡汤合四物汤

四物汤出自《仙授理伤续断秘方》方,药用当归、川芎、白芍、熟地。

此方诸药皆入肝经,有补血养肝之功,治疗妇女血虚以致月经不调、头晕目眩、偏头作痛、脐腹疼痛、崩中漏下等。

肝藏血,主疏泄,以血为体,以气为用。


如果属于肝胆气郁,气郁生火的口苦胸满则用小柴胡汤,小柴胡汤治在气分而不涉及血分;


如果肝病由气及血,而出现阴血不足的手麻头晕,腰酸腿软,心烦少寐,下午低热,脉来弦细等证。

导师每用小柴胡汤与四物汤合方,疏肝解郁,以顺木气之条达,补血柔肝以滋其体,且养肝体有助其用,用本方每获良效。

临床用于治疗经期感冒、月经不调属于肝郁血虚者效佳。

另一方面,女子以血为用,而肝主藏血,肝郁血虚不能上荣易现皮肤肤质改变,导师常用本方治疗黄褐斑、妊娠斑、痤疮、皮肌炎等,颇受爱美女士好评。

 

另有小柴胡汤合二妙散(《丹溪心法》)、三妙丸(《医学正传》)、四妙丸(《成方便读》)治疗少阳兼湿热之妇人带下,肢体酸楚疼痛,小便淋漓等,多见于妇科炎症、风湿性关节炎、泌尿系统炎症等,暂不赘述。


梅国强教授论柴胡桂枝系列

之外感内伤,经脉不利,脏腑相关



柴胡桂枝汤出《伤寒论》146条,文曰:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”


按仲景原意,此方为少阳兼太阳表证之主方。其发热微恶寒、支节烦疼,是太阳证而轻;微呕、心下支结,是少阳柴胡证亦轻。

惟病关少阳,不宜峻汗,故欲解太阳之邪,必舍麻黄而取桂枝法。

惟二证皆轻,故以柴胡、桂枝二方原剂量减半相合,名曰柴胡桂枝汤。

反之,若二证皆重,似可依原量相合,其大法当无变异,乃视病情轻重,而为剂量之增减,亦仲景心法也。 

小柴胡汤寒温并用,攻补兼施,升降协调。外证得之,重在和解少阳,疏散邪热;内证得之,还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。

桂枝汤外证得之,重在调和营卫,解肌祛风;又因肺主气属卫,心主血属营,故内证得之,还有调和气血、燮理阴阳之功。

柴胡桂枝汤以二方相合,故其功效,当是二者之总括。至于临床运用,有因外感病而用者,自然不越146条之宗旨。

有因杂病而用者,包括内妇诸科,则必然会其意,引伸用之。如何引伸?笔者曾有《扩大<伤寒论>方临床运用途径初探》一文[1],提出“突出主证,参以病机”、“谨守病机,不拘证候”、“根据部位,参以病机”、“循其经脉,参以病机”、“斟今酌古,灵活变通”等方面。

引伸之途径如此,而观其旨趣,仍在146条之规矩中。

今就笔者之临床实际,于近3千份门诊病历中,发现本方所治病证,有头痛、心悸、胃脘痛、痹证、肢体疼痛、心下痞、低热、骨蒸、颈、项、肩(臂)痛、胸痹心涌、胁痛、月经不调等。

其西医病名近20种,如神经、血管性头痛,急、慢性胃炎、胃溃疡、颈椎、腰椎骨质增生、冠心病、急、慢性胆囊炎等。

兹以笔者所治病证,经过分析综合,依其机理间之内在联系,将临证思辨概况,分述于下。


外感内伤,经脉不利,脏腑相关



本方治疗外感病,不论西医之诊断如何, 总以146条为归属,其辨证用方,尚属不难,故略之不论。

而外感内伤相兼,或纯为内伤杂病而用此方,其原理虽与146条相通,而其具体运用,则需医者能动思辨,依其规矩,自为方圆,兹引二例以剖析之。 


如倪某,女,34岁,诉午后低热,周身疼痛两月,加重半月。

两月前开始低热而恶风,周身酸痛,自认为感冒,而服强力银翘片之类不效,故尔就医,中西药杂投,治疗未断,而病证依旧。近半月来,不惟低热(37.3~37.5℃)不退,仍恶风寒,且周身酸痛加重,以胸、左胁、头、项、背部为最。

伴胃脘隐痛,纳差,反胃,反酸,偶发心悸,小便有时涩痛,大便数日一行。月经愆期,经期腰腹痛。脉数,舌苔白薄。

有乙肝病史多年。血象:血红蛋白97g/L,红细胞3.01X1012/L,白细胞2.8X109/L。HbsAg(+),HbeAb(+),HbcAb(+),肝功能正常。西医诊断除乙肝外,其余诊断未明。

余沉思良久,先作外感内伤之辨。

因思二月来,低热恶风,周身酸痛,仍能坚持工作,则表证之象尚难冒然排除,而自服(或遵医嘱)表散之剂过多,似有解表不当、余邪未尽、或复感之嫌。

所伴症状,如纳差、反胃、反酸、心悸、小便涩痛、便秘等,显属内伤杂病范畴。

况且内伤之候,脏腑功能失调,岂非低热不退之因!

而低热恶风,外邪未尽,何尝不是脏腑功能失调之由!

故而外感内伤,相互影响,以致缠绵难解。

再辨病机之真谛,观低热恶风,发在午后,状若阴虚,而面不潮红,无咽干口燥,则知其非。

盖外邪未尽,历时二月,虽属表证,而非纯属为在表;

又无阳明里热征象,以理求之,当是其邪入于少阳,在半表半里之间。

枢机不利,更见脏腑功能失调,驱邪无力,而使热型发生变异――午后低热恶风。

观身痛之严重部位,俱系太、少二经循行之地,亦与上述分析相合。

至于胃脘隐痛、反胃、反酸诸症,与97条所言“……脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也”之胆木犯胃证,如出一辙。

《灵枢·经别》篇曰:“足太阳……别入于肛,属于膀胱,散之肾,循膂,当心入散”,又曰:“足少阳……别者入季胁之间,循胸里属胆,散之于肝,贯心,以上挟咽……”。

本例病兼太少二经,少阳郁热上逆犯心,下窜而碍水道;太阳经气不利,久久不解,则自然涉及其腑,故心悸、小便涩痛,乃情理中事也。

看似复杂之病,而循六经辨证,执简驭繁之法,则外感内伤,可寓于一方之中。


其方:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,

          生晒参8g(另煎),桂枝10g,

          白芍10g,生姜10g,青蒿15g,

          葛根10g,当归10g,川芎10g,

           黄芪30g,地骨皮15g。


服药5天,体温已退至正常,而自觉午后微潮热,余症依旧,因而据证而略事增减,再服16日而诸症消失。


继因秋收,于田间劳累太过,以致周身酸楚,恶寒发热,左侧头痛,胃脘不适,轻度压痛。显系劳复,而病机未变,


书方于下:柴胡15g,黄芩10g,法夏10g,

                太子参10g,桂枝10g,白芍10g

                灸甘草6g,大枣10g,当归10g

                川芎10g,玄胡15g,半枝莲30g

服药1周,诸症豁然,继服2周,未曾复发。 


有低热恶寒而纯属杂病者,如刘某,女,31岁,教师。腰背痛间断发作10余年。

患者禀赋不足,形体纤弱,自中学时代起,常觉腰背酸痛,继经拍片发现,颈、胸、腰椎骨质增生,血沉、抗“O”正常。

近半年来不惟疼痛拘强加重,坐不耐久,平卧则痛缓。且间断低热,近月来转持续低热(37.5℃左右),微恶风寒,微汗,饮食尚可,晨起恶心,头晕,口干,脉弦,舌苔薄白,质红。经中西医治疗罔效。

余视其腰背痛乃陈年痼疾,而低热半年,除微恶风、微汗之外,别无表证征象,当是气血虚弱,营卫失调,更兼肝肾不足、筋骨不健之象,而无关外邪。

或问:既无外邪,何以寒热自汗?

答曰:气血双虚,则营卫自难协调,必生寒热等症,此属内因所致之营卫失调。

仲景曰:“病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤”(54条),与此相符。又头晕恶心、口干脉弦,当是少阳见证,且前述疼痛部位,兼属太少二经,故以柴胡桂枝汤为法。


处方:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,

          桂枝10g,白芍10g,苍术15g,

         黄柏10g,莱菔子10g,忍冬藤30g,

         稀莶草30g,老鹳草15g,

         威灵仙15g,海桐皮15g。

服药1周,寒热已退,汗出正常,余症依旧。


其后之治疗,或以黄芪桂枝五物汤,或仿右归丸法,依证增损而投,历时半年余,疼痛甚微,能坚持工作,而寒热不再。

由是言之,病由外感而有太少证候者,本方主之;病因内伤而致太少证候者,本方亦佳。

因思仲景之言:《伤寒杂病论》“虽未能尽愈诸疾,庶可见病知源,若能寻余所集,思过半矣”,是教人挈其辨证原理,以驭繁杂。

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