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呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。VAP 在国内外报道的发生率和病死率均较高。 VAP的发生与否取决于气管与气管插管内管之间的相互作用，相关危险因素，入侵的细菌流行情况和宿主免疫能力。气管内导管的存在是VAP发生的中迄今为止最重要的危险因子，它可以导致正常的抗感染机制（声门和喉部的咳嗽反射）的缺失。 环境中的细菌到达下呼吸道的机制包括：（1）吸入；（2）生物膜的发展（通常是革兰氏阴性细菌和真菌）；（3）气管内分泌物的作用；（4）纤毛清除功能的障碍。病原微生物也可以来自呼吸周围的解剖结构，如胃，鼻窦，鼻咽和口咽等。细菌富集的过程也和呼吸机不断向下呼吸道所施加的正压力有关。宿主因素，如潜在的疾病，既往的手术和抗生素暴露的严重程度都被认为和VAP的发生发展有着密切的关系。近年来，有学者认为，重症患者免疫功能的抑制（表现为细胞吞噬功能的受损）也和VAP的发生息息相关。 如前所言，引起VAP的微生物类型通常取决于机械通气时间。一般来说，早期VAP是由抗生素敏感的病原体引起的，而晚发型VAP是多是耐药的细菌引起。需要指出的是，这不是绝对的，只是为经验性使用抗生素提供指导。 通常，早发性VAP的常见细菌包括肺炎链球菌（以及其他链球菌属），流感嗜血杆菌，甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA），抗生素敏感的革兰阴性杆菌，包括大肠杆菌，肺炎克雷伯菌，肠杆菌属，变形杆菌属和粘质沙雷氏菌。晚发型VAP的常见细菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），不动杆菌属，铜绿假单胞菌，和产超广谱β内酰胺酶细菌（ESBL）。 MDR的检出率在各个机构存在着一定的差异。一般而言，患者入院前90天内曾住院超过2天，过去的30天接收过化疗或抗生素治疗的，接受血透的患者更容易是MDR的感染。口咽部常见的细菌，包括草绿色链球菌，棒状杆菌属，凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）和奈瑟氏球菌属等，都有可能是VAP的病因。真菌和病毒引起的VAP发生率非常低的，特别是在免疫功能正常的患者中。 引起VAP的相关危险因素主要有①年龄大，自身状况差②有慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失③有痰不易咳出④机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调⑤消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。其中，机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素，连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高6~12倍。近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。 1、正确吸引分泌物 吸痰管的选择，其外径不超过气管导管内径的50%，吸痰管应比气管导管长4～5cm，保证能吸出气管，支气管中的分泌物。吸痰管硬度要适中；普通吸痰管一用一换；吸痰时要严格按照无菌操作来进行，动作要轻柔，吸痰管插入合适深度，如遇阻力向外退出1cm后再吸引，调节适当的吸痰压力，左右旋转，自深部向上提拉吸净痰液；时间不能过长，每次不能超过15s，以免发生缺氧。吸痰后再用纯氧吸入1～2min后再把吸氧浓度调到吸痰前水平；在吸痰时要先吸气管的，然后再吸口腔及鼻腔的分泌物。 2、气管导管的护理 气管插管或气管切开套管固定要牢固，避免导管上下滑动，损伤气管黏膜。导管气囊充气要适当，对于气囊充气与放气的操作要正确，在放气前应充分吸净气管内的分泌物，以避免咽喉部的分泌物在气囊放气后进入气道，造成感染加重。应调节好导管气囊的最小封闭容积，一般不需要反复充放气。气管切开口周围的敷料要保持清洁干燥，定期更换，防止污染。 3、气管的湿化、雾化、冲洗 在使用呼吸机时对气道进行有效的湿化，雾化，冲洗非常重要。气道干燥，痰液过稠不易吸出时，可先向气管内注入3～5ml生理盐水，停留5min后再行吸痰，可间断反复多次冲洗，但一次冲洗时间不能过长。雾化吸入药物，利于局部炎症的控制和有利于呼吸道分泌物的排出，可预防和减少呼吸道的继发感染。 1、加强口腔护理 经口插管患者每日两次口腔护理，防止口咽部细菌下行感染，同时注意观察有无口腔真菌菌感染、黏膜溃疡等。气管切开患者换药时要严格按照无菌操作进行，每2h翻身，拍背，叩击震荡气管内的分泌物，使附着于肺泡及支气管的痰液松动，并及时吸出。 2、选择适当的营养方式 加强营养，改善机体营养状况，增进和提高自身的抵抗力，可以减少肺部感染发生的几率。营养的补充，应采用消化道和静脉相结合的途径。对于留置围观的病人，每次喂食前均需检查鼻胃管的位置，通过回抽胃内容物来确定胃残余量，避免增加反流和误吸的危险。肠外营养时注意静脉输入氨基酸应与葡萄糖、脂肪乳同时输入，以足够的热量保证氨基酸充分发挥合成蛋白质的作用。 3、呼吸机相关装置的护理 凡是与患者接触的物品均应消毒，呼吸机也要定期进行消毒。呼吸机管道中的冷凝水对机械通气的患者来说也是污染物，使用中应将冷凝水及集液瓶置于管道的最低位置并及时倾倒冷凝水。湿化瓶、雾化器内的液体应每24h更换一次，终末应及时清洗，消毒，必要时高压灭菌。在分离管道，变换患者体位及处理冷凝水时注意勿使冷凝水倒流引起误吸。 目前，尚没有普遍接受的VAP诊断的金标准。结合胸部X光和患者临床表现只能是提示VAP的存在或不存在的，但不能诊断VAP。美国胸科协会（The American Thoracic Society ,ATS）和美国传染病协会（theInfectious Diseases Society of America ,IDSA）的指南推荐在获得下呼吸道标本进行微生物培养的基础上诊断VAP。其制定的VAP诊断标准包括：1、新的或渐进性的渗出；在此基础上至少满足下列两条：1.体温>38℃；2、白细胞增多（＞12000个/ mm3）或白细胞减少（＜4000个/ mm3）；3、脓性分泌物存在。临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）也被用来诊断VAP。CPIS得分在0和12之间，6分以上VAP可能性很大。 下呼吸道的标本的获得在VAP的诊断和治疗中具有重要的意义。标本可以采用气管内吸出、支气管肺泡灌洗、mini-支气管肺泡灌洗和气管刷等多种方式获得。标本取得后应立刻进行革兰染色和细菌培养。革兰氏染色可提供重要的初始线索，即细菌的类型，是否是化脓性的等。培养的结果可以为半定量和/或定量的报告。 ICU中机械通气患者常规接受胸部X光检查被认为是诊断VAP的标准的一部分，被广泛使用。但需要注意的是，多种疾病的影像学表现和VAP类似，包括化学性肺炎，肺不张，充血性心脏衰竭，急性呼吸窘迫综合征（ARDS），胸腔积液和肺泡内部出血等。 抗生素的取决于对于VAP的治疗至关重要。其选择应根据本地细菌流行病学情况来选择最佳的给药方案作为初始经验性治疗。对于任何经验性抗生素治疗方案，降阶梯治疗的关键在于减少耐药的出现。 文章来源：ICU护理之家 |
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