名案评析 二、症积（慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期）案

       主诉：乏力、腹胀伴衄血一年余。

       病史：１９８８年７月体检发现乙肝三阳，ＳＧＰＴ８８ｕ，自觉疲乏，即行休息治疗，服益肝宁、复肝宁、维生素Ｃ、Ｅ等药物治疗３个月，肝功能仍未正常，后改用中药及聚肌胞、联苯双酯等西药，治疗一月后，肝功能正常，恢复工作。１９８９年６月因公出差较劳累，返回后自觉疲乏，伴有轻度牙龈出血，复检ＳＧＰＴ８０ｕ，Ａ／Ｇ倒置，乃第二次休息治疗，用氨基酸类及护肝药物２个月后，Ａ／Ｇ倒置纠正，但ＳＧＰＴ仍为７８ｕ，继续中西药结合治疗，同年１０月自觉症状加重，恶心，腹胀，牙龈出血，纳减乏力，下肢浮肿，大便溏薄，小溲少而色深黄，肝肋下２ｃｍ，质中度，脾肋下４ｃｍ，肝功能复查：ＳＧＰＴ１２０ｕ，ＺｎＴＴ１４７ｕ，ＴＴＴ１２ｕ，Ａ／Ｇ４１／４１。诊为慢性活动性肝炎，肝硬化失代偿期，脾肿大。住南通市某医院治疗，肝功能反复不正常，全身症状未见明显好转，Ａ／Ｇ倒置，体重下降，鼻牙出血不止。至１９９０年３月下旬病势沉重，乃自动出院前来就诊。

       面色黧晦，形瘦神疲，纳呆便溏，鼻牙出血不止，曾用各种止血剂乏效；心悸腹胀，夜寐欠实，多梦纷纭，苔薄腻，舌红边有瘀斑，脉象细弦。ＳＧＰＴ１２０ｕ，Ａ／Ｇ倒置，肝肋下２ｃｍ，质中等，脾肋下４ｃｍ。

       病机：肝郁脾滞，瘀积已成，络伤动血。

       治疗：疏肝运脾，软坚化症，和络护营。

       处方：（１）炒白术２０克、广郁金２０克、甘杞子２０克、鸡内金１０克、田基黄２０克、丹参１５克、紫草１８克、水牛角２０克、炒枣仁１５克、甘草６克。７剂。

       （２）复肝丸（自订方，由红参须、紫河车、参三七、地鳖虫、鸡内金、广郁金、广姜黄、炮甲片等组成），每服３克，日二次。

       １９９０年３月２８日二诊：药后鼻出血渐止，精神较振，颇感爽适，纳增眠安，便溏转实，此佳象也；苔薄，脉细弦。上方去紫草、水牛角、枣仁，续服１４剂。

       １９９０年４月１１日三诊：复查肝功能：ＳＧＰＴ４０ｕ，Ａ／Ｇ正常，全身症状消失，体重增加，脾肋下１ｃｍ，肝肋下１５ｃｍ，续服复肝丸以巩固之。

       １９９０年８月１５日随防，一切均安，已恢复工作。

       ［评析］肝炎多为湿热之邪蕴结肝脾为患，但以邪为偏盛，因体有强弱，期有长短，故而症状表现各异，虚实、阴阳、寒热、气血之矛盾，错综复杂，变化多端，必须详辨细析，病机始能阐明，施治方可允当。

       “乙肝”病在肝经营络为多，是其特点，易于伤络动血，故而导致鼻牙出血之病例，屡屡见之；一般止血药不易见效，须用紫草、水牛角（剧者用广角粉）入络清营，始克有济。而甘杞子之滋肾补肝，益阴除热尤为不可缺之药，朱氏屡用得效。本品仅《本草述》用于“诸见血证”，他书均未提及。实则凡虚性血证，均宜用之。因为肝肾精血交损所致之失血，偏寒、偏热之品均非所宜，惟枸杞乃当选之佳品，举凡鼻衄、牙宣、咯血、崩漏等证见精血内夺，肝不藏血者，在辨治方中加用枸杞，均可提高疗效。

       本例因病程已长，湿热之邪戢而未靖，故以田基黄清泄之。白术、鸡内金健脾运中；丹参、郁金行气和血，善降转氨酶。枣仁安神。配合寓攻于补，消症软坚之复肝丸，既可使虚弱、胁痛、症瘕等症逐渐减轻，乃至消失，又有迅速纠正白、球蛋白倒置之功。汤丸并用，相得益彰，故收效较佳。二诊血止眠安，故用紫草、水牛角、枣仁继进，终以丸剂巩固之。