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目录 11.透析器破膜的应急预案 12.透析中发生休克的应急预案 13.透析相关性低氧血症的应急预案 14.血液透析中肌肉痉挛的应急预案 15.透析中低血糖的应急预案 16. 血液透析中癫痫的应急预案 17. 无肝素透析凝血的应急预案 18. 动静脉内瘘发生血栓的应急预案 19. 透析中如厕的应急预案 20. 血液透析中发热的应急预案
十一.透析器破膜的应急预案 （一）发生原因： 1. 透析器质量不合格，或运输、搬运过程中暴力摔打。 2. 预冲过程不规范，血路管扭曲、夹闭、粗暴敲打等。 3. 治疗过程中超滤速度过大，超过最大跨膜压承受范围。 4. 湿膜透析器运输、储存不当。 5. 复用时消毒液浓度过大，透析膜损伤。 6. 重复使用的透析器未经压力检测。 （二）破膜表现：透析机漏血报警（Blood Leak），透析器膜外可见血液，严重者透析液出口管道液体呈红色。 （三）防治措施： 1. 选择品质优良的透析器。 2. 规范预冲操作程序，单位时间内超滤量不可过大，不要超过TMP极限。 3. 湿膜透析器运输、储存的温度要适宜，防止冰冻。 4. 复用透析器应用卫生部规定的具有容量检测和压力检测功能的复用机及专用于透析器的消毒液。 （四）应急处理与流程示意图： 1. 机器发出Blood Leak，观察透析器外观，确认破膜，立即停泵、打开透析液旁路，保持超滤状态，查看跨膜压(TMP)的值。 2. 如果TMP在0以上说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液 3. 如果TMP在0或0以下说明破膜较大有反超的危险，宁可废弃透析器及静脉管路的血液而不应还输给患者。 4. 另外一人用生理盐水500ML重力预充一支新的透析器 5. 停泵状态，分别用血管钳夹住动静脉管路，分离破膜透析器，连接新透析器的动静脉接口以及透析液接口，松开动静脉管路上的血管钳。 6. 开启血泵，低流量观察，进一步排尽透析器小气泡，调高泵速到治疗血流量，继续透析治疗。 7. 做好记录，按抚患者，透析结束后透析机消毒，安全会议上讨论分析原因。 （五）透析器破膜的应急流程示意图：
十二.透析中发生休克的应急预案 （一）发生原因：严重低血压、贫血、心脏病、多脏器衰竭。 （二）临床表现：患者面色苍白或紫绀、出冷汗、呼吸困难、血压下降BP<80 0mmhg、心率增快hr="">120次/分、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。 复苏、开放静脉等。 （三）预防措施： 1.根据血容量的监测确定干体重，超滤总量<> 2.做好宣传工作,透析间体重增长<> 3.透析前根据个体服用或停用降压药物，透析后期限制进食量． 4.加强营养，改善贫血，必要时输血、白蛋白或血浆。 5.危重病人进行心电SaO2监测,备除颤嚣、抢救药等。 6.严格掌握透析适应症。 （四）应急处理与流程示意图： 1.低血压引起的休克可不必先测血压，立即回输生理盐水200~300ml，停止超滤，使患者头低臀高位，氧气吸入，必要时输入高渗液体，如1.5%~3.0%氯化钠、50%葡萄糖或5%碳酸氢钠溶液等。 2.危重病人当SaO2<> 3.血压无法纠正，立即回血结束透析，通知相关科室、做好准备，评估、安全转运进一步诊治。 （五）透析中发生休克的应急流程示意图：
十三.透析相关性低氧血症的应急预案
（一）病因 1、肺通气功能下降：①血中二氧化碳从透析液中丢失；②醋酸盐代谢的影响；③碱血症使肺通气量减少。 2、肺内弥散障碍：①肺内白细胞滞留；②肺内微小血栓。 3、醋酸盐对心肌和呼吸中枢有直接抑制作用，可导致低氧血症。 （二）临床表现 对原有心肺功能障碍的患者可引起临床症状，甚至发生危机生命的心肺功能不全；老年人因心肺储备功能不足，易在低氧血症时出现症状，常引起低血压、醋酸盐不耐受及心肺功能不全相关症状。 （三）防治措施 吸氧大多有效，对于CO2潴留的患者应予面罩吸氧。使用碳酸氢盐透析液，提高透析膜生物相容性是较好的预防措施。 （四）透析相关性低氧血症的应急流程示意图： 十四.血液透析中肌肉痉挛的应急预案 （一）病因 超滤过快、透析中低血压、低血容量、低钠透析液导致肌肉血流灌注降低；电解质紊乱和酸碱失衡如低钙、低钾、低镁血症等也可引起肌肉痉挛；还有交感神经系统兴奋性过高也可使肌肉痉挛发生率增加。 （二）临床表现 肢体肌肉痉挛，也有腹肌痉挛，患者诉肌肉抽搐、疼痛，重者表现为肌肉坚硬极度疼痛、患者大汗、低血压等。 （三）防治措施 1.防止透析低血压及透析间期体重增长过多，不超过干体重的5%，对透析间体重增长过多患者，尽量避免过度超滤， 2.透当提高透析液钠浓度或者序贯钠透析。 3.透析前服用苯二氮卓类如安定和硫酸奎宁，可有效预防肌肉痉挛的发生。 4.透析过程中适当活动肢体避免长时间制动。 （四）血液透析中肌肉痉挛的应急流程示意图： 十五.透析中低血糖的应急预案 （一）原因 葡萄糖的分子量为179Dal，为小分子物质，可通过透析膜，故血液透析中存在葡萄糖的丢失，可出现低血糖，严重者可出现一系列症状，甚至危及生命。原因有透析前空腹、糖尿病患者透析前降糖药应用未作相应调整；透析中未按时酌情补充饮食或糖份进行预防。 （二）临床表现 与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。但是老年患者发生低血糖时可表现为行为异常或其他非典型症状。有些病人屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。测血糖，对非糖尿病的患者低血糖的标准为小于2.8mmol/L。而糖尿病患者只要血糖值≤3.9mmol/L就属低血糖范畴。 （三）防治措施： 1、应定时定量进餐。 2、酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。 3、糖尿病透析患者需谨慎周密的调整降糖药剂量，透析当天通常需要减量或不用。 4、糖尿病透析患者常规备用碳水化合物类食品，在初始透析阶段透析中监测血糖，了解血糖波动情况，摸索出透析中补充食物的时机，做到提前预防。 5、糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dL），即需要补充葡萄糖。 （四）血液透析中低血糖的应急流程示意图：
十六.血液透析中癫痫的应急预案 癫痫发作在血液透析中较为少见。常见于进入透析时间较短患者。透析相关性癫痫发作的原因分为毒性代谢性脑病和器质性脑病。透析中低血压相关性缺血性脑损伤、透析失衡综合征、酗酒患者、高血压脑病、低血糖等均可引起毒性代谢性脑病。器质性脑病常导致局部癫痫发作，常见原因有脑血栓、脑梗塞、脑出血。 （一）：透析中癫痫发作的应急流程示意图
十七.无肝素透析凝血的应急预案 无肝素透析是有活动性出血.、出血危险性大或有肝素使用禁忌证患者的抗凝选择。使用无肝素透析时透析器及血管路的完全凝血风险高。 （一）发生凝血的原因： 未使用抗凝剂，诱发因素有血流速度减慢、通路流量差、回输生理盐水不及时、透析中输入血制品或脂肪制剂等。 （二）临床表现：凝血前静脉压升高，透析器颜色变深，静脉壶过滤网有凝块、外壳变硬、液面上有泡沫；完全凝血时则静脉压冲顶、血泵声音异常。 （三）预防措施：
（四） 应急预案：
（五）无肝素透析凝血的应急流程示意图：
十八. 动静脉内瘘发生血栓的应急预案 （一）好生原因：患者高凝状态、动静脉硬化、透析过程中反复发生低血压、内瘘侧肢体受压、着凉、内瘘血管狭窄、创伤、感染、拔针压迫不当等。 （二）血栓表现：内瘘部位疼痛、塌陷或硬包块，触摸无震颤、听诊无杂音。 （三）预防措施： 1、内瘘术后大于6周方可使用，不可过早穿刺。老年患者和糖尿病患者应延长初次使用内瘘的时间。 2、动静脉内瘘要采用绳梯式或扣眼穿刺法，避免在同一小范围内反复穿刺，造成血管壁明显损伤。并严格执行无菌操作，防止内瘘感染。 3、避免内瘘侧肢体着凉及受压、过紧包扎或测量血压，不能在内瘘侧肢体输液、采血。透析结束后压迫针孔15~20min，压力适中，压脉带应柔软，具有可塑性及伸缩性，防止内瘘堵塞或出血。 4、透析中、后期防止低血压。 5、根据患者凝血情况调整肝素量，必要时给予潘生丁、阿司匹林等药物。 6、经常听内瘘侧有无杂音、触摸有无震颤、观察有无疼痛、红肿、渗出等情况，发现异常立即就诊。 7、加强对患者的宣教工作，避免在内瘘侧肢体悬挂重物，内瘘侧肢体发痒时不能用手抓，保持局部清洁卫生，经常活动有瘘肢体，如握拳运动。 9、皮下有淤血、肿胀时擦喜疗妥乳霜2~3次/日。喜疗妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能，有加速血肿吸收、抑制疤痕形成或软化疤痕的作用，因此喜疗妥乳霜对血管修复起到良好的作用。 （四）动静脉内瘘发生血栓的应急流程示意图
十九.患者透析中如厕的应急预案 （一）目的：本预案是为患者透析中出现如厕需求时，能得到及时正确有效的处理，保障患者安全制订的应急处理方案。 （二）发生原因：确实有大便，需如厕解决；血压过低，导致肛门括约肌松弛有便意。 （三）临床表现：确有大便者，一般伴有腹痛，烦躁、着急；血压低者，有便意主诉往往伴有精神状态差、出虚汗、面色苍白、哈欠、流泪等低血压表现。 （四）预防措施 1.指导患者养成按时排便的习惯； 2.嘱注意饮食卫生、有节，透析当天避免进食生冷食物刺激肠胃； 3.准确评估干体重、合理控制透析间期体重增长，尽量避免透析中低血压发生； 4.年老体弱大便失控的患者嘱家属透析当天使用纸尿裤以备用。 （五）应急方案： 1．患者主诉如厕，测量生命体征，评估病情，汇报医生，判断是否为低血压反应，是按低血压处理流程； 2.若为正常解大便需求，以屏风遮挡，通知家属或护工予便盆床上处置； 3.不习惯或拒绝床上排便要求离机去卫生间如厕的患者，遵医嘱生理盐水回血，分离中心静脉留置导管或内瘘穿刺针与体外循环管路的连接，旋上无菌肝素帽并妥善固定；另一护士负责将透析机管路动静脉接口连接于无菌废液袋，并准备一支10ML生理盐水于20ML注射器中； 4.再次测量血压，评估病情，责任护士陪同测体重、如厕，防止内瘘针移位、滑脱确保安全，观察病情及大便有无异常； 5.如厕完毕，再次测量体重、生命体征，检查穿刺针或导管，用生理盐水注射器回抽确认畅通、无血栓； 6.按程序引血上机，遵医嘱重新计算设定脱水量。 7.继续透析，在透析单上做好记录。 （六）患者透析中如厕的应急流程示意图：
二十.透析中发热的应急预案 （一）发生原因：透析相关非感染性发热与透析用水微生物、内毒素超标热源反应，透析器复用、透析机消毒不规范消毒液残留溶血反应，抗凝剂等过敏反应，透析机温度控制失常等等有关。感染性发热的原因有非透析引起的如肺部感染、泌尿系感染、细菌性心内膜炎等，有透析引起的如血管通路、透析水污染等感染引起继发姓菌血症、败血症等等。 （二）临床表现：非感染性发热透析前无发热，透析1小时左右出现发热、畏寒等，体温多为38℃左右，可表现为多个患者同时出现。感染性发热一般在透析前即 有低热或身体不适，透析间期和透析后发热可持续存在，导管内细菌定植可仅表现为透析中发热。 （三）预防措施： 1.严格进行水处理、透析机的消毒维护，保证透析用水质量，并确保无消毒液残留。 2.接受高流量和高效透析患者，使用超纯水进行透析。 3.复用透析器进行严格消毒并测残留。 4.定期监测透析用水、透析液中内毒素、细菌含量。 5.详细询问药物过敏史。 6.做好导管与内瘘的护理，防止感染发生。 7.积极治疗原发疾病。 （四）血液透析中发热的应急处理示意图：
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