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急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）严重威胁人类健康，据统计中国每年约有350万人死于心血管疾病，约占全因死亡的41％，居各死亡原因首位。从全深圳市的统计数据来看，深圳市每年发生包括“AMI”在内的心血管急症患者共3万余人。但随着胸痛中心救治模式的建立与普及，随着循证药物时代的到来和冠心病介入治疗技术的发展，使冠心病的治疗手段得到了极大的进步，我国AMI患者的死亡率明显下降，带病生存人数显著增加。面对众多的心血管病急性发病患者和数十万经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后患者，目前我国对冠心病的管理主要集中在发病后的抢救、药物治疗和血运重建手术，而发病前的预防以及发病后的康复( 含二级预防) 很少关注和投入；于是大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，医疗开支不堪重负。结合我们医院国家胸痛中心救治与康复的特点，关注AMI患者的早期心脏运动康复治疗的开展有重大意义。AMI的救治与康复一体化的模式，将进一步改善心肌梗死后存活患者的预后。 一、心肌梗死后心脏运动康复的发展 心肌梗死的运动康复治疗经历了漫长而曲折的过程。20 世纪 Lown 等提出了 “坐椅子疗法”，观察了 72 例心肌梗死患者后发现无任何并发症，由此开创了 AMI 早期康复治疗的新纪元。1964 年 WHO 成立了心血管康复委员会，并提出心脏康复的定义。1973 年 Wenger 发表了以运动疗法为基础的 AMI 7 步程序，确立了现代心肌梗死的康复疗法。2007 年美国心肺康复协会 / 美国心脏协会将心脏康复定义为综合的长期计划。目前，心脏康复的对象已由无并发症患者发展至有并发症患者，并且提倡早期康复运动。 二、AMI后早期运动康复的现状 AMI后何时开始启动心脏的运动康复治疗仍无定论。AMI后的即刻，心脏就开始心室重构的进程。Giallauria等人对急性 ST 段抬高型心肌梗死患者在早期( 9 ±3 天) 开始进行有氧运动训练( 60％-70％ 最大心率) ，经 6 个月的随访发现，运动训练可以显著降低应激性心肌缺血，增加左室壁运动能力及心室厚度，明显减少病理性心室重塑。Haykowsky 等进行了一项包含 1029个患者的 meta 分析，纳入患者均在AMI 3个月以内进行 60％ ～80％ 最大氧耗速率运动训练，以射血分数或左室容积为主要指标。结果显示，心肌梗死后运动训练开始的时间越早( 心肌梗死后 1周) 、运动训练持续的时间越长( ＞12 周) ，左室射血分数降低幅度越小。运动训练的开始时间每延迟一周，需要增加一个月的运动量才能达到相应的射血分数水平。该研究表明，心肌梗死后早期和长期的运动训练对心肌梗死后心功能的恢复有重要的意义，同时运动康复启动时间越早，获益越大。运动强度大小对于心脏的改善效果不同，在一定范围内运动强度越大心血管获益越大，但同时伴随运动风险增加。因此，在保证患者安全的前提下，如何为患者提供科学、有效的运动处方尤为重要。至今，虽然针对各期冠心病患者的运动康复治疗专家共识在逐年更新，例如2013年的《冠心病康复与二级预防中国专家共识》，2014年的《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》，2015年的《冠心病患者运动治疗中国专家共识》，2016年的《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》，仍未给出明确的AMI后早期心脏运动康复的运动强度。 三、急性心肌梗死后早期运动康复在我们中心的开展情况 结合我们作为国家胸痛中心的综合性医院的特点，AMI患者在胸痛救治模式下治疗效果得到显著改善。一旦病情得到迅速稳定后，AMI患者就有早期心脏运动康复的需求。Tanaka等发现年龄每增加1岁，摄氧量下降0.1代谢当量，表明体能随着年龄增长而下降；更有研究表明，卧床1天摄氧量降低0.2代谢当量，即相当于每卧床1天，体能衰退2岁，提示卧床时间越长，对心肺功能越不利。因此，在CCU病房开展AMI后早期运动康复治疗是必需的。 在我们CCU，AMI患者启动运动康复前必需进行临床评估及心肺功能评估。基本条件是：过去8小时内没有新的或再发胸痛；肌钙蛋白无进一步升高；没有新的心力衰竭失代偿征兆；过去8小时内没有新的明显的心律失常或心电图动态改变；心率50-90次/分，血压 150/100-90/60mmHg，呼吸频率 16-24次/分，血氧饱和度>95％。对于CCU危急重症患者的心肺功能评估，目前的指南和专家共识都尚未有统一方法。我们中心结合自身特点，采取评估问卷法快速粗测患者的运动耐量，同时结合多个专家共识推荐的院内4步早期运动方案制作运动耐量评估表进一步精确评估运动耐量。要为患者提供科学、有效的运动处方，运动治疗前科学的运动评估必不可少，即“始于评定，终于评定”。通过运动评定结果，我们才能制定出安全有效的运动处方，尤其是对运动强度的确定。从我们CCU目前常规开展早期的运动康复治疗看来，此方法安全可行。 四、展望 虽然大量研究证实心脏康复运动能够减轻梗死后心室重构，有利于冠心病患者的早 / 晚期预后。然而关于心脏康复运动仍存在诸多问题，需要进一步探究。如对于不同AMI患者，如何制订最佳的预防心室重构的康复运动计划，需进一步探索不同的运动方式、频率、强度及持续时间对患者获益的比较。相信随着心脏康复运动的大力推广，会使更多的患者获益。对心脏康复的机制及效果会了解得更加透彻，操作亦会更加规范。 作者：廖碧红 董少红 程文飞 |
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